Методы лечебной физкультуры. Формы, методы и методические принципы лфк. Лечебная гимнастика при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Метод проведения лечебной процедуры выбирают соответственно состоянию больного , его функциональным возможностям и различным видам ЛФК. ЛФК проводится индивидуальным, групповым и самостоятельным методами. Индивидуальные занятия применяются у тяжелобольных с ограниченной способностью к движению. Преимущество индивидуального метода заключается в точности дозировки и выполнения упражнений, более надежном контроле за состоянием больного.

Наиболее распространены групповые методы ЛФК , при которых занятия проводят с группой больных. В группы подбирают лиц с одинаковыми заболеваниями (по возможности в одной стадии) и тренированностью. Групповой метод обладает большей эмоциональностью, однако дозировка и качество выполнения упражнений не очень точны. Оптимальное количество человек в группе - 10-15. Различают также малогрупповые занятия - 3-5 человек в группе.

Самостоятельный (консультативный) метод применяется, если больной не может регулярно в отведенное ему время посещать закрепленное за ним лечебное учреждение или он, закончив лечение в стационаре или поликлинике, продолжает реабилитацию на дому. Самостоятельные занятия являются незаменимыми при травмах, парезах, параличах, хронических заболеваниях органов дыхания, когда только многократное повторение упражнений в течение дня может привести к восстановлению функции или развитию компенсации. Перед тем как приступать к самостоятельным тренировкам, больной должен освоить необходимый комплекс упражнений под руководством специалиста. При проведении ЛФК дома больному необходимо периодически приходить к врачу или методисту лечебной физкультуры для получения указаний к дальнейшим занятиям.

К основным разновидностям форм ЛФК относят:

• гигиеническую гимнастику,
• лечебную гимнастику,
• непродолжительную, дозированную ходьбу,
• легкий оздоровительный бег,
• прогулки,
• экскурсии,
• ближний туризм,
• спортивные упражнения,
• терренкур,
• игровые занятия.

Наиболее важной формой применения ЛФК принято считать процедуру лечебной гимнастики (ЛГ). Располагая огромным выбором физических, силовых упражнений, она может применяться в любом возрасте, практически при любом заболевании, в любых условиях: непосредственно в палате, или же постели больного, специализированном кабинете ЛФК, на природе на воздухе, в естественной или искусственной водной среде.

Терапевтические цели ЛГ достигаются в основном путем правильной, регулярной, длительной дозированной физической тренировки.

Определяющим мерилом в выборе характера физического тренинга, его дозы, начальных исходных положений является физическое состояние, самочувствие больного . При этом также учитываются клинические особенности протекания заболевания, и уж тем более выраженность, глубина морфологических нарушений в органах и тканях больного, так и его возраст, пол, физическое развитие, навыки, предшествующая физическая подготовленность, умение правильно дышать.

Методически правильное проведение процедур ЛГ возможно лишь при соблюдении следующих принципов:

• физические упражнения обязаны производить воздействие на весь организм пациента;
• должны сочетаться как общеукрепляющие, так и узкоспециализированные упражнения;
• соблюдение постепенности и последовательности наращивания и снижения уровня физических нагрузок;
• чередование мышечных групп, вовлекаемых в физические упражнения;
• ритмичное выполнение каждого упражнения с постепенным возрастанием амплитуды движений;
• введение дыхательных упражнений в промежутках между гимнастическими упражнениями для снижения физической нагрузки;
• ежедневное частичное обновление, усложнение упражнения, введение 10-15% новых упражнений в процессе лечебного курса;
• обучение больных упражнениям, рекомендованным для последующих тренировок в домашних условиях в завершающие 3-4 дня курса;
• соблюдение основных дидактические принципов (сознательность, активность, наглядность, доступность, систематичность, последовательность) при обучении больных физическим упражнениям;
• характер тренингов, физиологическая нагрузка, темп, ритм, дозирование, исходные положения должны отвечать режиму движений пациента.

Грамотное использование физических упражнений подразумевает распределение физических нагрузок в соответствии с оптимальной физиологической кривой. Тут понимается динамика реакций организма на силовые упражнения в течение всей проходящей процедуры. Нормирование и распределение средств физической нагрузки имеет вид многовершинной кривой, для построения которой обычно используется частота пульса.

Как правило, любая процедура ЛГ состоит из трех составляющих: вводного, главного (или основного) и завершающего (заключительного). Вводный раздел, продолжительностью 10 - 20% от суммарного времени тренинга, состоит из элементарных упражнений; его задача - постепенно привести организм пациента к нарастающей нагрузке. В главном разделе, составляющем 65-85% общего времени занятия, производится общее и специализированное тренирующее воздействие на организм. Равновесие общеразвивающих и специальных упражнений вычисляется индивидуально, в зависимости от фазы патологического процесса и уровня двигательной активности. На данной стадии физиологическую нагрузку нежно делать максимальной. В финальном разделе (10-20% суммарного времени) путем элементарных гимнастических, а также дыхательных упражнений нагрузка медленно, поэтапно снижается.

В ЛГ различают 3 главных исходных положения – горизонтальное или лежа (вариации: на спине, животе, боку), сидя (на койке, в постели, на табурете, кушетке, полу и прочие) и вертикальное или стоя (вариации: на четвереньках, с опорой или же без опоры и прочие).

При проведении ЛГ следует уделять особое внимание позитивным эмоциям , содействующим установлению и фиксации условно-рефлекторных связей. Для их создания используют игровой метод проведения занятий (особенно у детей), музыкальное сопровождение, применяют упражнения с всевозможными предметами и спортивными снарядами, которые визуально подтверждают совершенствование качества и уровня двигательных навыков занимающихся.

Гигиеническая гимнастика - это цикл упражнений, используемых для повышения комплексного тонуса, укрепления иммунитета, здоровья и уровня физического развития. Она доступна для проведения в разное время суток. Используемая после пробуждения, она имеет название зарядки, а также утренней гигиенической гимнастики (УГГ). Зачастую УГГ, являющаяся самой известной формой занятия физкультурой, как в лечебных учреждениях, так и непосредственно в домашних условиях. Как правило, состоит из 10-15 разнообразных упражнений, выполняемых за 10-15 мин.

Дозированная ходьба как форма ЛФК применяется на всех стадиях лечения. Ходьбу по скорости разделяют:

• прогулочным шагом с темпом до 40 шагов в мин,
• медленную - 50-70 шагов в мин,
• среднюю - 80-100 шагов в мин,
• быструю - до 120 шагов в мин
• очень быструю - 120- 140 шагов в мин.

Оздоровительный бег (по-другому бег трусцой) применяется в чередовании с ходьбой или дыхательными тренировками, а также в форме непрерывного и продолжительного бега.

Терренкур (дозированное восхождение) соединяет в себе просто ходьбу по горизонтальной плоскости с подъемами, спусками в пределах уклона в 3-20° на дистанцию 500-5000 м. Его используют в санаториях в качестве укрепляющего средства для сердечно-сосудистой системы пациентов. При этом физическая нагрузка нормируется длиной маршрута, градусом подъема, числом привалов для отдыха.

Спортивно-прикладные упражнения (плавание, гребля, езда на велосипеде, лыжи, коньки и др.) используют в лечебной физической культуре дозированно, без решения спортивных задач. Их целебное и гигиеническое значение обуславливается умеренным тренингом, закаливанием организма пациента и положительным воздействием на его нервно-психическую зону.

Такие формы ЛФК, как прогулки , экскурсии , ближний туризм позволяют сочетать активное восприятие природы и окружающей среды с дозированной физической нагрузкой (преимущественно ходьбой). Эффективность их лечебно-профилактического действия значительно повышается в сочетании с курортно-ландшафтными факторами.

Основные формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), процедура (занятие) ЛГ, дозированные восхождения (терренкур), прогулки, экскурсии, ближний туризм.

Формы ЛФК

Гигиеническая гимнастика в домашних условиях проводится в утренние часы, это хорошее средство перехода от сна к бодрствованию, к активной работе организма. Применяемые в гигиенической гимнастике физические упражнения должны быть нетрудными. Неприемлемы статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и задержку дыхания. Подбирают упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы, с учетом состояния здоровья, физического развития и степени трудовой нагрузки больного. Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10-30 мин. В комплекс включают 9-16 упражнений: общеразвивающие для отдельных мышечных групп, дыхательные, упражнения для туловища, на расслабление, для мышц брюшного пресса. Все гимнастические упражнения должны выполняться свободно, в спокойном темпе, с постепенно возрастающей амплитудой, вовлечением в работу сначала мелких мышц, а затем более крупных мышечных групп.

Лечебная гимнастика

Процедура (занятие) ЛГ - основная форма проведения ЛФК. Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.

Вводный раздел занятия постепенно готовит организм больного к возрастающей физической нагрузке. Используют дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. На протяжении основного раздела происходит тренирующее (общее и специальное) воздействие на организм больного. В заключительном периоде проводят дыхательные упражнения и движения, охватывающие мелкие и средние мышечные группы и суставы - это снижает общее физическое напряжение.

Методика проведения процедуры ЛГ

Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и исходные положения должны быть адекватны общему состоянию больного, его возрастным особенностям и тренированности.

Физические упражнения должны воздействовать на весь организм больного.

В процедуре должно сочетаться общее и специальное воздействие на организм больного, поэтому необходимо использовать как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.

При составлении процедуры следует соблюдать принцип постепенности и последовательности повышения и снижения физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологическую кривую нагрузки.

При подборе и проведении упражнений необходимо чередовать мышечные группы, вовлекаемые в выполнение физических нагрузок.

Объем методического материала в процедуре Л Г должен соответствовать режиму движений больных.

Правильное применение физических упражнений предусматривает распределение физической нагрузки с учетом ее оптимальной физиологической кривой, т.е. динамики реакций организма на физические упражнения на протяжении всей процедуры. Распределение физической нагрузки в процедурах Л Г осуществляется по принципу многовершинной кривой.

Исходные положения. В ЛГ различают три основных положения: лежа (на спине, на животе, на боку), сидя (в постели, на стуле, на кушетке и др.) и стоя (на четвереньках, с опорой на костыли, брусья, спинку стула и др.). Например, при заболеваниях органов дыхания можно выполнять упражнения в и.п. лежа, полулежа, с приподнятым головным концом кровати, сидя и стоя. При повреждении трубчатых костей нижних конечностей (если наложено скелетное вытяжение) упражнения выполняются в и.п. лежа на спине.

Основные особенности построения методики ЛГ:

• дидактические принципы: наглядность, доступность, систематичность, постепенность и последовательность выполнения упражнений, индивидуальный подход;
• правильный подбор и определение продолжительности выполнения физических упражнений;
• оптимальное число повторений каждого упражнения;
• физиологический темп выполнения движений;
• адекватность силового напряжения возможностям больного;
• степень сложности и ритм движений.

Задачи ЛГ. Лечебную задачу можно определить как цель восстановительных мероприятий на данном этапе развития патологического состояния. Задачи лечения (в том числе ЛФК) определяются представлениями об этиологии и патогенезе заболевания или травмы. Например, при развитии дыхательной недостаточности у больного пневмонией в остром периоде ведущая лечебная задача - компенсация дыхательной недостаточности. При бронхиальной астме изменения внешнего дыхания диктуют необходимость улучшения бронхиальной проходимости, снятия бронхоспазма, эвакуации патологического содержимого бронхов.

В ряде случаев лечебные задачи определяются не патологическими сдвигами, свойственными основному процессу, а индивидуальной картиной болезни и измерениями других органов и систем (например, предупреждение деформаций ОДА при заболевании позвоночника). В комплексной терапии могут фигурировать задачи нормализации вегетативных нарушений, восстановления утраченных или нарушенных двигательных навыков или нормальной структуры движения после травмы (реконструктивных операций) и т.д. Подбор средств ЛФК в соответствии с лечебными задачами Специальные задачи характерны только для определенной формы патологии и сочетания морфофункциональных изменений. Общие задачи связаны с изменениями защитных сил организма, реактивности, роста и развития пациента, эмоциональной сферы и т.д., характерными, как правило, для многих заболеваний.

Для решения специальных задач средства ЛФК выбирают с учетом механизмов трофического и компенсаторного действия. Специально подобранные дыхательные упражнения оказывают специфическое действие на функциональную систему дыхания, а избирательный массаж - на ткани массируемого участка тела и соответствующего внутреннего органа, связанного с раздражаемой зоной сегментарной иннервации.

• Для решения общих лечебных задач приоритетно стимулирующее и нормализующее действие ЛФК, при этом лечебный эффект распространяется на организм в целом. Используют общеразвивающие физические упражнения, общий массаж, подвижные игры, адекватные лечебно-охранительному режиму, средства закаливания. Дозировка физической нагрузки в занятиях ЛГ имеет большое значение, поскольку во многом определяет лечебное действие физических упражнений и массажа. Передозировка может вызвать ухудшение состояния, а недостаточная дозировка не дает необходимого эффекта. Только соответствие физической нагрузки состоянию больного, его возможностям может оптимально улучшить функции различных систем организма и оказать лечебное действие.

Физическую нагрузку дозируют в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста больного, его толерантности к физической активности. Изменять физическую нагрузку можно с помощью различных методических приемов.

Дозировка физической нагрузки зависит от плотности занятий (отношение длительности фактического выполнения упражнения к длительности всего занятия Л Г). В ЛФК плотность нагрузки достигает 25-30% и зависит в основном от длительности перерывов между отдельными упражнениями. В лечебно-оздоровительной физкультуре плотность нагрузки значительно повышается.

В зависимости от задач, стоящих в различные периоды лечения, дозировки нагрузок бывают лечебными, тонизирующими (поддерживающими) и тренирующими.

Лечебная дозировка применяется в том случае, когда необходимо оказать в первую очередь терапевтическое воздействие на пораженную систему или орган, сформировать компенсацию, предупредить осложнения. При этом общая физическая нагрузка в занятиях обычно небольшая и от занятия к занятию увеличивается незначительно. При ухудшении состояния нагрузку снижают.

Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяется при удовлетворительном состоянии больного при длительной иммобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с максимально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в целом и отдельного пораженного органа или системы. Они должны стимулировать функции основных систем, т.е. оказывать тонизирующее действие и поддерживать достигнутые результаты. Применяются физические упражнения умеренной или большой интенсивности.

Тренирующая дозировка применяется в периоды выздоровления и восстановительного лечения, когда необходимо нормализовать все функции организма, повысить работоспособность или добиться высокой компенсации. Для определения объема физических нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физические нагрузки определяют с помощью пробы толерантности к ним; величину осевой нагрузки при диафизарных переломах - с помощью давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момента появления болевых ощущений (оптимальная нагрузка составляет 80% полученной величины); тренирующее действие для увеличения силы мышц оказывает нагрузка, составляющая 50% от максимальной.

Частная систематизация физических упражнений - основа построения дифференцированных методик ЛФК. Правильный выбор физи-ческихупражнений в известной степени определяет их эффективность. Частная систематизация физических упражнений с учетом их направленного влияния на пораженную систему или орган в зависимости от этиологии - необходимый элемент обоснованного построения любой дифференцированной и эффективной методики. Например, наибольший успех в лечении пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы при применении ЛФК обеспечивают физические упражнения, соответствующие функциональному состоянию системы кровообращения, адекватное и постепенное возрастание дозированных физических нагрузок.

Следует предусматривать влияние физических упражнений на различные физиологические механизмы, участвующие в регуляции функции кровообращения, а также на сглаживание клинических проявлений заболевания. В основном при систематизации и выборе физических упражнений необходимо учитывать их влияние на перераспределение крови как при переходе от относительного покоя к физической активности, так и при использовании различных исходных положений. Необходимо распределять физическую нагрузку на различные мышечные группы (мелкие, средние, крупные); учитывать силовое напряжение мышц, а также простоту и динамичность физических упражнений. В целом предусматривают активацию энергетических процессов (общая нагрузка), многообразное воздействие физических упражнений на функцию сердца, а также мобилизацию экстракардиальных факторов с целью улучшения циркуляции и профилактики застойных явлений.

Методы проведения процедуры ЛГ. Процедуру Л Г можно проводить индивидуальным и групповым методами.

Индивидуальный метод применяется у больных с ограничением двигательной активности вследствие тяжелого состояния. Вариант индивидуального метода - самостоятельный, его назначают больным, которым трудно регулярно посещать лечебное учреждение, или выписанным для долечивания в амбулаторных или домашних условиях.

Групповой метод наиболее распространен в медицинских учреждениях (поликлиника, стационар, санаторно-курортное лечение). Группы формируют с ориентировкой на основное заболевание и функциональное состояние пациентов.

При построении процедур лечебной гимнастики следует учитывать, что она состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. В отдельных случаях лечебная гимнастика может включать 2--5 разделов, отражающих общие и частные особенности методики. Физиологическая кривая нагрузки строится по принципу многовершинной кривой. В первой половине курса лечения увеличение и уменьшение нагрузки выражены меньше, чем во второй половине. В течение первой четверти процедуры нагрузка возрастает, а на протяжении последней четверти снижается. На основной раздел процедуры в первой половине курса лечения приходится 50% времени предназначенного для проведения всей процедуры, а во второй половине курса лечения - несколько больше.

Для более правильного использования физических упражнений при построении методики лечебной гимнастики рекомендуют учитывать следующие приемы: 1) выбор исходных положений;

• 2) подбор физических упражнений по анатомическому признаку;
• 3) повторяемость, темп и ритм движений;
• 4) амплитуду движений;
• 5) точность выполнения движений;
• 6) простоту и сложность движений;
• 7) степень усилия при выполнении физических упражнений;
• 8) использование дыхательных упражнений;
• 9) эмоциональный фактор.

Методика применения дыхательных упражнений имеет важное значение в практике ЛФК. Дыхательные упражнения, не предъявляя больших требований к больному, стимулируют функцию внешнего дыхания.

В лечебной гимнастике дыхательные упражнения применяют с целью :

• 1) обучения больного правильному дыханию;
• 2) снижения физической нагрузки (метод дозировки);
• 3) специального (направленного) воздействия на дыхательный аппарат. Единственно правильный тип дыхания -- полное дыхание, когда в акте дыхания участвует весь дыхательный аппарат.

Одним из методических условий применения дыхательных упражнений является использование оптимального соотношения гимнастических и дыхательных упражнений. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще между гимнастическими движениями включают дыхательные упражнения.

Применять упражнения в глубоком дыхании следует после выраженных физических нагрузок. Задержка дыхания на вдохе не оправдана, а на выдохе допустима на 1--3 с, чтобы стимулировать последующий вдох. При сочетании дыхательных фаз с движениями следует принимать во внимание следующее: 1) вдох должен соответствовать выпрямлению корпуса, разведению или поднятию рук и моменту наименьшего усилия в упражнении; 2) выдох должен соответствовать сгибанию корпуса, сведению или опусканию рук и моменту наибольшего усилия в упражнении.

Занятия лечебной гимнастикой подразделяются на три части:

v Вводная часть - составляет 10-20% времени от всего занятия.

Упражнения вводной части подготавливают организм к дальнейшей нагрузке и оказывают тонизирующее воздействие на организм. Во время этой части занятия выполняются элементарные упражнения для туловища, рук, ног, малоподвижные игры, ходьба, дыхательная гимнастика.

• v Основная часть - составляет 60-80% всего времени занятия и направлена на восстановление функций организма, улучшение трофики (питания мышц и структур позвоночника) и формирование компенсаций. В этой части занятия выполняются специальные упражнения, рекомендуемые пациентам с определенным заболеванием. Могут быть использованы элементы игры, спортивные снаряды и прикладные упражнения.
• v Заключительная часть - составляет 10-20% от всего времени и

основными задачами этой части является снижение нагрузки, восстановление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Выполняются дыхательные упражнения, легкая ходьба, упражнения на внимание и расслабление.

Виды упражнений:

• - активные - пациент самостоятельно выполняет упражнения;
• - пассивные - упражнения пациент выполняет при помощи специальных тренажеров или инструктора по лечебной физкультуре.

Каждое упражнение необходимо повторять 5-12 раз. В составленном врачом или инструктором комплексе количество упражнений составляет от 5 до 12.

Рис. 1 Различные виды упражнений: 1 -- пассивные; 2 -- активные со снарядами; 3 -- активные на гимнастической стенке.

Рис. 2

Рис. 3 Основные упражнения для укрепления мышц брюшной стенки в положении сидя

Рис. 4

В различные периоды заболевания дозировки нагрузок разделяют на лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие:

• - лечебные дозировки - применяют для оказания терапевтического воздействия на пораженный орган или систему, чтобы предупредить возможные осложнения и сформировать компенсацию;
• - тонизирующие дозировки - назначают физические упражнения умеренной или большой интенсивности для закрепления, достигнутого при лечении результата и стимулирования функции основных систем. Тонизирующие нагрузки применяют после проведенного восстановительного лечения тяжелых хронических заболеваний или длительной иммобилизации (обездвиженности);
• - тренирующие дозировки - применяют для восстановления всех функций организма и повышения работоспособности в период восстановительного лечения или выздоровления.

Физические упражнения с целью лечения и профилактики применялись в глубокой древности, за 2 тыс. лет до нашей эры в Китае, Индии. В Древнем Риме и Древней Греции физические упражнения и массаж были неотъемлемыми в быту, военном деле, при лечении. Гиппократ (460-370 гг. до н. э.) описал применение физических упражнений и массажа при болезнях сердца, легких, нарушениях обмена веществ и др. Ибн-Сина (Авиценна, 980-1037) ocветил в своих трудах методику применения физических упражнений для больных и здоровых, подразделяя нагрузкина ма лые и большие, сильные и слабые, быстрые и медленные.

С глубокой древности врачи постоянно уделяли большое внимание физической культуре. Так, в древнем Китае еще 3000 лет до н.э. методики лечебной гимнастики с основным упором надыхательные упражнения успешно использовались для исцеления больных. А в древней Индии примерно за 2000 лет до н.э. были созданы священные книги - так называемые «Веды» (по другому - «Книги жизни»), в которых досконально описывались дыхательные упражнения, входившие в часть религиозных церемоний. Все эти знания дожили и до наших дней, - так например, в Дели имеется целый научный медицинский институт, занимающийся изучением влияния дыхательной гимнастики на организм.

Особенно высокого подъема лечебная гимнастика смогла достичь в Древней Греции. Платон, Асклепиад, Геродик смотрели на целебную гимнастику как на неотъемлемый обязательный и важный компонент эллинской медицины.

Основоположнику клинической медицины Гиппократу (460-377 годы жизни до н.э.) принадлежит известное изречение:

«Чистота и гармония функций есть результат грамотного отношения суммы физических упражнений к здоровью рассматриваемого субъекта».

В древнем Риме в сборнике Орибаза (360 года н.э.) были накоплены все имеющиеся на тот момент материалы о медицине той эпохи, при этом одной только лечебной гимнастике посвящена целая книга. Особая роль в становлении лечебной гимнастики отводится Клавдию Галену (131-200 гг. н.э.) - знаменито известному врачу гладиаторской школы. Гален дал четкое и подробное описание гимнастики при различных недугах: заболеваниях костно-мышечной системы, обмена веществ, половой слабости. Он использовал для лечебных целей не толькогимнастические, но также и спортивные упражнения: плавание, греблю, конный спорт, охоту, массаж, а также труд (косьбу, сбор плодов) и экскурсии.

Значительный вклад в историю лечебной физкультуры был сделан великим таджикским врачом и философом Абу Али Ибн-Синой, более известным в Европе под альтернативным именем Авиценна (980-1037). В его многотомных трудах о теории и практике медицины большое внимание уделяется аспекту лечебной гимнастики, правильному питанию, закаливанию, отдыху, рациональному режиму жизни.

В эпоху Возрождения (XIV-XVI вв.) физические упражнения пропагандировались как средство для достижения гармонического развития.

В России выдающиеся клиницисты, такие, как М. Я. Мудров (1776-1831), Н.И.Пирогов (1810-1881), С.П.Боткин (1831-1889), Г.А.Захарьин (1829-1897), А.А.Остроумов. (1844-1908), придавали важное значение применению физических упражнений в практике лечения.

Развитие естествознания в эпоху Возрождения способствовало усилению взора общественности и к лечебной гимнастике. В 1573 г. появляется первый учебник гимнастики Меркуриалиса («Искусство гимнастики» или «De arte gymnastica»). На более позднем этапе, стоит упомянуть немецкого терапевта Ф. Хофмана (1660-1742) - автора знаменитого афоризма: «Движения - жизнь, и лучшая медицина для нашего тела»

А также известного французского клинициста Ж- Тиссо, написавшего в 1781 г. руководство «Медицинская гимнастика, или тренинг человеческих органов по правилам физиологии и гигиены».

Наиболее активно лечебная физкультура начала развиваться в XIX в. Большую роль в этом скачке сыграла Шведская система лечебной гимнастики, разработанная П. Лингом (1776-1839), который создал в Стокгольме целый гимнастический институт. Элементы шведской гимнастики и отдельные снаряды (такие как шведская стенка, бум и прочие) используются до настоящего времени. Вторая половина XIX в. была ознаменована появлением широкого ряда оригинальных новаторских систем лечебной гимнастики. В 1864 г. Бранд (Швеция) предложил систему гимнастики и массажа для исцеления многих гинекологических заболеваний, мюнхенский профессор Ортель (1881) разработал терренкур как метод лечения болезней ССС, а в 1884 г. Зародилась так называемая гимнастика для больных с сердечными заболеваниями (Шотт).

Труды П.Ф. Лесгафта (1837-1909), В. В. Гориневского (1857-1937) способствовали пониманию единства умственного и физического воспитания для более совершенного развития человека .

В 1889 году швейцарский доктор Френкель предложил компенсаторную гимнастику для лечения недугов нервной системы. Чуть позже Зингер и Хофбауэр (1910) разработали лечебную гимнастику при заболеваниях бронхиальной астмой, бронхитом и эмфиземе легких, а Клапп - лечебную гимнастику при искривлениях позвоночника (1927). В то же время обширное распространение получила так называемаямеханотерапия (комплексы Крукенберга, Цандера, Каро и др.), которая на некоторое время даже вытеснила другие методы лечебной гимнастики.

Открытия великих физиологов - И.М.Сеченова (1829-1922), лауреата Нобелевской премии И.П.Павлова (1849-1936), Н.Е.Введенского (1852-1922), обосновавших значение ЦНС для жизнедеятельности организма, - повлияли на развитие нового подхода к всесторонней оценке больного человека. Лечение болезней уступает место лечению больного. В связи с этим в клинике начинают шире распространяться идеи функциональной терапии и ЛФК, являясь таким методом, нашла признание и широкое применение.

Впервые в период 1923-1924 гг. ЛФК. была введена в санаториях и на курортах. В 1926 т. И. М. Саркизов-Серазини (1887-1964) возглавил первую кафедру ЛФК в Московском институте физической культуры, где получили подготовку будущие первые доктора и кандидаты наук (В. Н.Мошков, В. К. Добровольский, Д. А. Винокуров, К. Н. Прибылов и др.).

Учебники по лечебной физкультуре И. М. Саркизова-Серазини выдержали ряд изданий. Первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949) придавал важное значение лечебной физкультуре. По его инициативе в начале 30-х годов в ряде научно-исследовательских институтов открываются отделения, создаются кафедры лечебной физкультуры в институтах усовершенствования врачей и некоторых медицинских вузах. Большая роль в организации врачебно-физкультурной службы принадлежит Б.А.Ивановскому (1890-1941), с 1931 г. заведовавшему кафедрой врачебного контроля и лечебной физкультуры Центрального института усовершенствования врачей.

В 30-е и 40-е годы изданы монографии, руководства, пособия по лечебной физкультуре (В. В. Гориневская, Е.Ф. Древинг, М.А. Минкевич и др.).

В годы Великой Отечественной войны лечебная физкультура широко использовалась в госпиталях.

I и II мировые войны вызвали так называемые травматические эпидемии. В странах Западной Европы и Америке начали создавать«восстановительные центры», в которых лечебная гимнастика и спортивные упражнения стали основными методами лечения инвалидов. Накопление знаний в области ЛФК и нейрофизиологии, с одной стороны, и появление новых данных в отношении этиологии, патогенеза и клиники ряда патологических состояний, с другой, сделало возможным создание в 40-50-х годах XX в. принципиально новых специализированных методик лечебной физкультуры - Бобат-терапии, терапии Войта, методики проприоцептивного проторения, методов Брюнст- ром, Аффольтер и др.

Благодаря этим усилиям лечебная физическая культура нашей страны сформировалась в отдельную самостоятельную дисциплину, и теперь является неотъемлемой и неделимой частью процесса комплексного лечения, восстановления и реабилитации больных и инвалидов.

В 50-е годы создаются врачебно-физкультурные диспансеры для медицинского обеспечения занимающихся физкультурой и спортом, организационно-методического руководства по лечебной физкультуре. Во всех медицинских вузах организуются кафедры лечебной физкультуры и врачебного контроля, в медицинских училищах проводятся занятия по лечебной физкультуре и массажу.

В 1941 г. кафедру лечебной физкультуры и врачебного контроля в Центральном институте усовершенствования врачей и отделение лечебной физкультуры в Институте физиотерапии - в последующем в Центральном институте курортологии и физиотерапии МЗ СССР - возглавил член-корреспондент АМН СССР В. Н.Мошков. Плодотворная педагогическая и научная деятельность В. Н. Мошкова нашла широкое признание в стране и за рубежом, он является основоположником современной школы лечебной физкультуры, им написаны монографии по всем основным направлениям лечебной физкультуры, подготовлено большое число докторов и кандидатов наук, которые возглавили кафедры, отделения в вузах и научно-исследовательских институтах страны.

В настоящее время в Москве успешно ведут подготовку специалистов и научную работу кафедры в Российском государственном медицинском университете (зав. кафедрой Б. А. Поляев), Московском государственном медико-стоматологическом университете (зав. кафедрой В.А.Епифанов), Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой К.П.Левченко) и других медицинских высших учебных заведениях России.

В ряде стран Европы принят термин кинезитерапия, а не лечебная физкультура . В связи с проведением международных конференций, научных контактов с зарубежными специалистами, совместных исследований в России успешно функционирует Ассоциация специалистов кинезитерапии и спортивной медицины (президент С.В. Хрущев). Ассоциация ежегодно проводит международные конференции по актуальным проблемам специальности.

Основными средствами лечебной физкультуры (ЛФK) являются физические упражнения (см. схема Kлассификация физических упражнений), которые делят на следующие: гимнастические, общеразвиващие и дыхательные, активные и пассивные, без снарядов и на снарядах; спортивно-прикладные: ходьба, бег, бросание мячей (надувных, баскетбольных, волейбольных и др.), прыжки, плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках и др.; игры: малоподвижные, подвижные и спортивные.

ЛФК - раздел клинической медицины.

Источники 11

Вывод 10

ЛФК в России 7

ЛФК в Европе 6

ЛФК в Древней Греции и Древнем Риме 5

ЛФК в Древнем Китае 5

История ЛФК 4

Средства, формы и методики ЛФК 3

Термин «лечебная физкультура» прежде всего обозначает раздел медицины, изучающий лечение и профилактику заболеваний методами физкультуры (обычно в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и массажем).

С другой стороны, лечебная физическая культура является разделом физической культуры, в котором рассматривают физические упражнения для восстановления здоровья больного человека и его трудоспособности.

Вместе с тем лечебная физкультура - это самостоятельная научная дисциплина, объединенная по существующему государственному стандарту в единую научную специальность: «лечебная физическая культура и спортивная медицина курсами курортологии и физиотерапии», имеющая шифр научной специальности 14.00.51. Это - медицинские науки. То есть специалистом в области лечебной физкультуры может быть врач с дипломом лечебного или педиатрического факультета медицинского института. Составной частью ЛФК являются механотерапия, трудотерапия и лечебный массаж. Средством ЛФК может являться любая двигательная активность: и плавание, и ходьба, и банные процедуры, и даже игры, в том случае если они применяются в лечебных целях.

Лечебный массаж, который, по сути, является пассивным физическим упражнением, мы рассмотрим в отдельно в силу специфики этого метода лечения, но в тесной связи с лечебной физкультурой. Лечебная физкультура назначается только врачом и проводится строго по назначению врача обычно в учреждениях здравоохранения - больницах, поликлиниках, санаториях, диспансерах. Это принципиально отличает ЛФК от оздоровительных систем и технологий, в которых заключение врача имеет рекомендательный характер или вовсе не требуется. Это вовсе не означает, что ЛФК только для больных и только для лечения. На практике лечебная физкультура не ограничивается только лечением. Лечебная физкультура - это также профилактическая и восстановительная физкультура, чем просто лечебная. Давнее и широкое применение физкультуры в форме ЛФК в системе здравоохранения только подчеркивает серьезный подход к организации занятий и их безусловную оздоровительную направленность. Лечебной физкультурой можно заниматься самостоятельно вне стен учреждений здравоохранения. Но делать это нужно очень осторожно, не форсируя нагрузок, не превышая дозировок, четко по программе-рецепту, и не превращая лечебную физкультуру в спорт. Хотя возможен и даже желателен переход на более высокий уровень нагрузок по программе общей физической подготовки. Самостоятельные занятия проводятся по назначению врача и под контролем врача. Это понятно, речь идет о больном человеке, который не всегда может адекватно оценить свои возможности. От других видов физкультуры лечебная физическая культура отличается так же, как физкультура отличается от спорта - не содержанием, а целью и мерой. И лечебная физкультура, и физкультура, и спорт используют для достижения своих целей одни и те же средства - физические упражнения.

Однако цель применения этих средств - лечение или профилактика болезней. Как известно цель физкультуры - воспитание здорового человека, а спорта - достижение результатов. Лечебная физкультура выполняет не только лечебную, но и воспитательную функцию. Она воспитывает сознательное отношение к использованию физических упражнений, прививает гигиенические навыки, приобщает к закаливанию организма естественными факторами природы. В этом ЛФК тесно соприкасается с педагогикой и гигиеной. ЛФК развивает силу, выносливость, координацию движений, прививает навыки гигиены, закаливает организм. В настоящее время никем не подвергается сомнению, что лечебная физкультура, - обязательная и необходимая составная часть всех разделов современной практической медицины, особенно травматологии, ортопедии и неврологии. Однако так было не всегда, и лечебная физкультура прошла нелегкий путь, прежде чем занять свое место в современном здравоохранении.

Наука ЛФК как раздел медицины состоялось только в середине прошлого столетия, благодаря синтезу традиционных физкультурно-оздоровительных систем и достижений в области анатомии, физиологии и биомеханики при понимании врачами физического движения как лечебного фактора. Необходимым условием становления ЛФК была система здравоохранения с профилактическим направлением и доступностью.

Основной терапевтический метод ЛФК - это лечебная гимнастика, то есть специально подобранные для лечения физические упражнения. Основное средство ЛФК - физические упражнения, применяемые в соответствии с задачами лечения, с учетом этиологии, патогенеза, клинических особенностей, функционального состояния организма, общей физической работоспособности.

Форма лечебной физической культуры - это та организационная форма, в рамках которой применяются средства лечебной физкультуры и осуществляются методы ЛФК.

Методы (методики) ЛФК по сути, являются задачами ЛФК. В наименовании методики ЛФК указывают то заболевание или патологической состояние, при котором этот метод применяется. Например, «ЛФК при артрозе тазобедренного сустава в форме индивидуальных занятий утренней гимнастикой» или «ЛФК при хронической ишемической болезни сердца в форме группового занятия ЛФК», или «Обучение ходьбе с опорой на трость в форме индивидуального занятия ЛФК».

Средства ЛФК - это действующие лечебные факторы, такие как гимнастические физические упражнения, физические упражнения в воде, ходьба, занятия на тренажерах…

Таблица 1. Классификация средств, форм и методов ЛФК.

Обычно для лечения какого-либо конкретного заболевания используют комбинацию самых различных форм и средств ЛФК. Например, для лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника назначают ЛФК в форме ежедневной утренней гимнастики, в форме производственной гимнастики, форме занятий дозированной ходьбой, а для обучения корригирующим упражнениям и контроля правильности их выполнения применяется форма занятия ЛФК (например, в поликлинике) 1 раз в неделю. При функциональных нарушениях нервной системы назначают ЛФК в форме ближнего туризма (например, в условиях санатория), при этом применяют самые различные средства ЛФК: ходьба, плавание, занятия на тренажерах. Занятия на тренажерах могут быть и самостоятельной формой проведения ЛФК. Например, занятия на велотренажере при избыточном весе. Формы, средства и методы ЛФК представлены в табл. 1.

Основными формами ЛФК являются: утренняя гигиеническая гимнас­тика, процедура лечебной гимнастики, физические упражнения в воде (гидрокинезотерапия), прогулки, ближний туризм, оздоровительный бег, различные спортивно-прикладные упражнения, игры подвижные и спортивные. Лечебная физическая культура также применяется в форме производственной гимнастики. Каждый находит для себя наиболее удобную форму. Например в США остроумно применяют шейпинг в больших магазинах (супермаркетах) для лечебных целей, используя в качестве средства ЛФК(например ЛФК для лечения артроза голеностопного сустава - это методика) ходьбу с тележкой.

Для детей применяют ЛФК в форме игры, направляя двигательную активность детей в нужное русло. Например, игра в мяч на берегу реки связана с необходимостью ходьбы и бега по неровному грунту и песку. Это и есть лечебный фактор - средство ЛФК, который применяется в методике ЛФК при плоскостопии. В подростковом возрасте целесообразно привлечь детей к игровым видам спорта или к спортивным локомоциям. Пример, лечебное плавание при сколиозе, элементы легкой атлетики при нарушении осанки, или конный спорт для лечения детского церебрального паралича. Дозировать нагрузку и акцентировать внимание на движениях, которые определяют лечебный эффект, исключая ненужные и вредные, сложно, но при участии врача и специалиста в области физической культуры и спорта это вполне возможно.

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Под лечебной физической культурой (ЛФК) понимается применение средств физической культуры к больному человеку с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстанов- ления здоровья и трудоспособности и предупреждения последствий патологического процесса (В.Н. Мошков). ЛФК изучает изменения, происходящие в организме больного под влиянием различных физических упражнений, что, в свою очередь, позволяет создавать обоснованные с клинических и физиологических позиций методики ЛФК при различных патологических состояниях.

ЛФК как составная часть системы физического воспитания и физической культуры является лечебно-педагогическим процессом и решает специальные задачи. Она призвана восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, моральных и волевых качеств заболевших, содействовать восстановлению их трудоспособности, иначе говоря, их всесторонней биологической и социальной реабилитации.

ЛФК является также лечебно-воспитательным процессом, поскольку воспитывает у больного сознательное отношение к исполь- зованию физических упражнений и массажа, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает его участие в регулировании двигательного режима, воспитывает правильное отношение к закаливанию естественными факторами.

Метод ЛФК использует принцип упражняемости. Тренировку больного человека обеспечивают систематическое и дозированное применение физических упражнений с целью общего оздоровления организма, улучшения функций, нарушенных патологическим процессом, развития, образования и закрепления моторных навыков и волевых качеств.

Различают тренировку общую и специальную.

Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного; она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений и приемов массажа.

Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, непосредственно воздействующих на область поражения или функционального расстройства.

На основании данных физиологии мышечной деятельности и клинико-функциональных исследований сформулированы следующие основные принципы достижения тренированности:

Систематичность, под которой понимается определенный подбор и распределение упражнений, их дозировка, последовательность; система занятий диктуется задачами тренировки;

Регулярность занятий предполагает их ритмичное повторение и соответственно чередование нагрузок и отдыха. В ЛФК под регулярностью обычно понимается ежедневность занятий;

Длительность. Эффективность физических упражнений прямо зависит от длительности занятий. В ЛФК недопустимы «курсовые» занятия (по аналогии с курсами курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения). Начав занятия физическими упражнениями под руководством специалистов в лечебнопрофилактическом учреждении, больной обязательно должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних условиях;

Постепенное повышение физической нагрузки. В процессе тренировки возрастают функциональные возможности и способности организма, поэтому должна повышаться физическая нагрузка. Это один из путей физического совершенствования организма;

Индивидуализация. Необходимо учитывать индивидуальные физиологические и психологические особенности каждого занимающегося, сильные и слабые стороны его организма, тип высшей нервной деятельности, возраст и тренированность больного, особенности основного заболевания и др.;

Разнообразие средств. В ЛФК рационально сочетаются, дополняя друг друга, гимнастические, спортивные, игровые, прикладные и другие виды упражнений для разностороннего воздействия на организм.

В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций. Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую очередь на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Тренированный организм способен к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней и во всей вегетативной сфере. Тренированный организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант (схема 2.1)

Схема 2.1. Лечебно-профилактическое действие физической тренировки (Журавлева А.И. 1993)

К основным положительным сторонам метода ЛФК относятся:

Глубокая физиологичность и адекватность;

Универсальность, под которой понимается широкий спектр действия - нет ни одного органа, который не реагировал бы на движения. Широкий диапазон влияния ЛФК обеспечивается вовлечением всех уровней центральной нервной системы, эндокринных и гуморальных факторов;

Отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке физической нагрузки и рациональной методике за нятий);

Возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное (И.Б. Темкин);

Формирование нового динамического стереотипа, реактивно устраняющего или ослабляющего патологический стереотип. В нормальном стереотипе преобладает моторика; в его восстановлении и заключается общая задача ЛФК;

Перевод всех физиологических систем стареющего (и не только стареющего) организма на новый, более высокий уровень, что обеспечивает повышение жизнеспособности и накопление энергии. Оптимальный двигательный режим задерживает старение.

2.2. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ

УПРАЖНЕНИЙ

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действия.

Тонизирующее (стимулирующее) действие физических упражнений.

При заболевании организм находится в особенно неблагоприятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патоло- гическим процессом, так и вследствие вынужденной гипокинезии, ухудшающей состояние больного и способствующей прогрессированию болезни. Тонизирующее действие физических упражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое

влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, т.е. на весь организм.

Физические упражнения обладают определенными преимуществами, заключающимися в их физиологичности и адекватности, уни- версальности (широкий спектр действия физических упражнений), отсутствии отрицательного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий), возможности длительного применения, которое практически не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное.

Трофическое действие физических упражнений. Одним из механизмов физиологического регулирования тканевого метаболизма являются трофические рефлексы. Трофическую функцию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора большого мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида нервной деятельности - от простого рефлекторного акта до сложных форм поведения - связана с изменением уровня обменных процессов, особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппарат. Информация, исходящая от проприорецептеров последнего, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В основе его лежит активизация пластических процессов при повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение физических упражнений не только стимулирует трофические процессы, но и, направляя его по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может проявиться в виде регенерационной или компенсаторной гипертрофии. Регенерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиоло- гической реакции тканевых элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных с травматическими повреждениями нижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы РНК-белок, усилению белкового синтеза и снижению распада(особенно мио- фибриллярных белков), возрастанию мощности энзиматических систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет

усиления утилизации липидов и углеводов. Увеличение функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику тканей и приводит к преобладанию костеобразовательных процессов над резорбционными.

При заболеваниях и повреждениях центральной и периферической нервной системы нарушения функции мышц (парезы, параличи) могут вызвать развитие тугоподвижности в суставах, контрактур. При длительном отсутствии активных движений в суставах в них развиваются вторичные изменения, в свою очередь уменьшающие амплитуду движений. В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосуставных тканях, увеличивается подвижность, что в свою очередь ведет к более полноценному функциональному восстановлению всей конечности. Используя таким образом висцеро-висцеральные и моторно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализовалось именно в конкретной области или органе.

Формирование компенсаций. Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение нарушенных функций. Компенсаторные процессы имеют два этапа: срочной и долговременной компенсации. Так, например, при травматическом повреждении правой руки больной немедленно начинает использовать в различных бытовых операциях левую руку. Эта срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо неполноценна. В дальнейшем в результате тренировки физическими упражнениями и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных связей развиваются навыки, обеспечивающие долговременную компенсацию - относительно совершенное выполнение левой рукой бытовых манипуляций, обычно выполняемых правой.

В результате изучения компенсаторных процессов при нарушении двигательных функций и функций внутренних органов академик Анохин П.К. сформулировал несколько общих принципов, характеризующих процесс формирования функциональных систем, которые компенсируют дефект. Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам при повреждении различных органов. Например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприорецепторов мышц,

рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной мере равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать и тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранение самого повреждения состав афферентного импульсного потока, поступаю- щего в высшие отделы нервной системы, будет меняться. Соответственно будут выключаться определенные отделы функциональной системы, ранее участвующие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после регулярных занятий физическими упражнениями достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной компенсации временных связей и оптимальную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном повреждении (принцип санкционированной афферентации). Длительная тренировка компенсаторных механизмов (ходьба на костылях, с помощью палочки, самостоятельно) может обеспечить достаточную компенсацию нарушенных или утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации (принцип относительной устойчивости компенсаторных приспособлений). В этом периоде устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма больного с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде.

Роль коры большого мозга в компенсаторных процессах при повреждении нижележащих отделов нервной системы определяется тем, что корковые отделы анализаторов чутко реагируют на любое изменение взаимоотношений организма с окружающей средой. Этим объясняется решающая роль коры в компенсации нарушений движения

после травм и реконструктивных операций. Например, после операции расщепления предплечья (создание руки Крукенберга) имеются лишь анатомические предпосылки для компенсации отсутствующей кисти. Для того чтобы вновь образованные бранши руки в той или иной мере приняли на себя функцию отсутствующей кисти, необходимы глубокие изменения функций плеча и предплечья, обусловливаемые перестройкой соответствующих нервных центров. Без обучения, основанного на словесном разъяснении тренировки определенных групп мышц, показа рисунка самого движения и закрепления его в процессе тренировки такая перестройка невозможна даже в течение ряда лет. Для развития компенсации в данном случае необходимы активная деятельность корковых механизмов, в частности механизмов второй сигнальной системы, и тренировка физическими упражнениями определенных групп мышц плеча и предплечья (Епифанов В.А., 1997).

Процесс компенсации нарушенных функций является активным, так как организм больного использует достаточно сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в конкретной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с окружающей средой.

Нормализация патологически измененных функций и целостной деятельности организма. ЛФК - это прежде всего терапия, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной функцией восстанавливается и поддерживается здоровье. Важнейшим путем нормализации функциональных нарушений является воздействие через проприоцепторы, импульсация от которых оказывает как общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфическое влияние на нервные центры регуляции физиологических функций (в частности, на сосудодвигательные центры).

Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симптоматическое воздействие на физиологические функции. Например, специальные дыхательные упражнения могут по механизму моторно-пульмональных рефлексов активизировать дренажную функцию бронхов и обеспечивать усиление выделения мокроты. При явлениях метеоризма специальными упражнениями можно воздействовать на перистальтику кишечника и нормализовать его функцию.

Таким образом, лечебное действие физических упражнений многообразно. Оно может проявляться комплексно, например, в виде одновременного трофического и компенсаторного влияния. В зависимости от конкретной патологии, локализации процесса, стадии заболевания, возраста и тренированности больного можно подобрать определенные физические упражнения, дозировку мышечной нагрузки, которые обеспечат преимущественное действие определенного механизма, необходимого для восстановительного лечения в данный период заболевания.

2.3. СРЕДСТВА ЛЕЧЕБНОЙ

ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Основными средствами ЛФК являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы, дополнительными - механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и эрготерапия (трудотерапия).

2.3.1. Физические упражнения

Физические упражнения воздействуют не только на различные системы организма в целом, но и на отдельные группы мышц, суста- вы, позвоночник, позволяя восстановить силу, быстроту, координацию, выносливость и др. В связи с этим упражнения подразделяют на общеразвивающие (общетонизирующие, общеукрепляющие) и специальные.

Общеразвивающие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма.

Задача специальных упражнений - избирательное воздействие на ту или иную часть (сегмент, регион) опорно-двигательного аппарата, например на стопу при плоскостопии, на позвоночник при его деформации, на тот или иной сустав при ограничении движений.

Упражнения для мышц туловища оказывают общеукрепляющее воздействие на здорового человека. Для больного, например, с заболеванием позвоночника (сколиоз, остеохондроз и др.) они составляют группу специальных упражнений, так как способствуют коррекции позвоночника, увеличению подвижности позвоночника в целом или в каком-либо отделе, укреплению окружающих мышц и т.д.

Таким образом, одни и те же упражнения для одного человека могут быть общеукрепляющими, для другого - специальными. Кро- ме того, одни и те же упражнения в зависимости от методики применения могут способствовать решению различных задач. Например, разгибание или сгибание в коленном суставе у одного больного можно применять для развития подвижности в суставе, у другого - для укрепления мышц, окружающих сустав, у третьего - для развития мышечно-суставного чувства (точность воспроизведения заданной амплитуды движения без контроля зрения).

В основу классификации физических упражнений положено несколько признаков.

Анатомический признак. Выделяют упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, бедро), крупных (конечности, туловище) мышечных групп.

Характер мышечного сокращения. Физические упражнения подразделяют на динамические (изотонические) и статические (изометрические).

Динамические упражнения - упражнения, при которых мышца работает в изотоническом режиме; при этом происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления, т. е. приводятся в движение суставы конечностей и туловища. Напряжение мышц при выполнении изотонических упражнений можно дозировать применением рычага, изменением скорости движения перемещаемого сегмента тела и использованием дополнительных отягощений, сопротивлений, гимнастических снарядов и др. Примером динамического упражнения могут слу- жить сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед, в сторону и т.п.

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из и.п. лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он выполняет сначала динамическую работу (поднятие), а затем статическую, когда мышцы-сгибатели бедра производят изометрическое напряжение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой при травматических повреждениях конечностей довольно широко используется для профилактики мышечной гипотонии.

Степень активности. Физические упражнения могут быть активными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состояния больного, характера заболевания или повреждения, а также

для создания строго адекватной нагрузки. Активные упражнения могут выполняться в облегченных условиях, т. е. с устранением силы трения, силы тяжести, реактивных мышечных сил (например, сгибание в локтевом суставе с опорой на горизонтальную плоскость стола или отведение нижней конечности, скользя стопой по плоскости кушетки/постели, и др.). Для облегчения выполнения движений предложены специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные), роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного сокращения можно использовать движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым методистом сопротивление можно создавать на раз- ных этапах движения: в начале, в середине и в конце. Пассивно-активными упражнениями называют такие, при которых больной помогает методисту произвести пассивные движения, а активно-пассивными упражнениями - такие, при которых методист оказывает сопротивление активно выполняемому больным движению. Упражнения в пассивных движениях применяются в форме перемещения отдельных сегментов тела. Их может выполнять методист ЛФК или сам больной (с помощью здоровых конечностей или под действием силы тяжести), пассивные движения применяются для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур и тугоподвижности в суставах (при парезах и параличах, в постиммобилизационном периоде и др.).

Упражнения с использованием рефлекторных движений применяются тогда, когда больной не может произвольно сокращать те или иные мышцы. При параличах и парезах центрального происхождения, а также у детей 1-го года жизни можно использовать как физиологические, так и патологические рефлексы. Рефлекторным может быть, например, разгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах при давлении, оказываемом на подошвенную поверхность стопы.

Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений, вызывающих в суставах незначительное превышение свойственной им пассивной подвижности. Лечебное действие этих упражнений используют при контрактурах и тугоподвижности суставов, ухудшении эластических свойств тканей опорнодвигательного аппарата и кожи, чрезмерном повышении тонуса мышц (спастические парезы и параличи), для восстановления утраченной при заболеваниях подвижности и т.д.

Внимание! При растягивании атрофичных, дегенеративно изме- ненных и денервированных мышц легко возникает их перерастяжение с последующим ухудшением функции (в частности, снижением силы) и замедлением нормализации деятельности.

Упражнения в активном расслаблении различных групп мышц можно применять для отдельных сегментов тела (кисть, стопа), конечности в целом, конечности и туловища одновременно. Они способствуют нормализации повышенного тонуса при различных проявлениях патологии (болевые контрактуры, спастические парезы и др.) и улучшению общей координации движений. Упражнения в расслаблении подразделяются на:

Упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных групп мышц в и.п. стоя, сидя и лежа;

Упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела после их изометрического напряже- ния или после выполнения изотонической работы;

Упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движения- ми, осуществляемыми другими мышцами;

Упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах;

Упражнения в расслаблении находящейся в покое всей мускулатуры в и.п. лежа (упражнения в релаксации мышц).

Корригирующими (исправляющими) упражнениями называются физические упражнения, в которых движения конечностей и туловища или отдельных сегментов тела направлены на исправление различных деформаций (шеи, грудной клетки, позвоночника, стоп и др.). В этих упражнениях наиболее важны исходное положение, определяющее их строго локализованное воздействие, оптимальное сочетание силового напряжения и растягивания и формирование во всевозможных случаях незначительной гиперкоррекции прочного положения.

Общее воздействие корригирующих упражнений соответствуют воздействию упражнений малой или умеренной интенсивности.

Упражнения на координацию включают в себя необычные или сложные сочетания различных движений. От полноценной координации зависят соразмерность мышечных усилий и соответствие выполняемого движения заданному по направлению, скорости и

амплитуде. Упражнения на координацию широко применяются при нарушениях координационных движений как основном проявлении заболевания центральной нервной системы (спастические парезы, гиперкинезы, атаксии и др.). Нарушение координации в той или иной степени наблюдается при большинстве заболеваний, особенно в условиях постельного режима.

Упражнения в равновесии характеризуются:

Перемещениями вестибулярного аппарата в различных плоскостях при движениях головы и туловища;

Изменениями площади опоры (например, переход из основной стойки в стойку на одной ноге) в момент выполнения упраж- нений;

Перемещением высоты общего центра тяжести по отношению к опоре (например, при переходе из и.п. сидя в и.п. стоя на носках с поднятыми вверх руками).

Упражнения в равновесии активизируют не только вестибулярные, но и тонические и статокинетические рефлексы.

По общему воздействию упражнения в равновесии аналогичны соответствующим по интенсивности упражнениям с дозированным силовым напряжением.

К дыхательным упражнениям относятся упражнения, при выполнении которых произвольно (по словесной инструкции или по команде) регулируются компоненты дыхательного акта.

Применение дыхательных упражнений с лечебной целью может обеспечить:

Нормализацию и совершенствование механизма дыхания и взаимокоординацию дыхания и движений;

Укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных);

Улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; профилактику и коррекцию деформаций грудной клетки;

Растягивание шварт и спаек в плевральной полости;

Предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких; удаление мокроты.

Дыхательные упражнения также оказывают тормозящее и реже активизирующее воздействие на корковые процессы, содействуют кровообращению, снижают повышенные (после применения других физических упражнений) вегетативные функции.

Дыхательные упражнения подразделяются на статические и ди намические.

К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения:

В ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания;

В изменении типа (механизма) дыхания (грудного, диафрагмального, полного и их различных сочетаний);

В изменении фаз дыхательного цикла (различные изменения соотношений по времени вдоха и выдоха, включение кратко- временных пауз и задержек дыхания за счет «выдувания» и других способов, сочетание дыхания с произнесением звуков и др.).

К статическим дыхательным упражнениям также относятся упражнения с дозированным сопротивлением:

Диафрагмальное дыхание с сопротивлением руками методиста в области края реберной дуги ближе к середине грудной клетки;

Диафрагмальное дыхание с укладкой на верхний квадрант живота мешочка с песком различного веса (0,5-1 кг);

Верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления при давлении руками методиста в подключичной области;

Нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением при давлении руками методиста в области нижних ребер;

Верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением при нажимании руками методиста в верхней части грудной клетки;

Использование надувных игрушек, мячей, различных аппаратов. Динамическими называются упражнения, в которых дыхание

сочетается с различными движениями:

Упражнения, при которых движения облегчают выполнение отдельных фаз или всего дыхательного цикла;

Упражнения, обеспечивающие избирательное увеличение подвижности и вентиляции отдельных частей или в целом одного или обоих легких;

Упражнения, способствующие восстановлению или увеличению подвижности ребер и диафрагмы;

Упражнения, способствующие растягиванию спаек в плевральной полости;

Упражнения, формирующие навыки рационального сочетания дыхания и движений.

Дренажными дыхательными упражнениями называют упражнения, способствующие оттоку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время откашливания. При выполнении специальных физических упражнений зона поражения

должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей.

Для создания лучшего оттока отделяемого из пораженной зоны используют: а) статические и б) динамические дренажные упражнения.

Упражнения в посылке импульсов к движению (идеомоторные упражнения) выражаются в активной посылке импульсов к сокращению отдельных групп мышц без изменения положения сегментов конечности. Такие упражнения, вызывая сокращения мышц, влияют на их укрепление и повышение работоспособности. Упражнения рекомендуют больным на постельном режиме, при иммобилизации, параличах и парезах.

Ритмопластические упражнения чаще применяют после выписки больного из стационара на этапе восстановительного лечения (поликлиника - санаторно-курортное долечивание) с целью полной коррекции функций ОДА (например, при заболеваниях суставов, после травм или хирургических вмешательств), а также в неврологической практике (например, при неврозах). Упражнения выполняются с музыкальным сопровождением в заданном ритме и тональности, в зависимости от функционального состояния больного, типа высшей нервной деятельности, возраста и толерантности к нагрузке.

Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов. В зависимости от конкретных условий упражнения выполняют без предметов; с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели, булавы и др.); на снарядах (сюда можно отнести и механотерапевтические снаряды).

В соответствии с общей кинематической характеристикой упражнения разделяют на циклические и ациклические (схема 2.2).

К локомоторным (переместительным) циклическим упражнениям относятся бег и ходьба, бег на коньках и на лыжах, плавание, езда на велосипеде и др. Эти упражнения включают многократное повторение стереотипных циклов движений.

К ациклическим относятся упражнения с резким изменением двигательной активности (игры, прыжки, гимнастические упражнения и др.). При ациклических упражнениях резко изменяется мощность.

Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные. При выполнении анаэробных упражнений ведущим качеством служит мощность, при выполнении аэробных - выносливость.

Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

При упражнениях малой интенсивности в виде, например, медленных ритмичных движений стоп или сжимания и разжимания пальцев кисти, а также изометрических напряжений небольших групп мышц (например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобилизации) общие физиологические сдвиги незначительны.

Схема 2.2. Кинематическая характеристика упражнений

Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы благоприятны и состоят в сочетании небольшого увеличения ударного объема сердца общей скорости кровотока, небольшого повышения систолического и понижения диастолического и венозного давления. Наблюдаются незначительное урежение и углубление дыхания.

Упражнения умеренной интенсивности сопровождаются мышечными напряжениями и средней силы со средней скоростью сокращения растягивания, изометрическими напряжениями и расслаблением сравнительно большого количества мышечных групп или мышц. Примерами могут быть выполняемые в медленном и среднем темпе движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные используемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем темпе и др. Активизация корковых процессов при них умеренная. Пульс и систолическое АД в большинстве случаев незначительно повышаются, диастолическое снижается. Умеренно учащаются и углубляются дыхательные движения и увеличивается легочная вентиляция. Восстановительный период краткий.

Упражнения большой интенсивности вовлекают крупные группы мышц с умеренной или большой силой и иногда со значительной скоростью их сокращений, выраженными статическими напряжениями мышц-синергистов, интенсивными изменениями вегетативно-трофических процессов под влиянием позно-тонических рефлексов (например, быстрая «поточная передача» медболов, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся переносом веса тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.). Эти упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность корковых процессов. Заметно учащается пульс, возрастает систолическое и снижается диастолическое АД. Нерезко учащается и углубляется дыхание; легочная вентиляция нередко обеспечивает доставку большего количества кислорода, чем усваивается организмом. Восстановительный период достаточно длительный.

Упражнения субмаксимальной и максимальной интенсивности включают в движение большое количество мышц с предельной интенсивностью и высокой скоростью их сокращений, резко выраженными позно-тоническими реакциями (например, бег на скорость). Высокую мощность выполняемой работы больные

могут поддерживать не более 10-12 сек, поэтому деятельность вегетативных органов и обмен веществ не успевают возрасти до максимальных пределов. Быстро нарастает кислородный долг. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально усиливается по окончании занятий; большая частота сердечных сокращений сочетается с мало изменяющимся ударным объемом сердца и предельным усилением дыхательной функции.

Прикладно-спортивные упражнения - это ходьба, бег, ползание и лазание и многое другое.В ЛФК применяют те элементы прикладных и спортивных движений, которые необходимы для бытовых и производственных двигательных актов: захватывание, сжимание, перекладывание различных предметов; застегивание и расстегивание пуговиц; открывание и закрывание крышек и др.

Физические упражнения в воде, подводный массаж, тракционное лечение и коррекция положением в водной среде, лечебное плавание оказывают различное терапевтическое воздействие на организм больного. Использование с терапевтической целью при заболеваниях внутренних органов и повреждениях локомоторного аппарата физических упражнений в водной среде основано на снижении веса тела в воде; гидростатическом действии на организм; влиянии теплового фактора и положительном воздействии на эмоциональную сферу больного.

Давление столба теплой воды в процессе выполнения физических упражнений положительно влияет на периферическое кровообращение. Активные движения в воде, особенно в периферических сегмен- тах конечностей, помогают венозному оттоку, лимфообращению, уменьшают отечность в области суставов. Физиологический эффект зависит от температуры воды: теплая вода улучшает артериальное кровообращение и отток венозной крови, способствует снижению болевых ощущений и расслаблению мышц. В процессе выполнения физических упражнений, плавания активизируется функция дыхания (увеличивается глубина дыхания, ЖЕЛ). Этому способствует выдох в воду: сопротивление столба воды в момент активного (форсированного) выдоха приводит к укреплению дыхательной мускулатуры. Пребывание человека в воде приближается к состоянию невесомости. Активное движение в водной среде можно выполнить при минимальном мышечном усилии, так как резко снижается тормозящее влияние веса сегментов конечности на движение. В воде

возрастает амплитуда движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей (А.Ф. Каптелин). Для увеличения нагрузки на мышечную систему, повышения силы мышц используют упражнения в быстром темпе и с изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Уплотнение столба воды при движениях противодействует им. Сила противодействия массы воды движениям (физические упражнения, плавание и др.) зависит также от объема погружаемой части тела. Например, увеличение поверхности сегмента конечности или туловища, погружаемого в воду, ведет к возрастанию нагрузки на работающие мышечные группы. Контраст силовой нагрузки на мышцы в момент перевода конечности из водной среды в воздушную спо- собствует укреплению. Водная среда облегчает не только движения в суставах,но и некоторые локомоторные функции - перемещение тела и ходьбу. В результате снижения массы тела в воде передвижение (особенно у больных с парезом мышц нижних конечностей) облегчается.

Основные противопоказания к физическим упражнениям в бассейне и плаванию; психические болезни, кожно-венерические болезни, острые воспалительные процессы, незакрытые раны и язвы, инфекционные болезни, общее тяжелое состояние, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, опухолевые процессы, наклонность к кровотечению, после внутрисуставных переломов (ранние сроки после травмы), трофоневротические нарушения, нестабильность пораженного ПДС позвоночника.

2.3.2 Игры в ЛФК

Игры в ЛФК подразделяются на 4 возрастающие по нагрузке типа: игры на месте; малоподвижные; подвижные и спортивные игры. С физиологической точки зрения игры представляют собой сложные формы ациклической мышечной деятельности, что существенно затрудняет дозировку общей и специальной нагрузки. Однако этот недостаток игр восполняется их высокой эмоциональностью. Положительные эмоции, возникающие при игровой деятельности, стимулируют функции всех основных систем организма, вызывают энтузиазм и интерес к таким занятиям. Это относится к использованию игр для общей физической подготовки и к тренировочным игровым занятиям в спорте.

Игры используются в качестве одного из средств ЛФК и являются одним из компонентов активного двигательного режима. При ряде состояний, когда ЛФК преследует цель общего воздействия, повышения функциональных возможностей органов кровообращения и дыхания без дифференцированного влияния на их отдельные звенья, игры могут быть основным тренирующим средством. В связи с этим они должны стать частью двигательного режима больных не только в лечебно-профилактических учреждениях, но и в обычной жизни.

2.3.3. Двигательный режим.

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, пред- усматривающего использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. Правильное и своевременное назначение и использование соответствующего режима движения способствуют мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Рациональный режим движения основан на: а) стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем; б) содействия перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС; в) адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма; г) постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке; д) рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника - стационар - санаторно-курортное лечение.

В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы:

В стационаре - постельный (строгий и облегченный); полупостельный (палатный) и свободный;

В амбулаторно-поликлинических учреждениях, санаториях, домах отдыха и профилакториях - щадящий, щадящетренирующий и тренирующий.

2.3.4. Показания и противопоказания к назначению ЛФК

Основные показания к назначению ЛФК: отсутствие, ослабление или извращение функции, наступившие вследствие заболевания или его осложнения; положительная динамика в состоянии больного по совокупности клинико-функциональных данных - улучшение самочувствия, уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, улучшение данных функционального и клинико-лабораторного обследования. Показания к назначению ЛФК по существу являются ее задачами.

Противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушений психики; острый период заболевания и его прогрессирующее течение; нарастание сердечно-сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (более 100 в минуту) и брадикардия (менее 50 в минуту); частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная блокада II-III степени; гипертензия (АД выше 220/120 мм рт. ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт. ст.); частые гиперили гипотонические кризы; угроза кровотечения и тромбоэмболии: анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5-3 млн, СОЭ более 20-25 мм/ч, сраженный лейкоцитоз.

2.3.5. Естественные факторы природы

Естественные факторы природы (солнце, воздух и вода) в ЛФК занимают относительно меньшее место, чем физические упражнения. Они используются как средства оздоровления и закаливания организма.

Закаливание - комплекс методов целенаправленного повышения функциональных резервов организма и его устойчивости к неблагоприятному действию физических факторов окружающей среды (пониженной или повышенной температуры воздуха, воды, пониженного атмосферного давления и др.) путем систематического тренирующего дозированного воздействия этими факторами.

Закаливание - одно из важнейших направлений профилактики, составная часть мероприятий по укреплению здоровья в домашних условиях, санаториях и домах отдыха, пансионатах. Закаливание проводится в формах: а) закаливание солнцем; б) закаливание воздухом и в) закаливание водой (обтирание тела, контрастный душ, купание в открытых водоемах).

2.4. ФОРМЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ

ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

К основным формам проведения ЛФК относятся: а) утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ); б) процедура (занятие) ЛГ; в) дози- рованные восхождения (терренкур); г) прогулки, экскурсии и ближний туризм (схема 2.3)

Схема 2.3. Формы ЛФК

2.4.1. Утренняя гигиеническая гимнастика

Утренняя гигиеническая гимнастика в домашних условиях проводится в утренние часы и является хорошим средством перехода от сна к бодрствованию, к активной работе организма

Применяемые в гигиенической гимнастике физические упражнения должны быть нетрудными. Здесь неприемлемы статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и задержку дыхания. Подбираются упражнения, воздействующие на различные группы

мышц и внутренние органы. При этом надо учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.

Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10-30 минут, в комплекс включают 9-16 упраж- нений. Это могут быть общеразвивающие упражнения для отдельных мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения для туловища, на расслабление, для мышц брюшного пресса.

Все гимнастические упражнения должны выполняться свободно, в спокойном темпе, с постепенно возрастающей амплитудой, с вовлечением в работу сначала мелких мышц, а затем более крупных мышечных групп.

2.4.2. Занятие (процедура) лечебной гимнастикой

ЛГ является основной формой проведения ЛФК. Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.

Вводный раздел процедуры позволяет постепенно подготовить организм больного к возрастающей физической нагрузке. Используют дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов.

На протяжении основного раздела осуществляется тренирующее (общее и специальное) воздействие на организм больного.

В заключительном периоде путем проведения дыхательных упражнений и движений, охватывающих мелкие и средние мышечные группы и суставы, снижается общее физическое напряжение.

Методика проведения процедуры ЛГ. При проведении процедуры необходимо соблюдать следующие правила.

1. Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и исходные положения должны быть адекватными общему состо- янию больного, его возрастным особенностям и состоянию тренированности.

2. Занятия физическими упражнениями должно воздействовать на весь организм больного.

3. В процедуре должны сочетаться общее и специальное воздействия на организм больного, поэтому в ней необходимо использовать как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.

4. При составлении процедуры следует соблюдать принцип постепенности и последовательности повышения и снижения физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологическую кривую нагрузки.

5. При подборе и проведении упражнений необходимо чередовать мышечные группы, вовлекаемые в выполнение физических нагрузок.

6. В лечебном курсе необходимо ежедневно обновлять и усложнять применяемые упражнения. В процедуру ЛГ следует вводить 10-15% прежних упражнений, чтобы обеспечить закрепление двигательных навыков. Вместе с тем необходимо последовательно разнообразить и усложнять методику.

7. Последние 3-4 дня курса лечения необходимо посвятить обучению больных гимнастическим упражнениям, рекомендуемым для последующих занятий в домашних условиях.

8. Объем методического материала в процедуре должен соответствовать режиму движений больных.

Правильное применение физических упражнений предусматривает распределение физической нагрузки с учетом ее оптимальной физиологической кривой. Под последней обычно понимают динамику реакций организма на физические упражнения на протяжении всей процедуры. Распределение физической нагрузки в процедурах ЛГ осуществляется по принципу многовершинной кривой (рис. 2.1)

Исходные положения. В ЛГ различают три основных положения: лежа (на спине, на животе, на боку), сидя (в постели, на стуле, на кушетке и др.) и стоя (на четвереньках, с опорой на костыли, брусья, спинку стула и др.). Например, при заболеваниях органов дыхания можно выполнять упражнения в исходном положении лежа, полулежа, с приподнятым головным концом, сидя и стоя. При повреждении трубчатых костей нижних конечностей (наложено скелетное вытяжение) упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине.

Методика ЛГ базируется на:

Дидактических принципах (наглядность, доступность, систематичность, постепенность и последовательность выполнения упражнений, индивидуальный подход); правильном подборе и определении продолжительности выполнения физических упражнений;

Оптимальном числе повторений каждого упражнения;

Физиологическом темпе выполнения движений;

Адекватности силового напряжения возможностям больного;

Степени сложности и ритма движений.

Рис. 2.1. Кривая физиологической нагрузки процедуры ЛГ (В.Н. Мошков): а) первая половина лечебного курса; б) вторая половина лечебного курса

Лечебную задачу можно определить как цель восстановительных мероприятий на данном этапе развития патологического состояния. Задачи лечения (в том числе и ЛФК) определяются представлениями об этиологии и патогенезе заболевания или травмы. Например, при развитии дыхательной недостаточности у больного пневмонией в остром периоде ведущей лечебной задачей является компенсация дыхательной недостаточности. При бронхиальной астме изменения внешнего дыхания выдвигают на первый план необходимость улучшения бронхиальной проходимости, снятия бронхоспазма, эвакуацию патологического содержимого бронхов. В ряде случаев лечебные задачи определяются не патологическими сдвигами, свойственными основному процессу, а индивидуальной картиной болезни и измерениями других органов и систем (например, предупреждение деформаций ОДА при заболевании позвоночника). В комплексной терапии могут фигурировать задачи нормализации вегетативных нарушений, восстановления утраченных или нарушенных двигательных навыков или нормальной структуры движения после травмы (реконструктивных операций) и т.д.

Подбор средств ЛФК в соответствии с задачами.

По направленности выделяют:

Специальные задачи, характерные только для данной формы патологии, и сочетания морфофункциональных изменений;

Общие задачи, связанные с изменениями защитных сил, реактивности, роста и развития пациента, эмоциональной сферы и т.д., встречающимися, как правило, при многих заболеваниях.

Для решения специальных задач средства ЛФК подбирают с учетом механизмов трофического и компенсаторного действия. Таково специфическое действие специально подобранных дыхательных упражнений на функциональную систему дыхания или избирательного массажа на ткани массируемого участка тела и соответствующего внутреннего органа, связанного с раздражаемой зоной сегментарной иннервации.

Для решения общих лечебных задач преимущественное значение имеет стимулирующее и нормализующее действие, причем лечебный эффект проявляется во всем организме. Чаще используют общеразвивающие физические упражнения, общий массаж, подвижные игры, адекватные лечебно-охранительному режиму, средства закаливания.

Дозировка физической нагрузки в занятиях ЛГ имеет важное значение, так как от нее во многом зависит лечебное действие физических упражнений и массажа. Передозировка может вызвать ухудшение состояния, а недостаточная дозировка не дает необходимого эффекта. Только при соответствии состояния больного его возможностям физическая нагрузка может оптимально изменить функции различных систем организма и оказать лечебное действие.

Физическая нагрузка дозируется в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам.

Изменять физическую нагрузку можно различными методическими приемами, так как она зависит от многих факторов (схема 2.4).

Схема 2.4. Дозирование физической нагрузки

Большое значение для дозировки физической нагрузки имеет плотность занятий. Ее определяют отношением длительности фак- тического выполнения упражнения к длительности всего занятия ЛГ. В ЛФК плотность нагрузки достигает 25-30%. В основном она зависит от длительности перерывов между отдельными упражнениями. В лечебно-оздоровительной физкультуре плотность нагрузки значительно повышается.

В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки нагрузок.

Лечебная дозировка применяется тогда, когда необходимо в первую очередь оказать терапевтическое воздействие на пораженную систему или орган, сформировать компенсацию, предупредить осложнения. При этом общая физическая нагрузка в занятиях обычно небольшая и от занятия к занятию увеличивается незначительно. При ухудшении состояния ее снижают.

Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяется в удовлетворительном состоянии больного при длительной мобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с максимально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в целом и отдельного пораженного органа или системы. Они должны стимулировать функции основных систем, т.е. оказывать тонизирующее действие и поддерживать достигнутые результаты. Применяются физические упражнения умеренной или большой интенсивности.

Тренирующая дозировка применяется в период выздоровления и в период восстановительного лечения, когда необходимо нормализовать все функции организма, повысить работоспособность или добиться высокой компенсации. Для определения объема физических нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физические нагрузки определяются с помощью пробы толерантности к ним; величина осевой нагрузки при диафизарных переломах - с помощью давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момента появления болевых ощущений (оптимальная нагрузка составляет 80% полученной величины); тренирующее действие для увеличения силы мышц оказывает нагрузка, составляющая 50% максимальной.

Частная систематизация физических упражнений - основа построения дифференцированных методик ЛФК.

Правильный выбор физических упражнений в известной степени определяет эффективность методики ЛФК. Частая систематизация физических упражнений с учетом их направленного влияния на пораженную систему или орган в зависимости от этиологии остается необходимым элементом обоснованного построения любой дифференцированной и эффективной методики.

Методы проведения процедур ЛГ. Процедуру ЛГ можно проводить: а) индивидуальным и б) групповым методом.

Индивидуальный метод применяется у больных с ограничением двигательной активности вследствие тяжелого состояния. Вариантом индивидуального метода является самостоятельный метод, назначаемый больному тогда, когда ему трудно регулярно посещать лечебное учреждение или когда он выписан для долечивания в амбулаторных или домашних условиях.

Групповой методнаиболее распространен в медицинских учреждениях (поликлиника, стационар, санаторно-курортное лечение). Группы формируют с ориентировкой на основное заболевание и функциональное состояние пациентов.

2.4.3. Тренажеры

Тренажеры различных конструкций широко применяют в восстановительном лечении больных на различных этапах реабилитации. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скоростно-силовая выносливость, быстрота и координация движений, сила и подвижность в суставах и позвоночнике), являющиеся одним из показателей здоровья. Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК, повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений.

Пулитотерапия - занятия на блоковых аппаратах. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мышечным группам посредством определенной массы.

Блокотерапия рекомендуется при всех повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата и нервной системы, если необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения.

2.4.4. Тракционная терапия

Тракционная терапия - один из методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий (деформации, контрактуры, дегенеративно-дистрофичес- кие процессы в позвоночнике и суставах и др.). Различают: а) подводную тракцию (вертикальная и горизонтальная) и б) сухое вытяжение.

После проведения процедуры показано ношение разгрузочных ортопедических корсетов (при поражении позвоночника), ортезов (при поражении суставов).

2.4.5. Эрготерапия

Эрготерапия (трудотерапия) - активный метод восстановления нарушенных функций при помощи бытовых или элементов трудовых операций.

С физической точки зрения метод восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для оптимального использования остаточных функций.

С психологической точки зрения метод развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности.

С социальной точки зрения метод предоставляет больному возможность работать в коллективе.

В медицинских учреждениях используют в основном три вида эрготерапии: а) общеукрепляющую; б) восстановительную и в) профессиональную.

Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного. Выделяют пять основных режимов:

0 - режим временного непосещения больным кабинета эрготерапии;

1 - режим палатный (больной занимается в палате);

2 - режим ученический (период освоения рекомендованного вида

работы); перевод на другие виды операций (например, лепка из пластилина, вязание и др.).

3 - режим сокращенного рабочего дня

4 - режим полного рабочего дня с ограничением используемых

видов операций (стабильность трудовой установки). Назначается при неспособности больного к переключению от неслож- ной стереотипной трудовой операции к другим видам труда