Противозачаточные средства – гормональные и негормональные, новейшие и лучшие, экстренные и безопасные. Гормональный метод контрацепции Эффективность гормональной контрацепции

Поэтому не удивительно, что гормональными контрацептивами пользуются более 70 миллионов женщин во всем мире.

Механизм действия любого гормонального препарата таков:

• подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки);
• способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов.

Выбор гормональных контрацептивов

Перед тем, как начать принимать гормональные контрацептивы, желательно пройти гинекологическое обследование и проконсультироваться с лечащим врачом. Необходимо также предупреждать врача о применении гормональной контрацепции при назначении любых других лекарств.

При выборе средства контрацепции немаловажное значение играет и образ жизни. Если вы нерегулярно занимаетесь сексом, или если у вас много партнеров, возможно, противозачаточные пилюли - не лучший вариант. Предпочтительнее будет метод, которым вы сможете воспользоваться по мере необходимости, или метод, который обеспечит защиту от передаваемых при половых сношениях болезней - СПИДа, сифилиса, хломидиоза, герпеса и других (барьерный метод: презервативы). Если вы все же выберете гормональные контрацептивы, то для защиты от передаваемых половым путем болезней вам следует использовать презервативы. Но если вы замужем и некоторое время не хотите иметь детей, то пероральные контрацептивы - это как раз то, что вам нужно. Но все равно выбор остается за вами.

Виды гормональных контрацептивов

1. Комбинированные эстрогенно-гестагенные препараты.
2. Мини-пили.
3. Инъекционные препараты.
4. Подкожные имплантаты.
5. Гормональное кольцо для вагинального применения.
6. Контрацептивный пластырь.
7. Посткоитальные препараты.

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты – это противозачаточные таблетки, содержащие вещества сходные с женскими гормонами, которые вырабатывают яичники – эстрагенами и гестагенами (прогестинами). В зависимости от пропорции этих веществ бывают:

• монофазные: содержат 21 таблетку с одинаковым количеством эстрогена и гестаген.
• двухфазные: содержат 21 таблетку с двумя различными комбинациями эстрогена и гестаген.
• трехфазные: содержат 21 таблетку с тремя различными комбинациями эстрогена и гестаген и отличаются по цвету. Их прием полностью имитирует секрецию женских гормонов в течение нормального менструального цикла женщины.

Таблетки нужно принимать ежедневно, желательно в одно и то же время в течение 21 или 28 дней (в зависимости от препарата).

Побочные эффекты:

• аменорея (отсутствие менструальноподобных кровотечений в конце цикла);
• межменструальные кровотечения и кровянистые выделения;
• депрессия (изменение настроения или потеря полового влечения);
• головные боли (возможны в сочетании с нарушением зрения);
• повышение кровяного давления;
• болезненность молочных желез;
• увеличение массы тела;
• снижение полового влечения.

Комбинированные контрацептивные препараты не рекомендуется принимать курящим женщинам старше 35 лет, гипертоникам (повышенное давление), женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с заболеваниями печени, с раком молочной железы и в период лактации.

Мини-пили

Мини-пили содержат только микродозы прогестагенов (300 - 500 мкг), что составляет 15-30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах.

Изменения в печени при приеме мини-пили крайне незначительны. Исходя из особенностей мини-пили, их можно рекомендовать в качестве метода контрацепции женщинам с экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями печени, гипертензией, тромбофлебитическими состояниями, ожирением).

• женщинам, жалующимся на частые головные боли или повышение артериального давления при использовании комбинированных оральных контрацептивах;
• в период лактации через 6-8 нед после родов;
• при диабете;
• при варикозном расширении вен;
• при заболеваниях печени;
• женщинам старше 35 лет.

Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес. Как правило, в начале использования мини-пили отмечаются кровянистые выделения, частота которых постепенно уменьшается и к 3-му месяцу приема полностью прекращается.

Инъекционные препараты

Гормональные инъекционные контрацептивы - это высокоэффективный метод длительного действия, содержащий один гормон - гестаген. Он вводится внутримышечно с помощью шприца. Одна инъекция обеспечивает контрацепцию в течение 3 месяцев.

Вопрос об использовании гормональных инъекционных контрацептивов обязательно решается с врачом.

• если имеются злокачественные заболевания женских половых органов или молочных желез;
• раньше чем через шесть недель после родов;
• при заболеваниях печени;
• при диабете.

В нашей стране подобный вид контрацепции не получил широкого распространения.

Подкожные имплантаты

Подкожные имплантаты представляют собой силиконовые капсулы, содержащие гормоны – гестагены. Шесть капсул вводятся под кожу внутренней поверхности предплечья через небольшой надрез под местным обезболиванием. Капсулы выделяют каждый день небольшое количество гормона, и он, постепенно всасываясь в кровь, создает надежный контрацептивный эффект в течение 5 лет.

Имплантат может быть введен:

в первые 7 дней менструального цикла;

непосредственно после аборта;

после родов через 4 недели, если женщина не собирается кормить ребенка грудью;

через 6 недель кормящим матерям.

Подкожный имплантат может быть удален в любое время и до истечения пятилетнего срока.

К преимуществом этого метода относятся высокая эффективность (сравнимая со стерилизацией, но обратимая) и большое удобство (препарат не требует к себе никакого внимания, необходимо лишь посещать гинеколога 2 раза в год).

Кроме того, имплантационную контрацепцию можно использовать женщинам с заболеваниями, при которых приём таблеток противопоказан (мигрень, варикозное расширение вен, пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, повышение артериального давления, выраженное ожирение), а также курящим женщинам старше 35 лет.

Этот метод контрацепции, как и инъекционная контрацепция, должного распространения в нашей стране не получил.

Гормональное кольцо для вагинального применения

Гормональное кольцо для вагинального применения (эластичный ринг) - это гибкое контрацептивное кольцо из гипоаллергенного материала, которое содержит микроскопические дозы гормонов, и применяется местно, принимая форму тела женщины и удобно размещаясь во влагалище.

Одно кольцо рассчитано на один менструальный цикл: женщина вводит его во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла. НоваРинг удобно размещается внутри и остается во влагалище на три недели, выделяя микроскопическую дозу гормонов, необходимую для защиты от нежелательной беременности.

Существуют противопоказания, поэтому начинать применение ринга можно только посоветовавшись с врачом.

Из-за того, что гормональное кольцо применяется местно, оно имеет ряд преимуществ. Во-первых, ринг содержит самый минимум гормонов – всего 15 микрограмм эстрогена –это меньше, чем любой другой препарат. Во-вторых, нет ненужной нагрузки на печень и желудочно-кишечный тракт. Таким образом, влияние НоваРинга на организм минимальное.

Контрацептивный пластырь

Контрацептивный пластырь - контрацептивное средство для трансдермального применения, самый передовой и один из наиболее эффективных методов гормональной контрацепции. Относится к микродозированным контрацептивам, сочетающим эффективность и максимальную безопасность в использовании. Надежно крепится на коже, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.

Трансдермальный пластырь очень прост и комфортен в применении. Пластырь наклеивается на сухую чистую кожу (в области ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или верхней половины туловища) один раз в неделю в течение 3 недель (21 день), с недельным перерывом. Контрацепцию с помощью контрацептивного пластыря Евра начинают в первый день менструации. Пластырь прикрепляется и удаляется в один и тот же день недели. В течение 4-й недели, с 22-го по 28-й день цикла, пластырь не применяют. Новый контрацептивный цикл начинается на следующий день после окончания 4-й недели; следующий пластырь следует наклеить, даже если менструации не было или она не закончилась.

Недопустимо применение контрацептивного пластыря на область молочных желез, а также на гиперемированные, раздраженные или поврежденные участки кожи.

Существуют противопоказания, поэтому начинать применение контрацептивного пластыря можно только посоветовавшись с врачом.

Посткоитальные препараты

Посткоитальные препараты - это контрацепция, которая не может применяться постоянно, а только в экстренных случаях, в течение 72 часов после полового акта. Это, как правило, комбинированные гормональные препараты или гестагены. Но главное для экстренной контрацепции - высокое содержание гормонов для достижения должного эффекта.

Времена, когда женщина каждый год рожала по ребенку, давно канули в лету и в современном мире представительницы прекрасного пола сами вправе решать, когда и сколько детей им зачать. При этом не обязательно после каждого сексуального акта судорожно подсчитывать «опасные» и безопасные дни, можно просто получать удовольствие от секса, а об остальном позаботятся гормональные контрацептивы, использование которых в современном мире становится очень популярным.

Как действуют гормональные средства контрацепции?

Давайте рассмотрим принцип действия гормональной контрацепции. Гормоны, входящие в состав контрацептивной таблетки, подавляют функцию яичников, в результате чего процесс созревания яйцеклетки не происходит, соответственно беременность наступить не может, так как сперматозоиду нечего будет оплодотворить.

Действие контрацептивных таблеток основано не только на подавлении функции яичников, они воздействуют также на цервикальный канал и слизистую оболочку матки. Если по каким-либо причинам яйцеклетка все же созрела и попала в фаллопиевую трубу, то под влиянием гормонов, содержащихся в препарате, изменяется структура слизи шейки матки, она становится густой и более вязкой, что препятствует попаданию сперматозоидов в полость матки. Кроме этого меняется и состояние эндометрия, он становится более тонким и не способен принять к себе оплодотворенную яйцеклетку, соответственно дальнейшее развитие беременности невозможно.

Разновидности оральных контрацептивов

Существует несколько видов контрацептивных таблеток:

КОК (комбинированный оральный контрацептив):

• Монофазные - микродозированные, низкодозированные и среднедозированные (назначаются для лечения гинекологических заболеваний только после предварительного обследования);
• Трехфазные.

У монофазных препаратов уровень гормонов остается неизменный вне зависимости от дня менструального цикла. У трехфазных препаратов содержится комплекс 3 гормонов, каждый из которых действует в определенный период .

Гестагенные противозачаточные препараты (мини-пили)

В состав этих препаратов входит только прогестаген синтетического происхождения, мини-пили назначают нерожавшим женщинам или кормящим матерям, а также лицам, которым противопоказаны эстрогенсодержащие средства.

Плюсы и минусы гормональной контрацепции

Главным преимуществом оральных контрацептивов является надежное предохранение женщины от наступления нежелательной беременности, при правильном применении препарата процент защиты составляет порядка 99,8%. Кроме этого, помогают лечению некоторых женских заболеваний - , обильных, продолжительных и очень болезненных месячных, нарушений гормонального фона с преобладанием мужских половых гормонов в организме.

Важно понимать, что миниатюрные таблетки не являются панацеей и наряду с пользой могут причинять непоправимый вред здоровью. Какие же побочные эффекты и риски влечет за собой использование гормональной контрацепции?

Самыми частыми нежелательными последствиями оральной контрацепции являются:

• Переменчивость настроения;
• Нестерпимые головные боли;
• Отсутствие полового влечения;
• Увеличение массы тела;
• Гнойные высыпания на коже по типу вульгарных угрей;
• Поликистоз яичников;
• Внематочная беременность после отмены препарата.

Это лишь малая часть возможных последствий, поэтому препараты этой группы следует принимать только по назначению врача, предварительно сдав ряд анализов на определение уровня гормонов. Гинеколог подбирает каждой женщине препарат строго индивидуально, в зависимости от особенностей ее организма.

Показания и противопоказания гормональной контрацепции

Основными показаниями к приему оральных контрацептивов являются:

• Предотвращение наступления незапланированной беременности;
• Дисменорея;
• Эндометриоз матки;
• Миома матки;
• Фиброзно-кистозные поражения молочных желез;
• Железодефицитная анемия, возникающая на фоне обильных и продолжительных менструаций;
• Повышенный уровень андрогенов в крови, в результате чего у женщины наблюдается оволосение по мужскому типу, .

Абсолютными противопоказаниями к приему оральных контрацептивов являются:

• Тяжелые заболевания печени и почек;
• Тромбоз венозных артерий или сердечнососудистые заболевания;
• Беременность;
• Артериальная гипертензия;
• Злокачественные опухоли молочных желез и внутренних половых органов.

Во всех остальных случаях вопрос принимать ли гормональные оральные контрацептивы должен решать врач.

Гормональная контрацепция после 40 лет: польза или опасность?

КОК имеют относительные противопоказания к использованию для женщин старше 35 лет, так как в этом случае увеличивается риск развития тромбозов и сердечнососудистых осложнений. Для женщин в предменопаузный период (старше 45 лет) актуальным решением проблем по-женски (лечение миомы или эндометриоза матки) являются мини-пили, однако эти препараты можно принимать только после консультации с врачом и тщательного предварительного обследования.

Таким образом, влияние гормональных контрацептивов на организм женщины неоднозначно, есть как положительные стороны, так и недостатки применения данного средства защиты от нежелательной беременности. Каждый женский организм индивидуален, поэтому прежде чем начинать прием КОК, обязательно необходимо сдать ряд анализов и проконсультироваться с врачом-гинекологом .

Ирина Левченко, врач акушер-гинеколог, специально для сайта сайт

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Для чего нужны противозачаточные средства?

К противозачаточным средствам относят средства и препараты, способные предотвратить наступление нежелательной беременности . Кроме того, противозачаточные средства, в частности, гормональные препараты, с успехом применяются в предупреждении и лечении таких состояний, как гирсутизм (избыточный рост волос), меноррагии (обильные и длительные менструации), дисменорея (болезненные менструации). А использование барьерных средств (презервативов , влагалищных колпачков, спермицидов) также служит профилактикой инфекций , передаваемых половым путем.

Виды противозачаточных средств

Все противозачаточные средства можно разделить на несколько групп:

• гормональные средства;
• контрацептивные спирали;
• контрацептивы со спермицидным действием;
• барьерные средства;
• естественные методы.

Наиболее эффективными из них считаются гормональные противозачаточные средства.

Новейшие противозачаточные средства

К наиболее современным формам выпуска противозачаточных средств можно отнести контрацептивное кольцо , гормональный пластырь , гормональные инъекции и имплантаты. Применение данных средств характеризуется долгосрочностью контрацепции, и высокой её эффективностью. Оральные контрацептивы нового поколения содержат минимальные дозы гормонов , что позволило снизить список их противопоказаний и уменьшить количество побочных реакций.

Гормональные противозачаточные средства

Гормональные контрацептивы – средства, которые содержат половые гормоны – эстрогены и гестаген. Существуют различные формы выпуска гормональных препаратов: противозачаточные таблетки , влагалищные кольца, противозачаточные пластыри, имплантаты и инъекции, а также гормональная внутриматочная система.

Очень важно перед применением гормональных препаратов проконсультироваться с врачом , так как существует немало серьезных противопоказаний для их применения.

Действие гормональных противозачаточных средств основано на подавлении овуляции и уплотнении слизистого секрета, выделяемого шейкой матки . Густая слизь мешает попаданию сперматозоидов в полость матки, а поступление половых гормонов извне препятствует выработке собственных половых гормонов, благодаря чему яйцеклетка не созревает.

Противозачаточные таблетки можно разделить на 2 группы:
1. Комбинированные оральные контрацептивы. Содержат 2 гормона: эстроген и гестаген.
2. Мини-пили – содержат только гестаген.

Комбинированные оральные контрацептивы, в зависимости от состава, делятся на монофазные и трехфазные. В монофазных контрацептивах (Регулон , Марвелон , Джес , Жанин , Логест , Новинет , Ригевидон и др.) все таблетки содержат одинаковое количество гормонов. В трехфазных контрацептивах (Три-Мерси , Триквилар , Три-Регол)– содержится разное количество гормонов.

Трехфазные препараты используют реже. Они хуже переносятся, несмотря на то, что их состав имитирует изменение содержания половых гормонов в организме женщин в течение менструального цикла. В зависимости от дозы гормона эстрогена, в препарате существуют высоко-, низко - и микродозированные комбинированные оральные контрацептивы. В настоящее время чаще назначают низко - и микродозированные таблетки. Принимать оральные контрацептивы необходимо каждый день, в одно и то же время.

Комбинированные оральные контрацептивы нельзя принимать при следующих состояниях:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• нарушение свертываемости крови;
• заболевания печени ;
• повышенное артериальное давление ;
• сильные головные боли , мигрени ;
• избыточная масса тела;

возраст старше 35 лет;
• злокачественные новообразования половых органов и молочных желез ;
• повышенный уровень холестерина ;
• заболевания желчного пузыря;
• возраст старше 40 лет;
• беременность и период лактации .

Мини-пили (Экслютон , Чарозетта , Микронор, Микролют , Оврет) – препараты, содержащие только один гормон – гестаген. За счет этого их можно назначать в тех случаях, когда комбинированные препараты принимать нежелательно. Например, при кормлении грудью , при таких сопутствующих заболеваниях, как гипертония , сахарный диабет, заболевания печени, варикозное расширение вен, при курении, а также в возрасте старше 40 лет. Также мини-пили противопоказаны при злокачественных новообразованиях молочной железы, маточных кровотечениях , причина которых не выяснена, при приеме противосудорожных и противотуберкулезных препаратов, заболеваниях и нарушениях функции печени, поражениях сосудов головного мозга и сердца , при беременности. Принимать их необходимо каждый день, в одно и то же время.

Побочными реакциями при применении оральных контрацептивов могут быть нерегулярные кровянистые выделения, задержка жидкости в организме и увеличение массы тела. Их выраженность и частота зависит от дозы гормона, содержащегося в таблетках.

К безопасным противозачаточным средствам, применяемым в период лактации, относятся:

• Мини-пили – в состав входят только гестагены, благодаря чему снижается риск отрицательного влияния на продолжительность грудного вскармливания, количество и качество грудного молока. Кормящим женщинам можно их принимать уже спустя 5-6 недель после родов. Недостатком является частое возникновение межменструальных кровянистых выделений – признак адаптации организма к препарату. Перед применением оральных контрацептивов необходима консультация врача.
• Инъекционный препарат Депо-Провера , подкожный имплант "Норплант" - также благодаря своему составу не влияют на лактацию, обладают высокой эффективностью. Отличаются длительным сроком контрацепции – 5 лет для подкожного импланта и 12 недель для Депо-Провера. Недостатками метода является то, что их назначает и вводит только врач. Побочные эффекты такие же, как у препаратов, содержащих только гестагены. В первые 2 недели есть необходимость в использовании дополнительных методов контрацепции.
• Внутриматочные спирали – не влияют на грудное вскармливание, устанавливаются на срок до 5 лет и начинают действовать сразу после введения. Недостатки этого метода: возможны неприятные ощущения внизу живота во время кормления, обильные и болезненные менструации в первые месяцы применения. Их нельзя применять, если женщина перенесла воспалительные заболевания матки и придатков до или после беременности. Вводятся и извлекаются врачом.
• Барьерные методы контрацепции (презерватив, диафрагма) – довольно эффективны в период лактации при соблюдении правил использования. Не влияют на здоровье ребенка, количество и состав грудного молока.
• Спермициды – также можно использовать в период грудного вскармливания, благодаря местному действию не влияют на грудное молоко. Довольно эффективны при правильном применении – можно применять самостоятельно, без дополнительных средств.

Противозачаточные средства для женщин в возрасте от 45 лет

Перименопаузой (или климактерическим периодом) называют период в жизни женщины после 45-49 лет. Он состоит из пременопаузы – перехода к менопаузе, и двух лет после последней менструации.

Возраст от 45 лет и старше характеризуется постепенным угасанием функции яичников и снижением способности к зачатию. Несмотря на это, вероятность незапланированной беременности остается довольно высокой, особенно если сохранились регулярные менструальные циклы. Поэтому контрацепция особенно актуальна в этот период. Беременность в этом возрасте сопровождается высоким риском осложнений, таких как невынашивание, гестозы , неправильное расположение плаценты . Тяжелее проходят роды и послеродовый период, выше детская заболеваемость и смертность. Также большую роль играют сопутствующие заболевания женщин - сердечно-сосудистые, заболевания органов пищеварения, печени, мочевыделительной системы, чаще всего носящие хронический характер.

Важно применять противозачаточные средства не только до наступления менопаузы (когда менструации полностью прекратились). Рекомендуется продолжать прием в течение 2 лет, если менопауза наступила после 45, и в течение 1 года – если менопауза наступила после 50 лет.

Выбор метода контрацепции в этом возрасте довольно сложен, и осуществляется только совместно с врачом. Необходимо провести обследование, чтобы выявить возможные противопоказания для того или иного метода.

• Барьерные средства (презервативы) – безопасны в использовании, но довольно часто вызывают некоторые неудобства. Химические спермициды также широко используются не только благодаря контрацептивному действию - они способны сокращать явления сухости во влагалище, что немаловажно для женщин в перименопаузе.
• Внутриматочные спирали часто противопоказаны в этом возрасте из-за большого числа заболеваний тела и шейки матки. Если противопоказаний к применению нет, предпочтение стоит отдать гормонпродуцирующим спиралям (Мирена), так как они обладают не только противозачаточным, но и лечебным эффектом – при меноррагиях (маточных кровотечениях) уменьшают объем менструальной кровопотери, способствуют профилактике воспалительных заболеваний половых органов, снижают риск развития железодефицитной анемии.
• Гормональные препараты – преимуществом используются гестагенные средства, такие как мини-пили, Депо-Провера, Норплант. Они не способны влиять на свертывание крови, липидный обмен, функцию печени. Прием комбинированных оральных контрацептивов довольно ограничен. Их применяют, только если женщина не курит (курение является абсолютным противопоказанием к их назначению), и нет других факторов риска развития тромбозов и ишемической болезни сердца . Предпочтение отдают низкодозированным препаратам, таким, как Логест, Мерсилон.
• Стерилизация является самым надежным методом контрацепции, но к ней прибегают редко, поскольку этот метод достаточно инвазивный, и представляет собой хирургическое вмешательство.
• Экстренная контрацепция в возрасте 45 лет используется крайне редко, так как применение больших доз гормонов вызывает сильные побочные реакции.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Гормональные средства контрацепции сегодня считаются самыми эффективными и высоконадежными относительно предотвращения наступления нежелательной беременности. Данная группа противозачаточных средств позволяет не только планировать рождение желанного малыша, но и раскрепощают в отношениях между партнерами в плане секса, к тому же они попутно излечивают некоторые заболевания женской половой сферы.

Гормональная контрацепция представляет собой противозачаточный метод, основанный на гормональном подавлении овуляции, при котором применяются синтетические аналоги женских половых гормонов. Гормональные противозачаточные средства подразделяются на оральные (ОК или гормональные противозачаточные таблетки) и пролонгированные (имплантаты и инъекции). По всему миру, в том числе и в России, за последние несколько лет существенно вырос интерес к данному методу защиты от наступления незапланированной беременности.

Уровень эффективности и надежности данных контрацептивов обеспечивается непосредственно неукоснительным соблюдением правил их применения. На практике, зачастую необходимые правила соблюдаются не всегда, из-за чего наступление беременности при использовании гормональной контрацепции все же случается. Причем причины этого могут быть самые различные – это и пропуск приема таблетки, уверенность в длительном сохранении противозачаточного эффекта, взаимодействие с некоторыми медикаментозными средствами.

Классификация гормональных контрацептивов.
По пути проникновения гормона в кровь гормональные противозачаточные средства существуют в форме таблеток, ампул (инъекции делают раз в 45-70 дней) и имплантатов, которые вживляются под кожу (капсулы постепенно выделяют гормоны, поддерживая необходимый уровень их содержания в крови).

Гормональные противозачаточные средства различаются по виду и содержанию гормонов. Их подразделяют на комбинированные (в составе присутствуют эстрогены и гестагены) и некомбинированные (в составе только гестагены, отсюда второе название гестагенные контрацептивы).

Комбинированные противозачаточные средства, которые поступают в организм женщины с противозачаточными таблетками или инъекциями в течение всего менструального цикла вмешиваются в процессы регуляции функций половой системы, имитируя естественные изменения содержания гормонов в крови. Поступающие извне гормоны подавляют овуляцию, вследствие чего выхода яйцеклетки не происходит, а, следовательно, наступления беременности не может быть в принципе, даже если сотни сперматозоидов проникли в маточные трубы.

Комбинированные гормональные противозачаточные таблетки могут быть однофазные (монофазные), двухфазные и трехфазные.

Однофазные (или монофазные) противозачаточные таблетки. Эти оральные противозачаточные средства первого поколения содержали огромную дозу гормона. На протяжении двадцати одного дня менструального цикла в организм «вбрасывается» постоянное количество эстрогенов и гестагенов, а между тем уровень естественных гормонов в крови в течение цикла подвержено существенным колебаниям. Таблетки данной группы контрацептивов имеют один цвет.

Двухфазные оральные контрацептивы , в отличие от однофазных препаратов, в одной упаковке содержат таблетки двух цветов. Таблетки одного цвета принимаются в первой половине цикла, а другого – во второй, причем в последних уровень содержания гестагенов гораздо выше, что необходимо для «копирования» естественных изменений содержания гормонов в крови женщины.

Трёхфазные препараты в упаковке содержат таблетки уже трёх цветов, при этом таблетки одного цвета принимаются в течение первых нескольких дней цикла, затем последовательно принимаются таблетки второго и третьего цвета. Благодаря различному содержанию гормонов успешно имитируется секреция половых гормонов в течение всего цикла. Во время приобретения средств данной группы следует внимательнее читать состав. Очень важно содержание в препарате эстрогенов (этинилэстрадиола), оптимальный уровень составляет 30-35 мкг в одной таблетке.

Некомбинированные противозачаточные средства состоят только из гестагенов (мини-пили). Обычно препараты данной группы назначаются женщинам, у которых при использовании комбинированных противозачаточных средств были выявлены побочные эффекты. Такой вид контрацепции также может использоваться в период лактации. Препараты данной группы также назначают для лечения миомы , эндометриоза и некоторых других заболеваний женской половой сферы.

Гормональные контрацептивы разделяются также на микродозированные, низкодозированные, среднедозированные и высокодозированные.

Микродозированные препараты подходят в качестве контрацепции молодым нерожавшим женщинам, которые ведут регулярную половую жизнь (раз в неделю или чаще), а также тем, кто еще не использовал гормональные противозачаточные средства.

Низкодозированные гормональные средства также идеальны для молодых нерожавших женщин, ведущих активную сексуальную жизни, а также в случае, если микродозированные препараты не смогли блокировать овуляцию. Также данный вид подходит рожавшим женщинам и женщинам в позднем репродуктивном периоде.

Среднедозированные гормональные препараты идеальны для рожавших женщин или женщин в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь).

Высокодозированные гормональные препараты назначаются в целях лечения заболеваний гормонального характера, однако также применяются в качестве контрацепции рожавшими женщинами или женщинами в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь (один раз в неделю или чаще), если низко- и среднедозированные препараты не предотвратили овуляцию.

Показания к применению:

• предотвращение наступления незапланированной беременности,
• недостаточный синтез половых гормонов в организме женщины,
• нарушения менструального цикла.

Механизм действия гормональных контрацептивов.
Гормональные средства предотвращают наступление беременности благодаря подавлению овуляции и уплотнению слизи, которая выделяется шейкой матки, что в дальнейшем препятствует проникновению сперматозоидов в матку и, соответственно, процессу оплодотворения.

При использовании гормональных препаратов женский организм не синтезирует собственные половые гормоны, но при даже коротком прерывании приема препарата (пропуск таблетки) происходит сильный выброс гормонов, что за несколько часов может вызвать овуляцию.

Современные гормональные контрацептивы производятся в виде таблеток (оральные контрацептивы), противозачаточных пластырей , гормональных имплантатов, вагинальных колец, а также специальных инъекций.

При долгом применении, как и при резкой отмене оральных контрацептивов нередки случаи гормональных сбоев. Выражается это в нарушении периодичности менструаций и их продолжительности, а также количества выделений. Менструации становятся чрезмерно скудными или, напротив, обильными. У некоторых женщин возникают боли в нижней части живота. Комплекс биологически активных веществ «Тайм Фактор» оказывает благотворное действие на функционирование половой системы. Снижение болезненности менструаций достигается за счет уникального состава препарата, который включает вытяжки из лекарственных трав, витамины С, Е, В9 и РР, минеральные вещества (магний, железо, цинк). Компоненты помогают снять мышечные спазмы, восстановить баланс гормонов, достаточно часто встречающийся во время применения противозачаточных средств или после отказа от них.

Важно помнить, что гормональные противозачаточные средства не могут защитить от ЗППП , поэтому в случае отсутствия уверенности в половом партнере или при случайных связях следует применять барьерные методы контрацепции (презерватив).

Подбирать тот или иной гормональный противозачаточный препарат может только врач-гинеколог совместно с женщиной с учетом множества факторов и результатов анализа на гормоны (ФСГ, эстрадиол и тестостерон), который проводится в середине менструального цикла.

Создание, производство и внедрение в широкую практику методов гормональной контрацепции явилось важным достижением медицины XX века. Современные гормональные контрацептивы при правильном применении отличаются высокой эффективностью и относительно безопасны. Они позволяют не только регулировать рождаемость, но и снижают частоту гинекологических заболеваний, причем не только за счет уменьшения осложнений, связанных с абортом.

По данным Международной Федерации по планированию семьи в настоящее время в развитых странах в среднем около 50% женщин, решая вопрос предохранения от нежелательной беременности, выбирают гормональные препараты /29/. Установлена обратная зависимость количеством женщин, применяющих гормональные контрацептивы, и количеством абортов. В России в начале 90-х годов лишь 3-5% женщин репродуктивного возраста принимали гормональные контрацептивы /4/, сейчас эта цифра увеличилась до 22-25%, но, к сожалению, пока основным средством регуляции рождаемости в нашей стране остаются аборты (181 на 1000 женщин фертильного возраста) /5/.

Конец XIX века - впервые высказано предположение, что желтое тело подавляет овуляцию. 1921 год - физиолог Л.Хаберландт осуществил торможение овуляции в эксперименте, ввел понятие "гормональная стерилизация" Конец 20-х - середина 30-х гг. - выделяют первые эстрогены (1929 г.) и прогестерон (1934 г.) из экстрактов тканей животных, мочи беременных женщин; выясняют молекулярную структуру половых гормонов. 1939 г. - А.Бутенандт получает Нобелевскую премию за работы в области половых гормонов. 50-е годы - появляются синтетические гестагены; 1950 г. - норэтистерон (К.Дьерасси), 1952 г. - норэтинодрел (Ф.Б.Колтон).

Середина 50-х годов - американский биолог Грегори Пинкус впервые использовал комбинацию эстрогена и гестагена в гормональных контрацептивах, принимал участие в клинических исследованиях на животных и первых крупномасштабных исследованиях на женщинах в Пуэрто-Рико (1958 г.). 1960 г. - в США появляется первый гормональный контрацептив - ЭНОВИД (150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрела). 60-е годы - широкое использование гормональных контрацептивов (200 млн. женщин в год); накопление сведений о побочных эффектах, повышающих риск тромбоэмболии, инфаркта миокарда и заболеваний печени. 70-е годы - уменьшается доза стероидов в таблетках. 1974 г. - появляются двухфазные препараты. 1979 г. - первые трехфазные препараты. 80-е годы - однофазные препараты с гестагенами 3-его поколения.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

Особенностью женского организма в течение репродуктивного периода являются циклические изменения в яичниках и эндометрии, обусловленные циклическим характером выделения гонадотропинов.

Регуляция менструально-овариального цикла осуществляется на нескольких уровнях (рис.1). У человека влияние на характер менструального цикла оказывает кора головного мозга, о чем свидетельствуют нарушения овуляции при различных острых и хронических стрессах, психических травмах, перемене климатических условий и др. Кора головного мозга реализует свое влияние через изменение синтеза и метаболизма нейро-трансмиттеров и в конечном счете через гипоталамус.

В нейросекреторных нейронах гипоталамуса синтезируется гонадотропный релизинг-гормон (ГРГ, гонадолиберин, люлиберин). Синтез и секреция ГРГ имеет пульсирующий характер и находится под контролем вышележащих отделов мозга, дофамина и гормонов яичника. ГРГ является ключевым нейрорегулятором репродуктивной функции, он стимулирует синтез гонадотропных гормонов передней доли гипофиза - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ).

Гонадотропные гормоны в свою очередь стимулируют функцию яичников. Овариальный цикл в соответствии с гипофизарным состоит из двух фаз: фолликулярной (длится от первого дня менструации до овуляции) и лютеиновой (продолжается от овуляции до начала менструации).

В зреющем фолликуле идет активный синтез эстрогенов, желтое тело является основным источником прогестерона. Гормоны яичника по механизму обратной связи вовлечены в регуляцию синтеза и секреции ГРГ и гонадотропных гормонов гипофиза, что обеспечивает саморегуляцию всей системы.

Изменения гормонального фона (эстрогенов и прогестерона) в разные дни овариального цикла прямо влияют на состояние слизистой матки, вызывая в ней соответствующие циклические изменения, которые подразделяются на три фазы: пролиферативную, секреторную и менструальную.

В женском организме вырабатываются следующие виды половых гормонов:

Эстрогены эстрадиол (17-β-эстрадиол, Е2)	Обладает выраженной эстрогенной активностью, является основным гормоном женщины репродуктивного возраста. 95% синтезируется в зреющем фолликуле, 10% образуется внегонадно
эстрон (Е1)	Метаболит эстрадиола, имеет небольшую эстрогенную активность. 50% образуется внегонадно из андрогенов. Является основным гормоном женщин в постменопаузе.
эстриол (Е3)	Малоактивный метаболит эстрадиола и эстрона, в 200 раз менее активен, чем эстрадиол.
Гестагены прогестерон	Синтезируется в основном в лютеиновую фазу цикла желтым телом яичника, во время беременности - плацентой
Андрогены андростендион	Предшественник тестостерона, частично превращается в эстрон
тестостерон	50% образуется в тека-клетках яичников, 50% - в надпочечниках. Предшественник эстрадиола. 15% метаболизируется в дегидротестостерон
дегидротестостерон	Наиболее активный андроген

Эффекты натуральных эстрогенов: стимулируют развитие половых органов и вторичных половых признаков; по механизму обратной связи участвуют в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; вызывают регенерацию и пролиферацию эндометрия в первой фазе менструального цикла, подготавливают слизистую матки к действию прогестерона; повышают либидо в середине цикла; способствуют образованию цервикальной слизи низкой вязкости; повышают активность гладкой мускулатуры матки и половых путей; подавляют лактацию; влияют на обменные процессы в организме женщины (преобладают анаболические эффекты); влияют на развитие и структуру костей; стимулируют функцию поджелудочной и щитовидной желез

Эффекты прогестерона: вызывает секреторную трансформацию пролифериру-ющего эндометрия, подготавливает его к возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки во второй фазе менструального цикла; по механизму обратной связи участвует в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; способствует образованию густой и вязкой цервикальной слизи; снижает активность гладкой мускулатуры матки и половых путей; определяет подъем базальной температуры во второй фазе цикла; стимулирует рост молочных желез, подготавливает их к секреции; влияет на обменные процессы в организме женщины (преобладают катаболические эффекты); обладает свойствами антагониста альдостерона.

ФАРМАКОДИНАМИКА ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Фармакодинамика - это раздел клинической фармакологии, который изучает механизмы действия и фармакологические эффекты лекарственных препаратов /3/.

В зависимости от назначения выделяют три формы гормонотерапии /1/:

1. Заместительная
   • заместительная гормонотерапия у женщин в период климактерия.
2. Подавляющая
   • гормональная контрацепция.
3. Фармакодинамическая
   • использование эстрогенов и гестагенов с лечебной целью для гемостаза, при нарушениях менструального цикла и т.д.

Эстрогены и гестагены используются во всех трех формах. Каждая форма гормонотерапии имеет свои цели, которые достигаются различными способами, поэтому не следует переносить принципы и эффекты одной формы гормонотерапии на другие.

Гормональная контрацепция является примером подавляющей гормонотерапии. Основная цель в этом случае - подавить гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, подавить овуляцию. Для достижения этой цели используются синтетические гормоны, которые биологически более активны, чем натуральные.

Синтетические эстрогены	В гормональных контрацептивах используют два синтетических эстрогена, имеющих стероидную структуру: местранол этинилэстрадиол (см. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы)
В организме местранол в печени превращается в этинилэстрадиол, и, таким образом, на его эффект дополнительное влияние оказывают индивидуальные особенности печеночного метаболизма. В современных препаратах предпочтение отдается этинилэстрадиолу. При пероральном введении этинилэстрадиол в 100 раз сильнее, чем природный эстрадиол.
Применяемые для гормональной контрацепции гестагены подразделяют на две группы:
Синтетические гестагены	см. Типы оральных контрацептивов
Производные нортестостерона (С-19 стероиды)	Норэтистерон (норэтиндрон) Этинодиола диацетат Линестрол Левоноргестрел (норгестрел) Дезогестрел Гестоден Норгестимат	Производные прогестерона (С-21 стероиды)	Медрогестон Мегестрол ацетат Медроксипрогестерон ацетат Ципротерон ацетат Дидрогестерон

МЕХАНИЗМЫ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Подавление овуляции (действие на уровне гипоталамо-гипофизарной системы)	Механизм подавления овуляции обусловлен торможением синтеза ФСГ и ЛГ, блокадой овуляторного пика ЛГ. Выраженность и время наступления эффекта зависит от исходного состояния данной системы у женщины, от состава таблеток (эстрогены потенцируют действие гестагенов), от дозы входящих компонентов. В среднем подавление овуляции на этом уровне наступает через 2-3 месяца постоянного приема
Ингибирующее действие на яичники	Влияние гормональных контрацептивов непосредственно на яичники доказывается отсутствием адекватного ответа последних на экзогенно введенные гонадотропные гормоны
Следующие три механизма обусловлены эффектом гестагенного компонента:
Замедление перистальтики маточных труб	Затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки
Антиимплантационный эффект	За счет ранней секреторной трансформации эндометрий неспособен имплантировать оплодотворенную яйцеклетку
Повышение вязкости цервикальной слизи	Затрудняется прохождение сперматозоидов в полость матки

Каждый из перечисленных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода, которая теоретически приближается к 100% и уступает лишь стерилизации, выгодно отличаясь от нее обратимостью изменений (cм. Индекс Перля и эффективность контрацепции)

Так как основными пользователями гормональных контрацептивов являются практически здоровые женщины, то кроме высокой надежности препараты должны отвечать повышенным требованиям безопасности. Однако известно, что препараты, имеющие стероидную структуру, влияют на многие органы и ткани, активно вмешиваются в метаболические процессы организма. Обеспечить необходимую безопасность гормональной контрацепции и правильное их использование с лечебной целью позволяет знание неконтрацептивных эффектов синтетических эстрогенов и гестагенов.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Знание фармакодинамики синтетических стероидных гормонов позволяет правильно оценить соотношение польза/риск при использовании методов гормональной контрацепции в каждом конкретном случае /3,17/.

В настоящее время показания к гормональным контрацептивам расширяются за счет исследования областей их защитного и лечебного действия [показать] .

Области защитного и лечебного эффекта гормональных контрацептивов

• Нарушения менструального цикла
• Внематочная беременность
• Железодефицитная анемия
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Функциональные кисты яичников
• Фиброзно-кистозная мастопатия
• Рак эндометрия и яичников
• Профилактика постменопаузального остеопороза
• Эндометриоз
• Ревматоидный артрит

Гормональные контрацептивы:

• эффективны при различных нарушениях менструального цикла, таких как дисменорея, предменструальный синдром, овуляторные боли, нерегулярные или обильные менструальные кровотечения;
• на 40% уменьшают риск развития железодефицитной анемии;
• при длительном применении в 2-3 раза снижают риск развития острых воспалительных заболеваний органов малого таза;
• снижают частоту оперативных гинекологических вмешательств, в частности, диагностических выскабливаний эндометрия - в 2 раза;
• снижают частоту доброкачественных заболеваний яичников и молочных желез, рака яичников и эндометрия;
• эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза;
• улучшают течение ревматоидного артрита;
• эффективны при некоторых формах эндокринного бесплодия;
• повышают приемлемость внутриматочных спиралей.

По степени риска гормональной контрацепции выделяют три категории женщин /7/:

1. Женщины, имеющие заболевания, являющиеся противопоказанием для назначения гормональных контрацептивов [показать] . Данной категории женщин следует предложить другие методы контрацепции.

   Противопоказания к назначению гормональных контрацептивов

   • Гормонально-зависимые опухоли (злокачественные опухоли молочной железы, половых органов)
   • Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головного мозга
   • Холестатический гепатит в анамнезе, острые заболевания печени, тяжелые нарушения функции печени
   • Доброкачественные и злокачественные опухоли печени или указание на них в анамнезе
   • Острый тромбофлебит, тромбоз или тромбоэмболия, или указание на них в анамнезе, связанное с приемом эстрогенов
   • Кровотечения из половых путей неясного генеза
   • Беременность установленная или подозреваемая
2. Женщины, имеющие заболевания или состояния, которые создают особые проблемы при использовании гормональных контрацептивов [показать] .

   Проблемные заболевания и состояния при назначении гормональных контрацептивов

   Артериальная гипертензия	Миома матки
   Гиперлипидемия
   Гиперкальциемия, обусловленная опухолью, метаболическими заболеваниями костей, почечной недостаточностью	Хронические заболевания (бронхиальная астма, сердечная и почечная недостаточность)
   Эпилепсия	Депрессия
   Сахарный диабет	Порфирия
   Желчнокаменная болезнь	Хронические заболевания печени
   Туберкулез	Зуд и желтуха во время беременности
   Предстоящая хирургическая операция или иммобилизация	Олигоменорея или нерегулярные менструации у нерожавших женщин
   Непереносимость эстрогенов или гестагенов	Курение свыше 15 сигарет в день
   Возраст свыше 35 лет	Ожирение III степени

   В данном случае оценить соотношение пользы и возможного риска от применения гормональных контрацептивов и решить вопрос о целесообразности использования этого вида контрацепции должен врач женской консультации совместно с соответствующим специалистом. Как правило, при сочетании двух и более перечисленных заболеваний или состояний рекомендуется использовать другие методы контрацепции. Если вопрос решается в пользу выбора гормональных контрацептивов, то тогда женщины должны находиться под тщательным наблюдением (осмотр не реже 1 раза в 3 месяца) с контролем необходимых показателей, а при появлении побочных реакций немедленно обращаться к врачу /25,27/.

3. Практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения гормональных контрацептивов. Этим женщинам рекомендуется осмотр врача 1 раз в полгода или год и проведение стандартного обследования (измерение АД, исследование функции печени, цитологического исследования цервикальных мазков) в общепринятые сроки.

При назначении гормональных препаратов все женщины должны быть проинформированы о симптомах, требующих немедленного прекращения приема таблеток и обращения к врачу /30/ [показать] .

Причины, требующие прекращения приема гормональных контрацептивов

1. Симптомы возможного развития тромбоза:
   • сильная или внезапная головная боль;
   • внезапное нарушение координации, речи;
   • внезапное нарушение зрения;
   • острая боль в груди, необъяснимая одышка;
   • кровохарканье, кашель неясного генеза;
   • острая боль в животе, особенно продолжительная;
   • внезапная боль в ногах, особенно икроножных мышцах;
   • чувство онемения в руках или ногах;
   • внезапная, необъяснимая слабость
2. Нарушение слуха
3. Значительное повышение артериального давления
4. Появление желтухи, зуда
5. Учащение эпилептических припадков
6. Появление кожной сыпи
7. Установленная или подозреваемая беременность

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

На эффект комбинированных оральных контрацептивов (прежде всего эстрогенного компонента) могут оказывать влияние следующие препараты [показать] .

Эффект комбинированных оральных контрацептивов уменьшают:

1. Индукторы печеночного метаболизма
   • рифампицин
   • некоторые противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин)
   • бутадиен
   • фенацетин
   • некоторые транквилизаторы (мепробамат, хлордиазепоксид)
   • кетоназол
2. Антибиотики широкого спектра действия
   • тетрациклин
   • хлорамфеникол
   • ампициллин
   • неомицин
3. Препараты, вызывающие рвоту или диарею

Эффект гормональных контрацептивов увеличивают:

• метронидазол
• витамин С

Индукторы печеночного метаболизма, активируя микросомальное окисление, увеличивают метаболизм этинилэстрадиола, в результате чего снижается его эффект: повышается частота межменструальных кровотечений, в том числе прорывных, возможно наступление нежелательной беременности.

Рифампицин является одним из наиболее сильных индукторов, при его назначении целесообразнее перейти на другой метод контрацепции. Из противосудорожных препаратов не взаимодействуют с гормональными контрацептивами вальпроат натрия и клоназепам.

Антибиотики широко спектра действия при длительности приема более 10-14 дней подавляют нормальную микрофлору кишечника, в результате чего нарушается энтерогепатическая циркуляция синтетического эстрогена и снижается эффективность контрацепции. Клиническое значение имеет взаимодействие с тетрациклинами, хлорамфениколом (левомицетином), неомицином. Считается, что ампициллин мало влияет на эффект стероидных гормонов.

При совместном применении гормональных контрацептивов с препаратами, уменьшающими их эффект, необходимо:

• увеличить дозу эстрогена до 50 мкг и, возможно, выше;
• после завершения приема индуктора более высокая доза эстрогена сохраняется еще в течение 4-х недель; антибиотика - еще плюс 7 дней;
• во время совместного приема взаимодействующих препаратов исключаются семидневные перерывы.

Препараты, вызывающие рвоту или диарею, нарушают всасывание оральных контрацептивов. При однократной рвоте требуется дополнительный прием таблетки, при значительной выраженности и длительности данных симптомов показаны другие методы контрацепции.

Лекарственные взаимодействия с усилением эффекта эстрогенов имеют меньшее практическое значение.

Метронидазол (трихопол) ингибирует печеночный метаболизм этинилэстрадиола, витамин С увеличивает всасывание.

В свою очередь гормональные контрацептивы могут влиять на эффект других препаратов [показать] .

Комбинированные оральные контрацептивы
уменьшают эффект: Антикоагулянтов Гипотензивных препаратов Гипогликемических препаратов Клофибрата Некоторых транквилизаторов лоразепама оксазепама (тазепама) Трициклических антидепрессантов Тироксина Взаимодействие с первыми четырьмя группами лекарственных препаратов являются типичными примерами фармакодинамического антагонистического взаимодействия.	увеличивают эффект: Кофеина Метопролола Эуфиллина Преднизолонa Некоторых транквилизаторов диазепама нитразепама хлордиазепоксида Этанола	увеличивают побочные эффекты: Трициклических антидепрессантов амитриптилина имипрамина Макролидов Производных фенотиазина френолона тизерцина сонапакса

Комбинированные оральные контрацептивы снижают эффект непрямых антикоагулянтов за счет антагонистического действия на факторы свертывания; гипотензивных средств - за счет задержки натрия и воды; часто требуется повышение дозы гипогликемических препаратов и клофибрата в связи с возможным неблагоприятным влиянием половых гормонов на эти виды обмена.

Уменьшение эффективности отдельных транквилизаторов обусловлено усилением их печеночного метаболизма под действием гормональных контрацептивов; эстрогены увеличивают концентрацию глобулинов, связывающих тиреоидные гормоны, что является причиной снижения эффекта тироксина.

Этинилэстрадиол увеличивает эффект ряда лекарственных препаратов, снижая их печеночный клиренс. Так, метаболизм преднизолона уменьшается ~ в 5 раз, кроме того эстрогены уменьшают объем его распределения ~ в 3 раза, что приводит к увеличению Т1/2, усилению терапевтических и токсических эффектов преднизолона; в этих случаях требуется коррекция дозы глюкокортикоида.

При длительном совместном применении эстроген-содержащие оральные контрацептивы могут увеличить биодоступность трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин, имипрамин; описаны случаи развития побочной реакции по типу акатизии (стремление больного к постоянному движению). На фоне приема гормональных контрацептивов повышается эффект кофе и спиртных напитков, о чем следует предупредить женщину. Способность гормональных контрацептивов ингибировать ферменты печени зависит от дозы эстрогенов, поэтому клиническое значение данный вид взаимодействия имеет, в основном, для высокодозированных препаратов /18/.

Комбинация синтетических стероидов с макролидами не целесообразна из-за возможного потенцирования внутрипеченочного холестаза и развития желтухи. Гормональные контрацептивы усиливают эффект стимуляции нейролептиками пролактина, что сопровождается галактореей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Современные гормональные контрацептивы подразделяются на две группы: оральные и пролонгированного действия.

Оральные контрацептивы

1. Комбинированные (эстроген-гестагенные)

• однофазные - все таблетки одного цикла, рассчитанного на 21 день, имеют одинаковый состав
• двухфазные - в одном цикле используются таблетки 2-х видов, имеющих разный гормональный состав. Таблетки 1-ой фазы содержат более низкую дозу гестагена, принимаются в течение 7-11 дней. Таблетки 2-ой фазы с высоким содержанием гестагена принимаются в последующие 10-14 дней. Доза эстрогенного компонента, как правило, не меняется.
• трехфазные - в одном цикле используются таблетки 3-х видов с разным гормональным составом. Существуют несколько моделей трехфазных препаратов, наиболее распространенной из которых является представленная на рис.2.

  Таблетки каждой фазы имеют характерную окраску и должны приниматься в строго определенной последовательности.

1. Гестагенные
   • "мини-пили" - принимаются каждый день в одно и то же время, без перерывов. Их эффективность зависит от возраста женщины: индекс Перла у женщин до 35 лет составляет "5", а после 40 лет - "0,3". "Мини-пили" показаны:
     • женщинам с высоким риском развития побочных эффектов, обусловленных приемом эстрогенов;
     • женщинам старших возрастных групп (после 40 лет), а также курящим после 35 лет;
     • женщинам с мигренью и головной болью, возникшей при приеме комбинированных препаратов;
     • женщинам в период лактации, т.к. "мини-пили" не влияют на количество и качество молока.
   • посткоитальные

Контрацептивы пролонгированного действия

• инъекционные
• подкожные имплантанты
• накожные пластыри
• вагинальное кольцо

подробно см Виды и методы контрацепции

ВЫБОР ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

При назначении гормональных препаратов следует помнить принципы современной гормональной контрацепции [показать] .

Принципы современной гормональной контрацепции

• Основой являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты - добавление эстрогенов к гестагенам потенцирует контрацептивный эффект, улучшает контроль цикла;
• Используются минимальные эффективные дозы - препараты, содержащие минимальные эффективные дозы гормональных компонентов, при сохранении высокой надежности и хорошего контроля цикла имеют минимальное количество побочных эффектов;
• Циклическое назначение (по схеме 21 день + 7 дней перерыв) - в течение семидневного перерыва обеспечивается полный контрацептивный эффект, дополнительных методов предохранения не требуется;
• Длительный прием без дополнительных перерывов - современные гормональные препараты принимаются длительно (возможно 10-12 и более лет), пока женщина нуждается в собственно контрацептивном эффекте;

  В настоящее время считается неправильным использование прерывистых курсов, когда гормональные контрацептивы назначаются в течение 3, 6 или 12 месяцев, а затем 2-3 месяца женщина "отдыхает"; доказано, что во время такого "отдыха", из-за характерного для гормональных препаратов синдрома отмены, каждая 3-4 женщина получает нежелательную беременность.

Подходы к выбору гормональных контрацептивов

1. В соответствии с конституциональным типом женщины. Выделяют следующие конституциональные типы: эстрогенный, гестагенный, с признаками андрогенизации

   Женщинам эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом, во втором случае - с усиленным эстрогенным компонентом; при наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом (содержащих в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат).

2. С учетом качества менструаций и размеров матки

   Матка и, в частности, эндометрий, является органом-мишенью для половых гормонов. Состояние матки и характер менструаций лучше, чем простая оценка внешних признаков, отражает гормональный фон женщины:

   • длительные и обильные менструации, особенно в сочетании с увеличенными размерами матки свидетельствуют о преобладании активности эстрогенов;
   • короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки - о преобладании активности прогестерона

   В настоящее время чаще используется третий подход к выбору гормональных контрацептивов, который базируется на современных принципах гормональной контрацепции и не исключает учета исходного гормонального профиля женщины .

3. Препаратами 1-го выбора являются комбинированные оральные контрацептивы с минимальной эффективной дозой входящих компонентов. Критерий правильного выбора - отсутствие кровотечений "прорыва".

   Отсутствие кровотечений "прорыва" служит биологическим индикатором правильности индивидуального подбора препарата.

Таким образом, если женщина впервые обращается по поводу назначения гормональных контрацептивов и у нее нет к ним противопоказаний, то препаратами 1-го ряда следует рассматривать однофазные или трехфазные контрацептивы.

В настоящее время низкодозированные однофазные и трехфазные препараты не противопоставляются друг другу, считается, что они одинаково эффективны и безопасны при правильном применении; речь может идти лишь о преимуществе одно- или трехфазного препарата в конкретной клинической ситуации .

При назначении низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в первые 3 месяца приема (период адаптации к новому гормональному профилю таблеток) допустимо наличие периодических мажущих и единичных "прорывных" кровотечений, купирующихся самостоятельно. Если ациклические межменструальные кровотечения продолжаются более 3-х месяцев, то необходимо исключить следующие возможные причины недостаточной эффективности низкодозированного препарата:

• нерегулярный прием, пропуск таблеток;
• совместное использование взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов;
• вегетарианство;
• злостное курение;
• хронические воспалительные заболевания половых органов, в частности, хламидийная инфекция

При исключении этих причин требуется замена препарата:

• переход на низкодозированный препарат с другим типом гестагена;
• переход на низкодозированный препарат другой фазности;
• переход на препарат с более высокой дозой эстроген-ного компонента

Показания к назначению высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов

1. Препараты 2-го выбора для длительной гормональной контрацепции (при индивидуальной неэффективности низкодозированных контрацептивов).
2. При необходимости приема взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов.
3. С лечебной целью на короткий период.
4. В качестве посткоитальной контрацепции .

Необходимость в посткоитальной контрацепции может возникнуть после незащищенного полового акта в фертильный период менструального цикла. Таблетки следует принять сразу после полового акта, но не позже 24 часов.

Эффективность посткоитальной контрацепции зависит от времени приема таблеток и составляет по индексу Перла 2-3 (средняя степень надежности). Следует помнить, что для посткоитальной контрацепции требуются высокие дозы гормонов, которые у большинства женщин (75%) вызывают побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, абдоминальные боли) и маточные кровотечения.

Проанализировав все материалы по современным методам посткоитальной контрацепции, ВОЗ сделала заключение: "В настоящее время нет методов посткоитальной контрацепции, эффективность и безопасность которых позволила бы рекомендовать их для постоянного приема" . Эти методы должны использоваться только в экстремальных ситуациях: изнасилование, повреждение презерватива, случайный незащищенный половой акт.

В случае неудачной посткоитальной контрацепции и развития беременности рекомендован медицинский аборт из-за возможного тератогенного эффекта высоких доз половых стероидов.

ПРАВИЛА ПРИЕМА ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ [показать]

1. Шамбах X., Кнапп Г., Карол В. Гормонотерапия. // М. : Медицина, 1988. - С. 415.
2. Гормональная контрацепция. //Под ред. Кляйнман Р.Л., МФПС, 1990. - С. 94.
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Половые гормоны и средства, воздействующие на матку. //В кн.: Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М. : Универсум, 1993. - С. 343-353.
4. Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства. //М.: "Малая медведица", 1993. - С.200.
5. Ерофеева Л. В., Загребин А.С. Роль оральной комбинированной контрацепции в лечении бесплодия. // Проблемы репродукции. - 1995. - N 1. - С. 115-120.
6. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Гормональная контрацепция. //В кн.: Неоперативная гинекология. - С-П.: Сотис, 1995. - С.129-140.
7. Westerholm B. Hormonal contraceptives. // In: Side Effects of Drugs. Dukes M.N.G. (eds). /Science Publishers B.V. - 1988. - P.828-852.
8. Westerholm B. Sex hormones. // In: Side Effects of Drugs. Dukes M.N.G. (eds). /Science Publishers B.V. - 1988. - P.853-875..
9. Oral Hormonal Contraception. //In: Manual of Human Reproduction. - Vol.2, Family Planning. Rosenfield A., Fathalla M.F., Indriso C. (eds.) / N.Jersey, USA. - 1990. - P. 32-65.
10. Contraceptive Technology and Safety. //In: Manual of Human Reproduction. - Vol.3, Reproductive Healht. Rosenfield A., Fathalla M.F., Indriso C. et al. (eds.) / N.Jersey, USA. - 1990. - P.42-63.
11. Jespersen J., Petersen K.R., Skouby S.O. Effects of newer oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolysis in relation to dosage and type of steroid. //Am. J. Obstet Gynecol. - 1990. - Vol.163. - P.396-403.
12. Hall P.M. Hypertension in women. //Cardiology. - 1990. - Vol.77. - P.25-30.
13. Skouby S.O., Petersen K.R., Jespersen J. The influence of new low-dose oral contracep-L metabolic variables. //Advan. Contraception. - 1991. - Vol.7. - Suppl.2. - P.77-88
14. Diamond P. Contraception in diabetic women. //Clin. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.34. - P.565-571.
15. Mammen E. F. Oral Contraceptives and Trombotic Risk. //In: Sex Steroids and the Cardiovascular System. Ramwell P., Rubanyi G., Schillinger E. (Eds.) /Springer-Verlag, Berlin. - 1992. - P.65-93.
16. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contraception. //N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.328. -P. 1543-1549.
17. Vessey M.P. Benefits and risks of combined oral contraception. //Methods Int. Med. -1993. - Vol.32. - p.222-224.
18. Shenfield G.M. Oral contraceptives. Are drug interactions of clinical significance? //Drug Saf. - 1993. - Vol.9. - P.21-37.
19. Lindgren A., Olsson R. Liver damage from low dose oral contraceptives. //J. Intern. Med. -1993. -Vol.234. - P.287-292.
20. Chilvers C. Oral contraceptives and cancer. //Lancet. - 1994. - Vol.344. - P.1390-1394.
21. Robinson G.E. Low-dose combined oral contraceptives. //Br. J. Obstet. Gynaecol. -1994. -Vol.101. -P.1036-1041.
22. Kuhnz W., Staks T, Jiitting G. Pharmacokinetics of levonorgestrel and ethinylestradiol in 14 women during three months of treatment with a tri-step combination oral contraceptive. //Contraception. - 1994. - Vol.50. - P.563-579.
23. Haspels A.A. Emergency contraception: a review. //Contraception. - 1994. - Vol.50. -P.101-108.
24. Vessey M.P. Endometrial and ovarian cancer and oral contraceptives - findings in a large cohort study. //Br. J. Cancer. - 1995. - Vol.71. - P.1340-1342.
25. Bagshaw S. The combined oral contraceptive. Risks and adverse effects in perspective. //Drug Saf. - 1995. - Vol.12. - P.91-96.
26. Ye Z. Thomas D.B., Ray R.M. Combined oral contraceptives and risk of cervical carcinoma in situ. WHO Collaborative Study of Neoplasis and Steroid Contraceptives. //Int. J. Epidemiol. - 1995. - Vol.24. - P.19-26.
27. Corson S.L. Contraception for women with health problems. //Int. J. Fertil. Menopausal Stud. - 1996. - Vol.41. - P.77-84.
28. La Vecchia C., Tavani A., Franceschi S. et al. Oral contraceptives and cancer. A review of the evidence. //Drug Saf. - 1996. - Vol. 14. - P.260-272.
29. Consensus development meeting 1995, combined oral contraceptives and cardiovascular disease. The Consensus Statement issued after the Second European Conference on Sex Steroids and Metabolism. //Gynecol. Endocrinol. - 1996. - Vol.10. - P.l-5.
30. Estrogens and Progestins. Oral Contraceptives. //USP DI - Vol. 1. - Drug Information for the Health Care Professional. - 1996. - 1402-1406.