Обзор наркотических опиоидных анальгетиков: разновидности, действие, применение, цена, отзывы. Что такое опиоиды? Какие препараты к ним относятся? Опиаты и опиоиды

Учитывая многовековую историю применения опия и его алкалоидов лишь в 1973 г. экспериментально было доказано наличие в ЦНС мембранных рецепторов, названных «опиоидными». Немногим позже удалось обнаружить в организме и первое вещество, стимулирующее эндогенные опиоидные рецепторы, получившее название энкефалин (от слова «kephale » - голова). В настоящее время выделяют 3 семейства эндогенных опиоидов:

• эндорфины
• энкефалины
• динорфины.

Все эндогенные опиоидные пептиды образуются из белковых предшественников, продуцируемых в различных соотношениях в отделах нервной системы и периферических органах. При этом, наравне с подавлением боли, эндогенные опиоиды учавствуют в регуляции функций ЖКТ, желез внутренней секреции, сердца, высшей нервной деятельности и т.д. Биологические эффекты эндогенных опиоидов реализуются посредством стимуляции опиоидных рецепторов, локализованных, как в ЦНС, так и в периферических тканях. В настоящее время известно, по крайней мере, пять типов рецепторов:

• μ (мю) - рецепторы
• κ (каппа) - рецепторы
• δ (дельта) - рецепторы
• σ (сигма) - рецепторы
• ε (эпсилон) - рецепторы.

Каждый из этих типов имеет определенное местоположение и физиологическое значение (Таблица 16). Между тем, главная физиологическая задача опиоидных рецепторов заключается в поддержании адекватной антиноцицепции посредством подавления функций ноцицептивной системы.

Опиаты - вещества (натуральные), извлекаемые из мака: морфин, кодеин, тебаин, орипавин и др. (опиум, опий - от лат. opium - сильнодействующий наркотик, получаемый из высушенного на солнце млечного сока, добываемого из недозрелых коробочек опийного мака - лат. Papaver somniferum). Два важных эффекта, производимых опиатами (через специфические опиоидные рецепторы) - это удовольствие (вознаграждение) и облегчение боли.

Опиоиды - группа веществ (препаратов), оказывающих на организм человека эффект, похожий на действие опиатов, т.е. опиоиды - это все синтетические и все натуральные вещества, которые напрямую воздействуют на опиоидные рецепторы, независимо от типа или происхождения такого воздействия (таким образом, все опиаты - опиоиды, но не все опиоиды - опиаты). Опиоиды могут полностью (морфин, фентанил) или частично (бупренорфин) стимулировать опиоидные рецепторы, могут одновременно стимулировать и блокировать опиоидные рецепторы (например, пентазоцин), а также только блокировать эти рецепторы (налтрексон).

Почему опиоиды являются «анальгетикиами»? Опиоиды являются «анальгетиками» по причине их сходства [в отношении влияния на ] с эндогенными лигандами опиоидных (μ, δ, κ) рецепторов (энкефалинами, b-эндорфинами, динорфинами).

Опиоиды связываются со специфическими рецепторами, являющимися G-протеинами на поверхности клеточных мембран, с которыми опиоиды взаимодействуют как лиганды. Анальгетическая функция опиоидов осуществляется в основном на уровне коры и стволовых структур головного мозга, хотя опиоидные рецепторы можно найти фактически во всех тканях организма. Самая большая концентрация этих рецепторов обнаруживается в ростральной части передней сингулярной (поясной) извилины и в средней части передней инсулы (островка). Вторая область наибольшей концентрации опиоидных рецепторов – это кишечник. Структурно рецепторы соматостатина и опиоидные рецепторы совпадают на 40%, поэтому опиоиды воздействуют на рост тканей, включая злокачественные. На данный момент найдено множество типов и категорий опиоидных рецепторов, но безоговорочно доказано существование только рецепторов, перечисленных в таблице:

Названия рецепторов происходят от тех субстанций, которые первоначально были открыты как вещества, взаимодействующие с этим рецептором. Так, «мю-рецептор» происходит от первой буквы морфина, «каппа-рецептор» от кетоциклазосина, «дельта-рецептор» был назван в честь «vas defference» (семявыносящего протока) мышей, где этот рецептор был первоначально обнаружен.

Ранее предполагалось, что сигма-(σ-)рецепторы тоже относятся к опиоидным рецепторам в связи с их противокашлевым действием, но позже выяснилось, что эндогенные опиоиды на них не действуют и по своему строению они значительно отличаются от опиоидных рецепторов. На данный момент сигма-рецепторы выведены из класса опиоидных рецепторов. Вместо этого рассматривается введение в классификацию дзета (ζ-) рецептора, который также называется рецептором опиоидного фактора роста. Еще один – эпсилон (ε-) рецептор – уже более 30 лет находится на стадии изучения и, возможно, представляет собой подтип одного из уже известных рецепторов.

Упрощенную схему механизма активации опиоидных рецепторов (на поверхностях нейронального синапса) рассмотрим на примере активации мю-опиоидных рецепторов:

≡ взаимодействие опиоидного (экзогенного) лиганда (например, морфина) и мю-рецептора запускает синтез вторичного посредника фермента циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), как следствие это ведет:
▼
1 → к закрытию вольтаж-зависимых кальциевых (Са2+) каналов на пресинаптической мембране нейрона, затем к снижению выброса возбуждающих нейромедиаторов (глутамата), вызывая ослабление болевой импульсации;
2 → к открытию калиевых (К+) каналов на поверхности постсинаптической мембраны, к стимуляции выброса калия в межсинаптическую щель, что ведет к гиперполяризации постсинаптической мембраны и уменьшает чувствительность нейрона к возбуждающему действию нейромедиаторов;
▼
3 → в результате резко уменьшается нейронная возбудимость, происходят торможение передачи нервных импульсов и ингибиция выброса нейротрансмиттеров и, как следствие, поток болевых импульсов ослабевает или прерывается.

Конечно, это лишь упрощенная схема. В настоящее время процесс возбуждения и торможения ноцицептивных рецепторов изучен достаточно подробно, в нем участвуют более 35 различных субстанций, включая ионы калия, водорода, молекулы оксида азота, тканевые и плазменные алгогены, а также нейропептиды (субстанция Р, нейроки- нин А, кальцитонин-ген-родственный пептид и др.). Но это не является предметом данной публикации. Кроме функции контроля проведения болевых импульсов, опиоидные рецепторы участвуют во множестве других физиологических и патофизиологических процессов: мембранный ионный гомеостаз, рост и деление клеток, эмоциональная составляющая, судороги, аппетит, ожирение, кардиоваскулярный и дыхательный контроль. Это неполный список влияния опиоидной системы на организм человека. Опиоидные рецепторы вовлечены в гибернацию животных и, как было выявлено в течение последних лет, имеют мощную нейро- и кардиозащитную функцию. Стимуляция дельта-рецепторов усиливает нейрональную устойчивость к гипоксии и ишемии, увеличивая нейронное выживание и антиоксидантную активность. Все это объясняет эффективность лечения опиоидами при таких смертельно опасных состояниях, как инсульт и инфаркт миокарда.

Опиоиды можно условно разделить на три группы:

➡ слабые (например, трамадол);
➡ средней мощности (например, налбуфин, пентазоцин, тримеперидин, кодеин);
➡ сильные (см. ниже).

Деление это субъективное, и полного консенсуса по поводу того, к какой группе относится тот или иной опиоид, в настоящее время нет. Золотым стандартом эффективности опиоидов является обезболивающее действие 10 мг морфина. Этот препарат наиболее изучен и давно применяется. Соответственно, его анальгетический эффект принят за единицу, как в системе СИ единицами являются 1 метр или 1 грамм. Соответственно, препарат с показателем «1,5: 1» в полтора раза сильнее морфина; «5: 1» - в пять раз сильнее, а «1: 5» - в пять раз слабее, и т.д.

Из наиболее часто применяемых в клинической практике препаратов самыми «сильными» являются фентанил (100: 1) и бупренорфин (30: 1). Кроме того, существует и применяется в клинической практике группа сверхсильных опиоидных анальгетиков (производные 4-анили-допиперидина), эффективность которых превышает таковую морфина в сотни и тысячи раз. К ним относятся карфентанил (8000: 1), суфентанил (1000:1), а также алфентанил, ремифентанил, брифентанил (А-3331), Р51703 (препарат, который пока на рынок не выпущен и коммерческого названия не имеет) и др.

В лабораторных условиях были выполнены работы по сопоставлению эффективности опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Их результаты спорны и неоднозначны. Пока их невозможно экстраполировать напрямую в клиническую практику, однако они подтверждают тот факт, что при соматической боли НПВП имеют эффективность, сопоставимую с эффектом слабых опиоидов или даже превышающую его: мелоксикам 1: 1,5; диклофенак и кетопрофен 1: 5; целекоксиб 1: 10; ибупрофен 1: 40; напроксен 1: 40; ацетаминофен и аспирин 1: 110.

Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, выписывания, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам (в т.ч. трамадол) ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е. способности вызывать пристрастие (психическую зависимость) и относятся к числу «сильнодействующих», система работы с которыми более проста. Эти особенности важны для правильного назначения, выписывания и медицинского использования анальгетических препаратов.

В каких случаях показано назначение опиоидного анальгетика для обезболивания и как правильно выбрать нужный опиоид? Для этого прежде всего необходимо руководствоваться определенными общими правилами:

1 . Показания к назначению опиоида возникают тогда, когда лечение неопиоидными анальгетиками (например, НПВП) не приводит к устранению боли, т. е. боль превышает степень слабой. При лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных следует отдавать предпочтение опиоидным агонистам.

2 . При определении интенсивности боли следует руководствоваться простой шкалой вербальных оценок боли (ШВО): 0 – боли нет, 1 балл – слабая, 2 балла – умеренная, 3 балла – сильная, 4 балла – самая сильная боль. Для лечения боли умеренной и высокой интенсивности в России указаниями Минздрава РФ рекомендованы: трамадол, просидол для умеренной боли, бупренорфин для сильной боли и морфин или фентанил (в том числе в трансдермальной форме) для самой сильной боли...

Подробнее в методических указаниях «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» [читать ], в клинических рекомендациях «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли» [читать ], в методических рекомендациях «Правила назначения и использования наркотических и психотропных лекарственных препаратов в медицинских организациях» [читать ].

Решение врача о переходе на терапию опиоидами основывается на соотношении пользы и вреда, который может быть нанесен больному назначением этих препаратов. Руководством при выборе терапии могут быть следующие правила (R.K. Portenoy, 1994; G.K. Gourlay, 1999):

1 . Необходимо ясное представление о том, что в начале лечения опиоиды могут использоваться только ограниченный период времени. Обычно опиоиды назначают в случае неудачных попыток лечения другими анальгетиками.

2 . Важно учитывать все относительные противопоказания: лекарственная зависимость в прошлом, выраженный характер патологии, отсутствие домашнего ухода и наблюдения и т.д.

3 . Только один врач может нести ответственность за назначение и выписывание опиоидных средств.

4 . Назначение опиоидов должно быть четко обосновано и требует от врача определенных гарантий перед пациентом. В некоторых случаях необходимо заключение специального письменного соглашения (информированное согласие), либо оно должно входить составной частью в договор (контракт) с пациентом. Пациент должен быть проинформирован перед началом терапии о риске развития привыкания, особенно при сочетании назначенных препаратов с седативными средствами и гипнотиками, о возможности возникновения физической зависимости (синдрома абстиненции) при резкой отмене препарата, о вероятном возникновении физической зависимости у детей в случае приема опиоидов беременными.

5 . Нельзя разрешать внеочередное введение опиоидов, хотя следует предусмотреть некоторую форму «рисковой анальгезии» при неожиданных кратковременных усилениях боли»

6 . После выбора препарата установленная доза должна назначаться регулярно и круглосуточно. Подбор дозы происходит в течение первых нескольких недель, и хотя улучшение функций должно быть очевидным, стойким и продолжительным, необходимо согласиться, что даже частичная анальгезия представляет собой цель проводимой терапии.

7 . Неудача в достижении хотя бы частичной анальгезии относительно небольшими дозами препарата у нетолерантных пациентов подвергает сомнению целесообразность использования опиоидов у данного больного.

8 . Любое продление терапии сверх первоначально обозначенного периода времени возможно только при убедительном клиническом обосновании и согласовании с пациентом.

9 . Необходимо совмещать результаты полученной анальгезии с восстановлением у пациента социальных и физических функций; опиоидная терапия должна обязательно сочетаться с другими обезболивающими и реабилитационными методами лечения.

Дополнительная информация :

[читать ] статья «Место опиоидов в лечении боли» У.А. Фесенко, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, травматологии и экстремальной медицинской помощи Харьковского национального медицинского университета; www.health-ua.com (15.03.2013).

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Recent Posts from This Journal

• 
  Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

  Несмотря на значительные успехи, которые достигнуты в эпилептологии, резистентные эпилепсии составляют [ !!!] примерно 30% всех форм…

• Аневризмальная костная киста (позвоночника)

  Аневризмальная костная киста (АКК, англ. aneurismal bone cyst, ABC, син.: гемангиоматозная киста кости, гигантоклеточная репаративная гранулема,…

Опиоидные анальгетики – это вещества природного или синтетического происхождения, которые являются агонистами опиоидных рецепторов, то есть стимуляторами эндогенных опиопептидов в центральной нервной системе (ЦНС).

Как уже говорилось выше, опиоидные анальгетики являются агонистами опиоидных рецепторов . Разберем подробнее опиоидные рецепторы.

Опиоидные рецепторы разделяются на три основных подтипа:

• ОР1 (δ или дельта),
• ОР2 (к или каппа),
• ОР3 (μ или мю).

В обезболивании участвуют все эти три типа рецеторов. Расположены они в ЦНС, но самую главную роль играют именно ОР3 (мю) рецеторы. Возбуждение мю рецепторов приводит к угнетению дыхания, эйфории и физической лекарственной зависимости. Периферические опиоидные рецепторы регулируют моторику кишечника. При стимуляции опиоидных рецепторов кишечника развивается обстипация (запор).

Все типы опиоидных рецепторов связаны с особым G-белком. Передача сигнала с мембранного рецептора осуществляется через:

• ингибирование аденилатциклазы,
• модулирование уровня внутриклеточного кальция,
• изменение проницаемости калиевых каналов.

Опиоидные анальгетики нарушают нейронную передачу болевого импульса за счет того, что уменьшается выброс в синаптическую щель медиаторов боли (глютамат, ацетилхолин, норэпинефрин, серотонин и субстанция П) и стабилизируется постсинаптическая нейрональная мембрана из-за открытия калиевых каналов.

В последние годы обнаружено, что опиоидные анальгетики (эндогенные и экзогенные) могут вызывать анальгезию посредством действия также и на периферические ткани. В окончаниях периферических чувствительных нервов обнаружены мю-рецепторы. Боль воспалительного характера тоже чувствительна к периферическому действию опиоидных анальгетиков. Так, назначение в коленный сустав опиодных анальгетиков при артроскопической хирургии на коленном суставе приносило уменьшение боли. Поэтому сейчас ведутся работы по поиску опиоидных анальгетиков с селективным периферическим действием для лечения воспалительных болей.

Эндогенные опиоидные анальгетики отличаются по сродству к опиоидным рецепторам – леу-энкефалин имеет высокое сродство к дельта рецепторам, а динорфин – к каппа. С целью снижения риска лекарственной зависимости и угнетения дыхания целенаправленно производился поиск лекарственных веществ с преимущественным действием на каппа-рецепторы. Примером таких веществ являются, например, опиоидные анальгетики буторфанол и налбуфин. Однако они вызывают дисфорию и довольно слабы.

Классификация опиоидных анальгетиков

Опиоидные анальгетики и их антагонисты могут разделяться:

1. по химическому строению и происхождению,
2. по влиянию на опиоидные рецепторы.

Для врача-практика незаменима именно вторая, так называемая клиническая классификация.

По химическому строению и происхождению

Природные опиоидные анальгетики (производные фенантрена): морфин, кодеин.

Синтетические опиоидные анальгетики :

• Производные фенантрена: героин, оксиморфон, гидроморфон налбуфин, бупренорфин;
• Производные пиперидина: промедол (тримеперидин), меперидин, пиритрамид, фентанил, лофентанил, карфентанил, суфентанил и др.;
• Фенилгептиламины: мептазинол, метадон;
• Бензоморфаны: пентазоцин;
• Морфинаны: леворфанол, буторфанол, декстрометорфан;
• Циклогексанолы: трамадол.

По влиянию на опиоидные рецепторы

Чистые агонисты

• Сильные агонисты: морфин, тримеперидин (промедол), меперидин, метадон, фентанил и др.;
• Слабые агонисты: кодеин, пропоксифен, оксикодон, гидрокодон;

Смешанные агонисты-антагонисты и частичные агонисты : бупренорфин, буторфанол, пентазоцин, трамадол.

Чистые антагонисты опиоидных рецепторов : налоксон, налмефен, налтрексон, альвимопан, метилнатрексон.

Чистые агонисты опиоидных рецепторов устраняют эффекты опиоидных анальгетиков. Налоксон и налмефен незаменимы при угнетении дыхания, вызванном передозировкой опиоидных анальгетиков, налтрексон – при лечении опиоидной наркомании, алкоголизма. Последние два вещества не проникают в ЦНС и испольщуются для устранения вызванного опиоидами запора.

Механизм действия опиоидных анальгетиков

Опиоидные анальгетики устраняют боль путем стимуляции специфических опиоидных рецепторов, регулирующих передачу и модулирование боли и расположенных преимущественно в головном и спинном мозге. Они тормозят освобождение возбуждающих медиаторов из афферентных нейронов и угнетают передачу болевого импульса в дорсальных рогах спинного мозга, а на супраспинальном уровне – нарушают передачу и модулирование боли.

Особенно важный момент это модулирование боли в нисходящих путях, включающих передний мозговой киль, серую периакведуктуальную зону и locus ceruleus. Опиоидные анальгетики подавляют все эти нейрона и способствуют освобождению эндогенных опиопептидов, которые, в свою очередь, действуют и на другие, чем сами опиоидные анальгетики, типы рецепторов. Поэтому селективных к одному типу рецепторов анальгетиков нет.

Эффекты опиоидных анальгетиков

Прототипом опиоидных анальгетиков является морфин . Другие опиоидные анальгетики вызывают только лишь морфиноподобные эффекты. Все эффекты морфина можно разделить на центральные и периферические.

Центральные эффекты морфина

Эффекты угнетения ЦНС

Анальгезия , вызванная изменением восприятия боли, изменением реакции на боль (боль воспринимается как что-то постороннее) и эйфорией (сильнейшим чувством удовлетворения и благополучия). У здоровых людей, которые не имеют боли, иногда может быть и дисфория. Наиболее выраженным действием обладают сильные агонисты мю-рецепторов.

Угнетение дыхания , вызванное снижением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу. Частота дыхания снижается и при передозировке может быть его остановка (смерть). Снижение частоты дыхания, вызванное морфином полезно при одышке, сопровождающей отек легких (снижается страх пациента от самой одышки). Накопление углекислого газа при урежении дыхания приводит к расслаблению церебральных сосудов и повышению внутричерепного давления (а это опасно при травмах головы).

Подавление кашлевого центра не является пропорциональным анальгетическому действию. Так, слабые опиоидные анальгетики кодеин и дектрометорфан обладают сильным противокашлевым действием.

Сон , которые объясняется последствием устранения болей – пациент успокаивается и засыпает.

Эффекты возбуждения ЦНС

Рвота (вследствие стимуляции хеморецепторов пусковой зоны рвотного центра) чаще бывает у пациентов, находящихся в движении, и не сопровожлается неприятными ощущениями. При хроничеком использовании рвоты нет.

Миоз (сужение зрачка), вызванный стимулирующим влиянием парасимпатической иннервации на тонус ядра глазодвигательного нерва. Этот эффект сохраняется при хроническом применении (т.е. отсутствует привыкание). Миоз, брадипнож (редкое дыхание) и кома являются надежными диагностическими симптомами передозировки опиодными анальгетиками.

Судороги. Это крайне редкий эффект меперидина, тримепиридина (промедола) при их передозировке на фоне почечной недостаточности из-за накопления токсических метаболитов.

Ригидность мышц туловища снижает объем дыхательных движений и может нарушить дыхание пациента. Она наиболее выражена при быстром внутривенном назначении больших доз опиоидных анальгетиков с высокой липидной растворимостью (фентанил и близкие к нему вещества). Для снятия ригидности (причина ее – опиоидные анальгетики действуют на супраспинальном уровне) назначаются курареподобные миорелаксанты.

Периферические эффекты морфина

Запор из-за подавления перистальтики кишечника при одновременном увеличении тонуса гладкой мускулатуры толстого кишечника и спазме анального сфинктера. Все это приводит к замедлению продвижения химуса (пищевого комка), всасыванию воды и к запору. Этот эффект широко используется при поносе неинфекционного происхождения. При диарее опиоидные анальгетики считаются наиболее эффективной группой веществ. Используются родственные по химическому строению с опиоидными анальгетиками лоперамид (имодиум) и дифеноксилат. Они безопасны, так как не проникают в ЦНС и поэтому не вызывают ни эйфории, ни анальгезии, ни наркомании.

Спазм мускулатуры желчевыводящих путей (могут вызвать печеночную колику).

Повышение тонуса мочеточника, детрузора и сфинктера мочевого пузыря , что может усилить течение и (при аденоме простаты) вызвать задержку мочи.

Сердечно-сосудистая система изменяется лишь веществами с М-холиноблокирующим действием. Например, тримеперидин (промедол) и меперидин могут вызвать тахикардию . Однако на фоне стресса опиоидные анальгетики могут вызвать небольшую гипотензию из-за выделения гистамина и снижения тонуса сосудодвигательного центра.

Выделение гистамина из тучных клеток приводит к расширению сосудов кожи, из-за чего возможно незначительное снижение АД. Также могут быть кожный зуд, крапивница и бронхоспазм у астматиков.

Снижение выделительной функции почек : уменьшение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации.

Снижение тонуса матки , что может вызвать замедление родов. Механизм этого эффекта неизвестен.

Фармакокинетика

Опиоидные анальгетики в абсолютном большинстве хорошо всасываются в ЖКТ , затем они метаболизируются в печени и в виде метаболитов (глюкуронидов и др.) выделяются с мочой. Однако существуют различия в скорости и величине всасывания в ЖКТ (поэтому опиоидные анальгетики чаще всего назначаются парентерально, это более точный метод) и особенностях метаболизма печени. Так, например, назначение большой дозы морфина на фоне почечного повреждения приводит к накоплению в организме нейротоксичного метаболита морфина (морфин-3-глюкуронид), который может вызвать судороги. Подобный эффект может быть и при накоплении метаболитов меперидина или его аналогов. При повторных назначениях больших доз опиоидных анальгетиков (особенно с высокой липофильностью, типа фентанила) возможно накопление их в жировой ткани, что создает опасность токсических эффектов.

Комбинации с опиоидными анальгетиками

Угнетающие эффекты опиоидных анальгетиков (в том числе и анальгезия) усиливаются:

• нейролептиками (комбинация фентанил + дроперидол используется для нейролептанальгезии),
• седативными и снотворными средствами, что повышает риск угнетения дыхания;
• антидепрессантами – комбинация с ингибиторами МАО противопоказана из-за риска гиперпирексической комы;
• амфетамины парадоксально усиливают анальгезию опиоидных анальгетиков.

Сравнительная характеристика опиоидных анальгетиков

Различаются опиоидные анальгетики друг от друга по длительности действия, выраженности (силе) отдельных эффектов, риску лекарственной зависимости.

По длительности действия опиоидные анальгетики подразделяются на вещества:

• короткого действия (около 30 минут), например, фентанил;
• средней длительности действия (около 6 часов), например, морфин;
• длительного действия (около 25 часов), например, метадон.

• обезболивающего действия: например, морфин примерно в 70 раз слабее фентанила;
• спазма гладкой мускулатуры: меньше всего у промедола, меперидина, которые имеют сходство по строению с атропином;
• противокашлевого действия: сильное – у кодеина, очень слабое – у промедола (тримеперидина).

По риску лекарственной зависимости опиоидные анальгетики подразделяются на вещества, назначение которых сопряжено:

• с высоким риском наркомании (сильные агонисты);
• с низким риском наркомании (смешанные агонисты-антагонисты и частичные агонисты). Хотя этой группе стараются отдать предпочтение при необходимости длительного лечения, но их эффективность не всегда достаточна для устранения болей. Кроме того, они могут вызывать нежелательные психические эффекты: галлюцинации, ночные кошмары, тревоку. При одновременном приеме с сильными агонистами опиоидных рецепротов они ведут себя как антагонисты – то есть вытесняют последние из связи с опиоидными рецепторами. При этом у наркоманов будет абстиненция, а у пациентов с болями – снижение анальгезии.
• без риска наркомании: антидиарейные опиоиды (лоперамид, дифеноксилат) и противокашлевое опиоидное средство декстрометорфан. Собственно говоря, вещества этой группы не являются истинными опиоидными анальгетиками (так как не вызывают анальгезии), но очень близки к ним по химической структуре.

Показания к применению опиоидных анальгетиков

Опиоидные анальгетики применяются в слудющих случаях:

Cильная острая боль (инфаркт миокарда, травмы, ожоги, колики) и сильная хроническая боль невоспалительного характера (рак). Обезболивание должно быть адекватно силе боли и время от времени пересматриваться в сторону увеличения или уменьшения дозировок. например, при печеночной или почечной колике после введение опиоидов боль может, наоборот, увеличиваться, а не уменьшаться. Это объясняется увеличением спазма гладкой мускулатуры. Поэтому при коликах важно увеличить дозу опиоидов, которая и вызовет эффективное обезболивание. При неоперабельном раке возможно даже пойти на риск создания лекарственной зависимости у таких пациентов (большие дозы веществ, постоянное введение), но добиться эффективного обезболивания.

В иных случаях предпочтение отдается сильным агонистам (при острой боли) и частичным агонистам при хронической боли (из-за малого риска наркомании). Следует учитывать, что частичные агонисты уступают по эффективности сильным агонистам

Обезболивание при хирургических операциях (премедикация и непосредственно во время операции). Особенно часто используются фентанил и его производные.

Отек легких (уменьшение частоты дыхания снижает страх пациента) и снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце (из-за расширения венозных и артериальных сосудов). Наиболее часто применяют морфин.

Боль при родах . В СНГ используется аналог зарубежного меперидина – тримеперидин (промедол). Он слабо, по сравнению с морфином, угнетает дыхание плода. Кроме того, его метаболизм (быстрое деметилирование) безопасен для плода, по сравнению с метаболизмом морфина (медленная конъюгация в печени). В отличие от других опиоидных анальгетиков тримеперидин и меперидин не ослабляют, а усиливают родовую деятельность.

Кашель : кодеин, декстрометорфан;

Диарея (не инфекционная): дифеноксилат (реасек), лоперамид (имодиум).

Побочные эффекты опиоидных анальгетиков

Опиоидные анальгетики оказывают побочные эффекты, которые являются продолжением их фармакологического действия: угнетение дыхания, запор, лекарственная зависимость, тошнота, рвота и (токсические дозы тримеперидина, меперидина, трамадола, реже – морфина) судороги. У агонистов могут быть психотомиметические реакции (галлюцинации, ночные кошмары и тревога).

Противопоказания

Соответственно побочным эффектам, опиоидные анальгетики противопоказаны при:

• угнетении дыхания (кроме пациентов на ИВЛ);
• при приступе бронхиальной астмы или при ее тяжелой форме даже вне приступа;
• при паралитическом илеусе.

Лекарственная зависимость и опиоидные анальгетики

Причина лекарственной зависимости до конца не выяснена. Среди возможных причин – изменение функционирования опиоидных рецепторов при постоянном назначении опиоидных анальгетиков (снижение числа рецепторов и их сродства к агонистам), дисфункция структурного взаимодействия цепочки: рецептор – G-белок – вторичные клеточные медиаторы – ионные каналы. В частности, большое значение придается специфическому комплексу с ионными каналами – NMDA-рецептору (обнаружено, что кетамин, антагонист NMDA-рецептора блокирует развитие привыкания и физической зависимости).

Характеристика лекарственной зависимости опиодной наркомании. Она очень тяжелая (психическая и физическая) и сопровождается выраженным привыканием (толерантностью) ко всем эффектам опиоидных анальгетиков, за исключением миоза и запоров. Зависимому от них человеку (наркоману) требуется все большая и большая доза опиоидных анальгетиков, а прекращение их приема вызывает крайне тяжелый (но обычно не смертельный абстинентный синдром).

Абстинентный синдром – это признак наличия физической лекарственной зависимости. Вначале (первые 12 часов после приема последней дозы морфина) возникают признаки психической зависимости, нервозность, потливость и жажда наркотика. Они смягчаются назначением плацебо. Затем появляются признаки тяжелой физической зависимости, в большинстве своем связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы: мидриаз, тахикардия, гусиная кожа, кишечная колика, боли в мышцащ, рвота, понос, одышка, лихорадка, зевота, тремор, чихание, слезотечение, а также анорексия и депрессия. У морфина максимум абстиненации падает на 1-2 день, а ее длительность около 5 дней. В большинстве случаев наркоман ее не выдерживает и возвращается к наркотикам.

Лечение наркомании проводят метадоном. Это длительнодействующий сильный агонист опиоидных рецепторов, близкий к морфину. Пик абстинентного синдром (значительно более мягкого, чем у морфина) – первая неделя, длительность – три недели. Вместо метадона все чаще используют частичный агонист опиоидных рецепторов бупренорфин. Оба вещества назначают в таблетках с постепенным снижением суточной дозы до полной их отмены. Длительнодействубющий (48 часов) антагонист опиоидных рецепторов налтрексон назначается внутри при лечении наркоманов. Он устраняет смысл приема наркотиков-опиоидов наркоманами, находящимися на лечении, так как блокирует опиоидные рецепторы и предотвращает все эффекты, которые осуществляют опиоидные анальгетики. Для лечения наркоманов недавно стал использоваться клонидин (клофелин), который устраняет симптомы гиперактивности симатической нервной системы, наблюдаемые при опиоидной абстиненции.

Отравление опиоидными анальгетиками

Острое отравление морфином и его аналогами устраняется внутривенным введением антагониста опиоидных анальгетиков налоксона. В течение 30 секунд он вытесняет опиоидные анальгетики из клеток дыхательного центра и восстанавливает нормальное дыхание отравленного человека. Действие его непродолжительно (1-2 часа), что требует повторного введение налоксона при отравлении длительнодействующими опиоидными анальгетиками. В последнем случае предпочтителен налмефен (длительность действия около 8-10 часов), который является производным налтрексона, но назначается только внутривенно.

Список: опиоидные анальгетики и их особенности

Морфин

Морфин относится к группе опиоидные анальгетики – их прототип. Он медленно и в индивидуально изменчивом количестве всасывается внутрь, подвергаясь сильному эффекту первого прохождения. Поэтому его парентеральное назначение дает более предсказуемый эффект. Действует длительно (около 4-6 часов). Печень новорожденных слабо, по сравнению с взрослыми, метаболизирует (конъюгация с глюкуроновой кислотой) метформин. ИЗ-за этого морфин нельзя назначать для обезболивания родов и новорожденным.

Практически идентичен морфину по свойствам, хотя не сходен с ним по строению, пиритрамид. Единственное отличие от морфина гидроморфона и оксиморфона – более длительное действие. Омнопон – новогаленовый препарат опия, содержащий морфин и другие алкалоиды опия, включая папаверин. Действует аналогично, но слабее морфина. Однако спазм гладкой мускулатуры моче и желчевыводящих путей меньше, так как он содержит в своем составе спазмолитик – папаверин.

Промедол

Тримеперидин (промедол) относится к группе опиоидные анальгетики, он слабее морфина и меньше угнетает дыхательный центр. ПОэтому это вещество считается препаратом выбора в акушерстве и педиатрии. Оно обладает слабыми М-холиноблокирующими свойствами поэтому не вызывает такого сильного спазма гладкой мускулатуры, как морфин, может вызывать тахикардию, сухость во рту и расширение зрачков. Он не имеет заметного противокашлевого действия, что может быть полезно у пациентов с заболеваниями легких, когда надо сохранить кашлевой рефлекс. также не обладает клинически значимым обстипирующим эффектом. Он лучше морфина всасывается в ЖКТ, но уступает ему по силе и длительности действия (2-4 часа). Тримеперидин близок по строению и свойствам к зарубежному аналогу меперидину. Характерный эффект передозировки этих веществ – нейротоксичность (тремор и судороги).

Метадон

Метадон относится к группе опиоидные анальгетики, полностью всасывается в ЖКТ, обладает более длительным действием (период полувыведения около 24 часов), чем морфин и не уступает ему по силе, но из-за медленного наступления эффекта вызывает меньшую эйфорию. Длительное действие и хорошая всасываемость при приеме внутрь делают его основным препаратов для освобожления наркоманов от страданий, вызванных абстинентным синдромом (так как из-за длительного действия метадон вызывает значительно более мягкий абстинентный синдром, чем морфин и другие сильные агонисты опиоидных рецепторов). При этом метадон дают в постепенно убывающей суточной дозе. Леворфанол очень похож по свойствам на метадон, но более сильный.

Фентанил

Фентанил относится к группе опиоидные анальгетики, действует значительно сильнее, чем морфин, но кратковременно (до 30 минут). Часто используют вместе с нейролептиков дроперидолом, который усиливает его действие. Эта комбинация используется для обезболивания хирургических операций (нейролептаналгезия). Близки по свойствам к фентанилу фальентанил, суфентанил, ремифентанил.

Кодеин

Кодеин относится к группе опиоидные анальгетики – слабый аналог опиоидных рецепторов, поэтому редко и только при длительном применении в больших дозах создает угрозу развития наркомании. как и другие слабые агонисты (гидрокодон, оксикодон, пропоксифен) применяется в комбинации с парацетамолом или аспирином для устранения несильных болей. Отлично всасывается в ЖКТ. Высоко эффективен при кашле в тех дозах, которые не вызывают анальгезии, однако в настоящее время он вытеснен декстометорфаном, так как последний вообще не вызывает наркомании.

Пентазоцин

Пентазоцин относится к группе опиоидные анальгетики – действует кратковременно, всасывание из ЖКТ неполное. Он относится к агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов, то есть одни рецепторы (каппа) возбуждает, а другие (мю) блокирует. В отличие от морфина пентазоцин вызывает тахикардию и повышение АД (противопоказан при ишемической болезни сердца). У наркоманов вызывает абстиненцию, то есть действует как антагонист опиоидных рецепторов. Часто вызывает дисфорию (из-за возбуждения сигма рецепторов), поэтому редко развивается наркомания. Химически близок к пентазоцину дезоцин (однако, он прежде всего, агонист мю, а затем каппа рецепторов).

Бупренорфин

Бупренорфин относится к группе опиоидные анальгетики, имеет большое сродство к мю рецепторам, но возбуждает их слабо. На дельта и каппа рецепторы он действует как антагонист. ТО есть он относится к агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов, поэтому рик развития наркомании невелик. Бупренорфин обладает длительным действием и применяется также для лечения опиоидной наркомании. Действует длительно, около 9 часов. Можно давать под язык. Риск развития наркомании от самого бупренорфина невысок. Он не вызывает запоров, не влияет на ССС, но часто при использовании пентазоцина. Применяется при послеоперационных болях, сильных болях в органах брюшной полости.

Трамадол

Трамадол (трамал) относится к группе опиоидные анальгетики, по химическому строению напоминает кодеин. По сравнению с морфином, это относительно селективный, но слабый агонист (=частичный агонист) мю рецепторов. Кроме того, эффекты трамадола связаны также и с усилением серотонинергических процессов (блокадой обратного нейронального захвата серотонина) в ЦНС. Трамадол не влияет на дыхательный центр и на ССС. Имеет значительное седативное действие (нельзя назначать водителям и т.п.). При использовании высоких доз (400 мг) может возникнуть лекарственная зависимость. Специфический побочный эффект трамадола – повышение риска судорог из-за снижения судорожного порога. Абстинентный синдром также сопровождается судорогами. Применение аналогично другим частичным агонистам, а также назначается при атипичных болях (хроническая невропатическая боль), вызванных разрушением нервных волокон (герпетическая, диабетическая невропатия и так далее).

Героин

Героин (диацетилморфинон) относится к группе опиоидные анальгетики – из-за высокой липофильности очень быстро проникает в ЦНС и вызывает сильнейшую эйфорию. Поэтому к нему очень быстро развивается зависимость, из-за чего в медицине он не применяется.

Пропоксифен

Пропоксифен относится к группе опиоидные анальгетики – производное метадона. Слабый анальгетик (даже слабее кодеина). Он применяется внутрь, чаще всего, в комбинации с парацетамолом или (аспирином). При передозировке возникают угнетение дыхания и кардиотоксические эффекты.

Буторфанол

Буторфанол относится к группе опиоидные анальгетики – более сильный анальгетик, чем петназоцин. Буторфанол и налбуфин преимущественно стимулируют каппа рецепторы. Эти два вещества имеют небольшой риск лекарственной зависимости и угнетения дыхания, однако вызывают дисфорию и довольно слабы. Применяют буторфанол, чаще всего, при послеоперационных болях. По неизвестной причине он значительно более эффективен у женщин, чем у мужчин.

Налбуфин

Налбуфин относится к группе опиоидные анальгетики – сильный агонист каппа рецепторов и антагонист мю рецепторов, меньше угнетающий дыхание, чем морфин. Не влияет на ССС (безопасен при ИБС).

Введение

Первый опиоидный препарат, морфин, был создан в 1803 году. С тех пор на рынок вышло много различных опиоидов. В настоящее время в Соединенных Штатах многие опиоиды и только опиоидные комбинированные препараты используются для лечения острой и хронической боли, когда другие препараты, такие как ибупрофен или ацетаминофен, недостаточно сильны. Кроме того, некоторые опиоиды добавляются к продуктам, сделанным для более конкретных целей, таких как лечение кашля или опиоидной зависимости.

Формы опиоидовФормы опиоидов

Продукты из опиоидов бывают разных форм. Они отличаются тем, как вы их принимаете, а также как долго они берут, чтобы начать король и как долго они продолжают работать. Большинство из этих форм вы принимаете сами, а некоторые, такие инъекционные формы, должны предоставляться специалистом в области здравоохранения.

Продукты немедленного выпуска начинают работать быстро после их взятия, но они эффективны в течение более коротких периодов времени. Продукты с расширенным высвобождением высвобождают наркотики в течение более длительных периодов времени. Продукты, как правило, немедленного выпуска, если они не указаны иначе.

Опиоиды немедленного высвобождения используются для лечения острой и хронической боли. Опиоиды с пролонгированным высвобождением обычно используются только для лечения хронической боли, когда опиоидов немедленного высвобождения уже недостаточно. Если ваш врач назначает вам опиоиды с пролонгированным высвобождением, они также могут дать вам опиоиды немедленного высвобождения для лечения боли прорыва, особенно при боли от рака или боли во время ухода за конечным сроком жизни.

Только для опиоидовЛист только для опиоидов

Следующие продукты содержат только опиоиды:

буторфанол

• кодеин сульфат
• фентанил
• гидрокодон битартрат
• гидроморфон
• леврофанол тартрат
• меперидин гидрохлорид
• метадон гидрохлорид
• морфин сульфат
• оксикодон
• оксиморфон
• tapentadol
• трамадол
• Бупренорфин
• Этот препарат представляет собой продукт с расширенным высвобождением. Общий бупренорфин входит в подъязычную таблетку, трансдермальный пластырь и инъекционный раствор. Родовые и фирменные инъекционные решения предоставляются только поставщиком медицинских услуг.

Брэпренорфиновые продукты бренда включают:

Белбука, буккальная пленка

Probuphine, внутрикожный имплантат

• Butrans, трансдермальный патч
• Buprenex, раствор для инъекций
• Эти формы используются для хроническая боль, которая требует круглосуточного лечения. Другие формы бупренорфина доступны для лечения опиоидной зависимости.
• Butorphanol

Буторфанол доступен только в качестве общего препарата. Он приходит в носовой спрей. Это продукт с немедленным высвобождением, обычно используемый для острой боли. Буторфанол также доступен в инъекционном растворе, который должен предоставлять поставщик медицинских услуг.

Сульфат кодеина

Сульфит кодеина доступен только в качестве общего препарата. Он поставляется в таблетке с немедленным высвобождением. Сульфат кодеина обычно не используется для лечения боли, но когда это так, он обычно используется для легкой и умеренной острой боли.

Фентанил

Фенанил общего назначения поставляется в оральных леденцах, чрескожных пластырях с расширенным высвобождением и инъекционном растворе, который предоставляется только поставщиком медицинских услуг. Брендовые фентанильные продукты включают в себя:

Fentora, буккальная таблетка

Actiq, оральная лепешка

• Лазанда, назальный спрей
• Abstral, подъязычная таблетка
• Subsys, подъязычный спрей
• Duragesic, трансдермальный патч с расширенным высвобождением
• Трансдермальный пластырь используется для хронической боли у людей, которым требуется круглосуточное лечение, и которые уже регулярно используют опиоидные обезболивающие препараты. Другие продукты используются для прорывной боли у людей, которые уже получают круглосуточные опиоиды при боли от рака.
• Битартрат гидрокодона

Битартрат гидрокодона доступен только в следующих фирменных продуктах:

Zohydro ER, капсула с расширенным высвобождением для перорального применения

Hysingla ER, пероральная таблетка с расширенным высвобождением

• Vantrela ER , таблетка с расширенным высвобождением
• Она используется для хронической боли у людей, которым требуется круглосуточное лечение. Однако это не используется обычно.
• Гидроморфон

Общий гидроморфон поставляется в оральном растворе, оральной таблетке, таблетке с пролонгированным выделением и ректальном суппозитории. Он также доступен в инъекционном растворе, предоставляемом поставщиком медицинских услуг.

Фирменные продукты с гидроморфоном включают:

Dilaudid, пероральный раствор или таблетку для орального применения

Exalgo, таблетка для перорального применения с расширенным высвобождением

• Продукты с расширенным высвобождением используются для хронической боли у людей, нуждающихся в -часовое лечение. Продукты немедленного высвобождения используются как для острой, так и для хронической боли.
• Леврафанол тартрат

Леворафанол доступен только в качестве общего препарата. Он поставляется в таблетке для полости рта и обычно используется для умеренной и тяжелой острой боли.

Меперидин гидрохлорид

Этот препарат обычно используется при умеренной и тяжелой острой боли. Он доступен как общий препарат и как фирменный препарат Demerol. Общие версии доступны в оральном растворе или таблетке для орального применения. Демерол доступен в таблетке для приема внутрь. Оба они также доступны в инъекционном растворе, предоставляемом поставщиком медицинских услуг.

Метадон гидрохлорид

Метадон гидрохлорид доступен в качестве общего препарата и фирменного препарата Долофин. Этот препарат используется для хронической боли у людей, которым требуется круглосуточное лечение. Общая версия доступна в оральной таблетке, оральном растворе и пероральной суспензии. Он также доступен в инъекционном растворе, предоставляемом поставщиком медицинских услуг. Долофин доступен только в таблетке для приема внутрь.

Морфин сульфат

Общий морфина сульфат доступен в пероральной капсуле с пролонгированным высвобождением, оральном растворе, таблетке для перорального применения, пероральной таблетке с расширенным высвобождением, ректальном суппозитории и растворе для инъекций. Он также включает опиумную настойку, которая представляет собой количество сульфата морфина, смешанного с алкоголем.Эта форма используется для уменьшения числа и частоты дефекации и может лечить диарею в определенных случаях.

Фирменные морфино-сульфатные продукты включают:

Кадиан, капсула с расширенным высвобождением для перорального применения

Arymo ER, пероральная таблетка с расширенным высвобождением

• MorphaBond, пероральная таблетка с расширенным высвобождением
• MS Contin , таблетка с расширенным высвобождением
• Astramorph PF, раствор для инъекций
• Duramorph, раствор для инъекций
• DepoDur, суспензия для инъекций
• Продукты с расширенным высвобождением используются для хронической боли у людей которые нуждаются в круглосуточном обращении. Продукты немедленного высвобождения используются для острой и хронической боли. Инъекционные продукты предоставляются только поставщиком медицинских услуг.
• Оксикодон

Некоторые формы оксикодона доступны в виде непатентованных лекарств. Некоторые из них доступны только как лекарственные препараты с названиями. Общий оксикодон поступает в оральную капсулу, пероральный раствор, пероральную таблетку и таблетку с пролонгированным высвобождением. Брендовые названия включают:

Oxaydo, таблетка для орального применения

Роксикодон, таблетка для орального применения

• Oxycontin, пероральная таблетка с расширенным высвобождением
• Xtampza, капсула с расширенным высвобождением
• Roxybond, устная таблетка
• Продукты с расширенным высвобождением используются для хронической боли у людей, которым требуется круглосуточное лечение. Продукты немедленного высвобождения используются для острой и хронической боли.
• Оксиморфон

Общий оксиморфон доступен в таблетке для полости рта и таблетке с расширенным высвобождением. Оксифорофон фирменного названия доступен как:

Опана, таблетка для орального применения

Opana ER, пероральная таблетка с пролонгированным высвобождением или устойчивая к дрожжам таблетка с пролонгированным высвобождением

• Таблетки с расширенным высвобождением используются для хронической боли в людях, которым требуется круглосуточное лечение. Однако в июне 2017 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами попросило производителей оксиморфологических продуктов с расширенным высвобождением отказаться от этих препаратов. Это было потому, что они обнаружили, что польза от приема этого препарата больше не перевешивает риск.
• Таблетки немедленного выпуска по-прежнему используются для острой и хронической боли.

Оксимоморфон также доступен в форме, которая вводится в ваше тело в качестве фирменного продукта Opana. Это дается только поставщиком медицинских услуг.

Tapentadol доступен только в качестве фирменных версий Nucynta и Nucynta ER. Nucynta - пероральная таблетка или пероральный раствор, используемый как для острой, так и для хронической боли. Nucynta ER - это пероральная таблетка с расширенным высвобождением, используемая для хронической боли или сильной боли, вызванной диабетической невропатией (повреждение нервов) у людей, которым требуется круглосуточное лечение.

Трамадол

Общий трамадол входит в пероральную капсулу с пролонгированным высвобождением, пероральную таблетку и пероральную таблетку с пролонгированным высвобождением. Бренд-бренд-трамадол поставляется как:

Конзип, капсула с расширенным высвобождением

EnovaRx, внешний крем

• Устная таблетка обычно используется для умеренной и умеренно тяжелой острой боли. Продукты с расширенным высвобождением используются для хронической боли у людей, которым требуется круглосуточное лечение. Наружный крем используется для костно-мышечной боли.
• Комбинированные продуктыЛист из опиоидных комбинированных продуктов

Следующие продукты объединяют опиоид с другими препаратами. Подобно препаратам с опиоидом, эти препараты бывают разных форм и имеют разные применения:

ацетаминофен / кодеин

• аспирин / кофеин / дигидрокодеин
• гидрокодон / ацетаминофен
• гидрокодон / ибупрофен
• морфин / налтрексон
• оксикодон / ацетаминофен
• оксикодон / аспирин
• оксикодон / ибупрофен
• оксикодон / налтрексон
• пентазоцин / налоксон
• трамадол / ацетаминофен
• ацетаминофен / кофеин / дигидрокодеин
• Этот препарат обычно используется только при умеренной или умеренно тяжелой острой боли. Общий ацетаминофен / кофеин / дигидрокодеин входит в оральную таблетку и пероральную капсулу. Брэнд-продукт Trezix поставляется в капсуле для полости рта.

Ацетаминофен / кодеин

Этот препарат обычно используется только при легкой и умеренной острой боли. Общий ацетаминофен / кодеин поступает в оральную таблетку и пероральный раствор. Название ацетаминофена / кодеина маркируется следующим образом:

Capital and Codeine, пероральная суспензия

Tylenol с кодеином № 3, таблетка для орального применения

• Tylenol с кодеином № 4, таблетка для орального применения
• Аспирин / кофеин / дигидрокодеин
• Аспирин / кофеин / дигидрокодеин доступен в качестве общего и фирменного препарата Synalgos-DC. Он поставляется в капсуле, которую вы принимаете ртом. Обычно он используется только при умеренной и умеренно тяжелой острой боли.

Гидрокодон / ацетаминофен

Этот препарат обычно используется для умеренной и умеренно тяжелой острой боли. Общий гидрокодон / ацетаминофен входит в оральную таблетку и пероральный раствор. В фирменную версию входят:

Anexsia, таблетка для орального применения

Norco, таблетка для полости рта

• Zyfrel, оральный раствор
• Гидрокодон / ибупрофен
• Гидрокодон / ибупрофен доступен в таблетке для орального применения. Он поставляется как общий продукт и фирменные наркотики Reprexain и Vicoprofen. Он обычно используется для острой боли.

Морфин / налтрексон

Морфин / налтрексон доступен только в качестве фирменного препарата Embeda. Он поставляется в капсуле с расширенным высвобождением. Этот препарат обычно используется для хронической боли у людей, которым требуется круглосуточное лечение.

Оксикодон / ацетаминофен

Этот препарат используется как для острой, так и для хронической боли. Общий оксикодон / ацетаминофен доступен в оральном растворе и оральной таблетке. Брендовые названия включают:

Oxycet, таблетка для орального применения

Percocet, таблетка для полости рта

• Roxicet, пероральный раствор
• Xartemis XR, таблетка для пролонгированного действия
• Оксикодон / аспирин > Оксикодон / аспирин доступен как общий и как фирменный препарат Percodan. Он поставляется в таблетке для орального применения, обычно используется для умеренной и умеренно тяжелой острой боли.
• Оксикодон / ибупрофен

Оксикодон / ибупрофен доступен только в качестве общего препарата. Он поставляется в устной таблетке, которую вы обычно используете не более семи дней для лечения кратковременной сильной боли.

Оксикодон / налтрексон

Оксикодон / налтрексон доступен только в качестве фирменного препарата Troxyca ER.Он поставляется в капсуле с расширенным высвобождением. Он обычно используется для хронической боли у людей, которым требуется круглосуточное лечение.

Пентазоцин / налоксон

Этот продукт доступен только в качестве общего препарата. Он поставляется в таблетке для перорального применения и используется как для острой, так и для хронической боли.

Трамадол / ацетаминофен

Трамадол / ацетаминофен доступен в качестве общего лекарственного средства и в качестве фирменного препарата Ultracet. Он поставляется в таблетке для приема внутрь. Вы обычно используете его не более пяти дней для лечения кратковременной сильной боли.

Продукты для других целейОпиоиды в продуктах для других целей, кроме боли

Кодеин, гидрокодон, бупренорфин и метадон - это опиоиды, которые могут использоваться отдельно или в сочетании продуктов для лечения других состояний, кроме острой и хронической боли. Например, как кодеин, так и гидрокодон сочетаются с другими препаратами в продуктах, которые лечат кашель. Бупренорфин (один или в сочетании с налоксоном) и метадон используются в продуктах для лечения опиоидной зависимости.

Соображения Рассмотрение употребления опиоидов

Хотя существует много опиоидов и препаратов для опиоидов, не каждый из этих препаратов может быть подходящим для вашего лечения. Важно, чтобы вы использовали правильный опиоид и правильно его использовали. Вам и вашему врачу необходимо будет учитывать множество факторов, прежде чем выбирать лучший препарат или продукты для опиоидов для вашего индивидуального лечения. Эти факторы включают в себя:

тяжесть вашей боли

ваша история лечения боли

другие условия, которые у вас есть

• другие лекарства, которые вы принимаете
• ваш возраст
• , есть ли у вас история злоупотребления психоактивными веществами
• Тяжесть тяжести
• Ваш врач рассмотрит, насколько серьезна ваша боль, рекомендуя лечение опиоидами для вас. Некоторые опиоидные препараты сильнее других.
• Некоторые комбинированные продукты, такие как кодеин / ацетаминофен, используются только для лечения легкой и умеренной боли. Другие, такие как гидрокодон / ацетаминофен, сильнее и используются для умеренной и умеренно сильной боли.
• Продукты с немедленным высвобождением опиоидов обычно используются для умеренной и сильной боли. Продукты с расширенным выпуском предназначены только для сильной боли, которая требует круглосуточного лечения после того, как другие лекарства не сработали.

История лечения боли

Ваш врач будет рассматривать, если вы уже принимаете лекарства для своей боли, рекомендуя дальнейшее лечение. Некоторые опиоидные препараты, такие как фентанил и метадон, подходят только людям, которые уже принимают опиоиды и нуждаются в хронической терапии.

Другие условия

Некоторые опиоидные препараты удаляются из вашего тела почками. Если у вас плохая функция почек, у вас может быть более высокий риск побочных эффектов от этих препаратов. Эти опиоиды включают кодеин, морфин, гидроморфон, гидрокодон, оксиморфон и меперидин.

Наркотиков взаимодействий

Некоторые лекарства следует избегать или использовать с осторожностью, чтобы избежать взаимодействия с некоторыми опиоидами. Важно, чтобы ваш врач знал обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая внебиржевые продукты, добавки и травы, поэтому ваш врач может выбрать наиболее безопасный опиоид для вас.

Возраст

Не все продукты опиоидов подходят для всех возрастных групп. Продукты, содержащие трамадол и кодеин, не должны использоваться у детей младше 12 лет. Кроме того, эти продукты не должны использоваться у людей в возрасте от 12 до 18 лет, если они страдают ожирением, имеют обструктивное апноэ во сне или имеют тяжелое заболевание легких.

История злоупотребления психоактивными веществами

Важно сообщить своему врачу, если у вас проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые опиоидные продукты сформулированы для снижения риска злоупотребления. Эти продукты включают в себя:

OxyContin

Embeda

• MorphaBond
• Xtampza ER
• Troxyca ER
• Arymo ER
• Vantrela ER
• RoxyBond
• Страховое покрытие
• Не все продукты опиоидов покрываются индивидуальными планами страхования, но большинство планов охватывает некоторые продукты с немедленным выпуском и расширенным выпуском. Дженерики обычно стоят меньше. Поговорите со своим врачом или фармацевтом, чтобы определить, какой продукт будет покрыт вашей страховкой.
• Многие страховые компании ограничивают количество опиоидного продукта, который вы можете получить каждый месяц. Ваша страховая компания может также потребовать предварительного одобрения от вашего врача до утверждения вашего рецепта.
• Безопасное использование Стадии для безопасного использования опиоидов

Использование опиоидов, даже на короткие периоды времени, может привести к наркомании, злоупотреблениям и передозировке. Есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы использовать опиоиды более безопасно:

Обязательно расскажите своему врачу о любой истории злоупотребления психоактивными веществами, чтобы они могли внимательно следить за вами во время лечения опиоидами.

Обязательно следуйте указаниям вашего врача. Взятие слишком большого количества или прием дозы неправильно (например, раздавливание таблеток перед их употреблением) может привести к большему количеству побочных эффектов, включая затрудненное дыхание и передозировку.

Поговорите со своим врачом о том, какие вещества следует избегать при приеме опиоида. Смешивание опиоидов со спиртом, антигистамины (такие как дифенгидрамин), бензодиазепины (такие как Xanax или Valium), миорелаксанты (такие как Soma или Flexeril) или вспомогательные средства сна (такие как Ambien или Lunesta) могут увеличить риск опасно замедленного дыхания.

Храните лекарство безопасно и в недоступном для детей месте. Если у вас есть какие-либо неиспользованные опиоидные таблетки, отвезите их в программу выписки из сообщества.

• Толерантность и изъятие
• Ваше тело станет терпимым к действию опиоидов, дольше вы их принимаете. Это означает, что если вы принимаете их на более длительные периоды времени, вам могут потребоваться более высокие дозы, чтобы получить такое же облегчение боли. Важно сообщить своему врачу, если это случится с вами.
• Опиоиды также могут вызывать отторжение, если вы внезапно остановите их. Важно обсудить с вашим врачом, как безопасно прекратить прием опиоидов. Некоторым людям, возможно, придется остановиться, медленно сузившись от их использования.
• TakeawayTalk вашему врачу

Существует много опиоидов для лечения острой и хронической боли, а также более специфических состояний. Некоторые продукты могут быть более подходящими для вас, поэтому поговорите с врачом, чтобы убедиться, что они знают о факторах, которые могут повлиять на лечение, которое они рекомендуют для вас.

После запуска опиоидного продукта обязательно обратитесь к врачу регулярно и поговорите о любых побочных эффектах или проблемах, которые у вас есть. Поскольку зависимость может развиваться с течением времени, вы также должны поговорить со своим врачом о том, что делать, если вы чувствуете, что это происходит с вами.

Если вы хотите прекратить свою опиоидную терапию, ваш врач может работать с вами по плану, чтобы безопасно прекратить принимать их.

Контрольная работа

"Опиоиды"

1. Что такое опиоиды?

Опиоиды - это класс препаратов, выделенных из макового сока (Papaversomniferum), используемых в основном для аналгезии. Опиум (от греч. - сок) содержит более 20 различных алкалоидов, которые делятся на два класса: фенантрены и бензилизохинолоны. Морфин, кодеин и тебаин - основные представители фенантренов, тогда как папаверин и носкапин - главные представители бензилизохинолонов. Опиоидами называют любые препараты натурального происхождения (из макового сока), произведенные из модифицированных натуральных компонентов (полусинтетические) или полностью промышленного производства (синтетические). Термин "опиоид" касается всех препаратов - синтетических и натуральных, включая антагонисты.

2. Дайте определение термину "наркотик".

Этот термин происходит от греческого слова, означающего ступор. В течение многих лет "наркотиками" называли препараты с морфиноподобным действием. В настоящее время, однако, этот термин касается любого вещества, вызывающего зависимость, и больше не является специфичным определением опиоидов.

3. Существуют ли эндогенные опиоиды?

Да. Обнаружение специфических рецепторов для субстанций производных макового сока побудило к поиску возможных эндогенных опиоидов или эндорфинов. Эндорфины являются производными одной из трех молекул:

1) проэнкефалина,

2) про-опиомеланокортина и 3) продинорфина.

Полагают, что опиоиды являются частью эндогенной антиноцицептивной системы.

4. Опишите рецепторы, на которые воздействуют опиоиды.

1. Мю. Прототипом эндогенных лиганд является морфин.

Мю-1. Главным результатом воздействия на этот рецептор является аналгезия, эндогенным лигандом является энкефалин.

Мю-2. При связи с этим рецептором развиваются депрессия дыхания, брадикардия, физическая зависимость, эйфория и парез кишечника. Эндогенные лиганды не определены.

Дельта. Эти рецепторы модулируют активность мю-рецепторов. Полагают, что мю-и дельта-рецепторы существуют вместе как комплекс. Они более высоко селективны для эндогенных энкефалинов, но все равно связываются с опиоидами.

Каппа. Кетоциклозацин и динорфин являются прототипом экзогенных и эндогенных лиганд. Результатом воздействия на эти рецепторы является аналгезия, седация, дисфория и психомиметические эффекты. Связывание с каппа-рецептором подавляет высвобождение вазопрессина, что приводит к повышению диуреза. Чистые каппа-агонисты не вызывают депрессию дыхания.

Сигма. N-аллилметазоцин является прототипом экзогенных лиганд. Этот рецептор содержит участки для связывания не только с опиатами, но и с другими видами веществ. Дисфория, гипертония, тахикардия, тахипноэ и мидриаз являются результатом воздействия на сигма-рецепторы.

5. Назовите опиоиды, часто используемые в периоперационном периоде, их торговые названия, периоды полувыведения, дозы, эквивалентные морфину, и класс препарата.

Наиболее часто используемые опиоиды

6. Применяются ли опиоиды для регионарной анестезии?

Поскольку опиодные рецепторы существуют и в спинном мозге, возможно интратекаль-ное (субарахноидальное) или эпидуральное применение опиоидов для периоперационной аналгезии. Спинальное применение опиоидов не обеспечивает соответствующее состояние для проведения хирургического вмешательства, но снижает потребность в ингаляционных анестетиках. Нейроаксиальное введение опиоидов тоже можно использовать для лечения послеоперационной боли, и в отличие от спинального применения местных анестетиков, они не влияют на симпатическую нервную систему, мышечный тонус или проприоцепцию. Например, эпидуральная инфузия морфина обеспечивает такую же аналгезию, как инфузия 0,5% раствора бупивакаина, но более длительную и с меньшей частотой развития гипотонии. По сравнению с парентеральным применение опиоидов, спинальный путь имеет ряд преимуществ:

1) обладают более мощным действием;

2) снижается суточная потребность в препарате;

3) меньше угнетается ЦНС;

4) снижается частота развития паралитической кишечной непроходимости;

5) снижается риск развития зависимости.

7. Каковы побочные эффекты спинального применения опиоидов?

Зуд, тошнота и рвота, задержка мочеиспускания, депрессия дыхания.

8. Объясните механизм нейроаксиального действия опиоидов?

Опиоиды при введении в субарахноидальное или эпидуральное пространство связываются с опиатными рецепторами заднего корешка спинного мозга, а более точно - с желатиноз-ной субстанцией. Эта область спинного мозга проводит поступающую информацию о боли и содержит мю, дельта - и каппа-рецепторы. Мю-1 - и дельта-рецепторы при их активации снижают соматическую боль. Как каппа-, так и мю-1-рецепторы подавляют висцеральную боль. Полагают, что при активации каппа-рецепторов подавляется высвобождение субстанции Р блокадой тока кальция, входящего в нейрон.

9. Опишите, как растворимость в жирах влияет на действие опиоидов при спинальном введении.

Липофильные опиоиды без труда проникают через оболочки спинного мозга и характеризуются быстрым началом действия. Гидрофильные опиоиды проникают через эти ткани более медленно и, соответственно, начало их действия замедленно. Однако липофильные агенты, вероятно, быстрее абсорбируются в сосудистое русло и жировую ткань и имеют более короткую длительность действия, чем гидрофильные препараты. Метаболизм не оказывает влияния на длительность действия опиоидов при их спинальном введении. Длительность действия липофильных опиоидов ограничена системной абсорбцией, тогда как действие гидрофильных препаратов ограничивается абсорбцией арахноидальными грануляциями при его ростральном распространении. Гидрофильные препараты дольше остаются в цереброспинальной жидкости и медленнее распространяются вверх. Липофильные препараты (фентанил, суфентанил) соответственно оказывают эффект в месте введения опиоида. Гидрофильные препараты (морфин), в соответствии с процедурой, действуют не только в месте инъекции, но и распространяются дистальней места хирургической стимуляции.

Побочные эффекты при спинальном введении опиоидов также связаны с их жирорастворимостью. Липофильные агенты быстрее абсорбируются в местный кровоток, где достигают значительной концентрации и могут вызвать обычные побочные эффекты, характерные для парентерального введения. Липофильные препараты, которые распространяются рострально, могут вызывать депрессию дыхательного центра даже спустя несколько часов после введения.

10. Каково действие комбинации малых доз местного анестетика и опиоида при послеоперационном введении?

Факты свидетельствуют о том, что такая комбинация обеспечивает потенцированный анальгетический эффект, аналгезия более качественна, чем при раздельном введении этих препаратов. Этот метод позволяет снизить дозы обоих препаратов, соответственно потенциально уменьшить побочные эффекты.

11. Опишите начало действия, длительность и время элиминации наиболее часто назначаемых опиоидов - морфина и фентанила.

Начало действия более быстрое у фентанила, чем у морфина. Действие фентанила развивается уже через 30 с после в/в введения, тогда как действие морфина развивается через несколько минут, пик действия морфина развивается через 10-15 мин после в/в введения. Длительность действия также короче у фентанила, чем у морфина. Фентанил имеет более длительный период полувыведения (185-219 мин), чем морфин (114 мин).

12. Объясните, почему фентанил, действуя в течение более короткого времени, имеет более длительный период полувыведения, чем морфин?

Фентанил лучше растворим в жирах, чем морфин. Таким образом, он быстрее перераспределяется в другие ткани, такие как жировая клетчатка и скелетные мышцы, после начального распределения в хорошо кровоснабжаемых тканях. Во-вторых, 75% дозы фентанила абсорбируется легкими - феномен, называемый эффектом первого прохождения через легкие.

Таким образом, длительность действия фентанила определяется не элиминацией, а перераспределением и эффектом первого прохождения. После перераспределения фентанил медленно высвобождается в плазму, после чего, возможно, подвергается печеночному метаболизму. Размер молекулы, ионизация, растворимость в жирах, связывание с белками и элиминация определяют начало и длительность действия других опиоидов.

13. Что такое ремифентанил?

Ремифентанил - опиоидный агонист очень короткого действия. В отличие от других опи-одов, он разрушается неспецифическими эстеразами в крови. Клиренс препарата не связан с действием псевдохолинэстеразы или ингибиторами холинэстеразы. Фармакокинетика реми-фентанила не зависит от функции почек и печени. Ремифентанил в 20-40 раз сильнее альфен-танила. Пик действия наступает через 1-3 мин, длительность действия составляет 5-10 мин. Ремифентанил может применяться для аналгезии (дополняя инфильтрационную анестезию местными анестетиками) для управляемой анестезии (в дозе 0,025-0,2 мкг/кг/мин). Инфузию можно начинать вслед за в/в введением болюсной дозы в 1 мкг/кг через 30-60 с. Альтернативой является введение ремифентала при общей анестезии в виде инфузии со скоростью 0,5-1 мкг/кг/мин. При использовании таких мощных опиодов необходим тщательный мониторинг для раннего выявления депрессии дыхания. Одним из возможных осложнений является ригидность грудной клетки.