Кровообращение кишечника анатомия. Кровоснабжение толстого кишечника. Ветви нижней брыжеечной артерии

Острое нарушение мезентериального кровотока - тяжелейшее заболевание как у молодых, так и у лиц пожилого и старческого возраста с громадной летальностью, которая, по данным академика B.C. Савельева и И.В. Спиридонова, достигает до 85-100% в зависимости от распространенности острой ишемии кишечника.

Причины столь высокой летальности : поздняя госпитализация, несвоевременная диагностика, отсутствие безопасных тромболитиков, соответственно - неадекватное лечение. В связи со сниженным барьером чувствительности позднее обращение к специалистам особенно актуально для стариков.

Кроме того, необходимо подчеркнуть и анатомо-физиологические особенности у них кишечного кровоснабжения:
1. крайняя недостаточность коллатерального кровоснабжения и возможности компенсации кровообращения через коллатерали;
2. быстрый некроз слизистой и стенок при острой ишемии и венозном тромбозе;
3. частые ангиоспазмы, наступающие во время пищеварения и перистальтики кишечника.

Помимо всего, острые нарушения мезентериального кровоснабжения у рассматриваемой категории больных чаще возникают на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердечных сокращений, эндокардита, тромбоза аорты, заболеваний, сопровождающихся гиперкоагуляцией (злокачественных новообразований), обезвоживанием, декомпенсацией сердечной деятельности и др.

Первыми клинико-морфологическую картину артериальной непроходимости описали немецкие патологи R. Tiedemann и R.K. Virchov. Модель инфаркта кишечника создал М. Litten путём перевязки ВБА. С помощью этой модели он обосновал, что основной причиной сосудистых расстройств кишечника служит закупорка крупных артериальных сосудов.
Правильный дооперационный диагноз при эмболии верхней брыжеечной артерии поставил Opolzer.

Первую успешную эмболэктомию из ВБА без резекции кишки выполнил в 1955 г. Veil, а в 1957 г. эмболэктомию выполнили Shaw и Rutledge.
В разработку вопросов диагностики , тактики и лечения острого мезентериального кровообращения наибольший вклад в России внесла клиника факультетской хирургии РГМУ, возглавляемая академиком РАН и РАМН B.C. Савельевым, который в 1979 г. вместе с И.В. Спиридоновым написал монографию «Острые нарушения мезентериального кровообращения», являющуюся настольной книгой хирургов, занимающихся этой проблемой.

Основные вопросы кровоснабжения кишечника были описаны еще А. Везалием.
Кровоснабжение кишечника осуществляется двумя висцеральными ветвями брюшной аорты: верхней и нижней брыжеечными артериями.

Верхняя брыжеечная артерия , без сомнения, играет наиболее важную роль в кровоснабжении пищеварительного тракта. Верхняя брыжеечная артерия отходит от передней полуокружности аорты обычно чуть выше отхождения почечных артерий, на уровне диска I и II поясничных позвонков. В своем начале она имеет диаметр 0,5-1 см. Артерия проходит непосредственно сзади шейки поджелудочной железы, а затем пересекает спереди 12-перстную кишку.

Первая ветвь ВБА - нижняя панкреатодуоденальная артерия, которая идет вверх позади головки поджелудочной железы до соединения с верхней панкреатодуоденальной ветвью желудочно-дуоденальной артерии. Эти небольшие, диаметром 1-2 мм, сосуды имеют важное клиническое значение. Во-первых, они играют основную роль в кровоснабжении головки поджелудочной железы и нижней части общего желчного протока. Еще важнее то, что этот анастомоз представляет главный коллатеральный путь между зонами, кровоснабжаемыми чревным стволом и верхней брыжеечной артерией, и при окклюзии ВБА может дилатироваться в значительной степени.
При выходе из зоны двенадцатиперстной кишки ВБА проходит вниз в корне брыжейки тонкой кишки к правой подвздошной ямке, как правило, с изгибом в левую сторону.

Ее следующая ветвь после нижней панкреатодуоденальной артерии - средняя ободочная артерия, которая, отходя от правой стороны ВБА, достигает поперечноободочной кишки и разделяется на левую и правую ветви, составляющие часть важного маргинального (краевого) кровоснабжения толстой кишки.
Почти на 4 см ниже средней ободочной артерии от ВБА отходит обычно очень небольшая правая ободочная артерия.

Основной ствол ВБА идет вниз и входит в систему маргинального кишечного кровообращения в виде подвздошно-ободочной артерии (a. ileocolica). Из этих трех сосудов правой половины толстой кишки анатомически постоянна лишь подвздошно-ободочная артерия, которая снабжает начальную часть правой половины толстой кишки. От основного ствола правая и средняя ободочные артерии часто отходят вместе. В 10% случаев правая ободочная артерия отходит от подвздошно-ободочной артерии.

В тонкий кишечник кровь поступает из ветвей, отходящих от левой стороны ВБА, через так называемые , число которых колеблется от 3 до 12, и из ряда артериальных дуг; их количество увеличивается сверху вниз, а строение усложняется.

Нижняя брыжеечная артерия намного меньше, чем ВБА. Она отходит от переднелевой поверхности аорты приблизительно на 3-4 см выше бифуркации. Левая ободочная артерия идет кверху и до соединения с маргинальной артерией ободочной кишки отдает до 3-4 ветвей vasa recta.

Далее она спускается позади ректосигмоидального соединения и прямой кишки, заканчиваясь a. haemorrodalis superior, которая делится на три крупные артериальные ветви (одна слева и две справа). Эта нижняя зона кровоснабжения нижней брыжеечной артерии широко анастомозирует с коллатералями ветвей внутренней подвздошной артерии (точнее, со средней прямокишечной артерией, отходящей от внутренней половой артерии).

Промежуточные артерии . Между тремя главными ветвями аорты и микроскопическими сплетениями, которые непосредственно кровоснабжают структуры внутренних органов, находится сеть достаточно крупных сосудов. Эти сосуды важны с клинической точки зрения, поскольку именно там может быть локализован патологический процесс или повреждение вследствие случайной или хирургической травмы.

Данная промежуточная часть системы кровообращения включает кишечные сосуды и аркады тонкого кишечника, маргинальное кровообращение и vasa recta толстой кишки. Окклюзия какого-то отделенного сосуда этой системы не приводит ни к расстройству кровообращения в слизистой оболочке, ни к нарушению функции кишечника. Однако поражение нескольких сосудов, как это может быть при эмболии или тромбозе на фоне атероматоза, а также вследствие ранения, образования гематомы в результате плохо выполненной хирургической резекции, может быть причиной значительных расстройств вплоть до полного некроза кишки.

Ввиду особенностей архитектоники этих сосудов, повреждения, локализованные в правом углу по отношению к длинной оси кишечника, менее опасны, чем расположенные параллельно ему.

Ветви ВБА , идущие к тонкой кишке, в самом начале имеют небольшой диаметр, расположены с интервалом 1-2 см и не формируют аркадной системы. Проходя вниз вдоль тонкого кишечника, сосудистая система становится более сложной, образует три-четыре яруса параллельных аркад.

Кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки имеет анатомические особенности, отражающие эмбриогенез. В период внутриутробного развития плода, когда его размер достигает 17 мм, основная правая дистальная ветвь ВБА (будущая подвздошно-ободочная артерия) кровоснабжает зачаток, из которого образуются слепая кишка, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки. Этот сосуд формирует лишь одну коллатераль к дистальной части пупочной петли.

Таким образом, в процессе эмбрионального развития возникают две различные сосудистые зоны, связанные с верхней брышеечной артерией:
1) проксимальный сегмент пупочной петли, из которого образуются третья и четвертая части двенадцатиперстной кишки, вся тощая и большой отдел подвздошной кишки, кровоснабжается через сеть коллатералей, отходящих от левой стороны артерии;
2) дистальный сегмент пупочной петли, образующий терминальный отдел подвздошной кишки, слепую и восходящую кишку, а также большую часть поперечной ободочной кишки, сегмент снабжается кровью через 2-3 ветви, отходящие от правой стороны верхней брыжеечной артерии.

Из них возникают сосуды, которые опять делятся и образуют дуги. Это приводит к возникновению артериальных брыжеечных дуг, которые имеют определенный порядок (первый, второй и т.д.). Дуги первого порядка находятся только в начальных отделах тощей кишки. Строение сосудистых аркад становится более сложным по мере того, как ближе становится илеоцекальный угол, также увеличивается их количество. Ветви верхней брыжеечной вены составляют вены тонкой кишки. Ветвями верхней брыжеечной артерии сопровождаются нервы тонкой кишки.

По петлям тонкой кишки, которые очень подвижны, проходят волны перистальтики, меняющие на одном и том же участке кишки диаметр, также пищевые массы меняют на различном протяжении объем петель кишечника, что может вызывать нарушения кровоснабжения в отдельных петлях кишки, вызывающее из-за передавливания какой-либо артериальной ветви. Это привело к развитию компенсаторного механизма коллатерального кровообращения, который поддерживает на любом участке кишки нормальное кровоснабжение. Такой механизм действует так: на определенном расстоянии от начала каждая тонкокишечная артерия делится на нисходящую и восходящую ветви. Нисходящая ветвь анастомизирует с восходящей ветвью артерии, которая лежит ниже, а восходящая - с нисходящей ветвью артерии, которая лежит выше, образуя аркады (дуги) первого порядка. Ближе к стенке кишки от них дистально отходят новые ветви, которые раздваиваются и соединяются между собой и при этом, образующие аркады второго порядка. Отходящие от них ветви, образуют аркады третьего порядка и т.д. Насчитывают обычно три-пять аркад. Их диаметр становится меньше по мере того, как они приближаются к стенке кишки. Артериальные аркады последнего ряда, находящиеся от стенки кишки в одном-трех сантиметрах, образуют непрерывный сосуд. От него отходят прямые артерии к брыжеечному краю тонкой кишки, которые снабжают кровью определенный участок тонкой кишки. Если, три-пять сантиметров таких сосудов будет повреждено, то кровоснабжение этого участка будет нарушено. Разрывы и ранения брыжейки, произошедшие в пределах аркад, не приводят к нарушению кровоснабжения, хотя из-за того, что диаметр большой сопровождаются сильным кровотечением. Вызвано это тем, что через соседние аркады коллатеральное кровоснабжение хорошее. При различных операциях на пищеводе или желудке благодаря аркадам возможны выделения более длинной петли тонкой кишки, которую намного легче подтянуть к органам, которые расположены в средостении или в верхней части брюшной полости. Но при эмболии верхней брыжеечной артерии даже такие мощные коллатеральные сети не могут помочь, что достаточно быстро приводит к катастрофическим последствиям. Только протезирование или стентирование верхней брыжеечной артерии может помочь при сужении просвета артерии, вызванном ростом атеросклеротической бляшки.

Кровоснабжение и отток крови из ободочной кишки

Обoдoчная кишка, кaк и другиe кишки, кaждaя чaсть oбoдoчнoй кишки человека снaбжaeтся крoвью из сeти aртeрий.

Aртeрии вoсxoдящeй oбoдoчнoй кишки и бoльшeй чaсти пoпeрeчнoй кишки снaбжaются вeрxнeй брыжeeчнoй aртeриeй.

Нижняя брыжeeчнaя aртeрия снaбжaeт крoвью нисxoдящую oбoдoчную кишку и лeвую чaсть пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки.

Вeнoзнaя крoвь, вытeкaя из oбo-днoй кишки, прoxoдит чeрeз пeчe-дoчную вoрoтную систeму, a зaтeм снoвa пoступaeт в oбщую циркуляцию.

AРТEРИAЛЬНOE СНAБЖEНИE OБOДOЧНOЙ КИШКИ

Крoвь для снaбжeния oбoдoчнoй кишки пoступaeт из вeрxнeй и нижнeй брыжeeчныx вeтвeй aoрты, бoльшoй цeнтрaльнoй aртeрии живoтa. Вoсxoдящaя oбoдoчнaя кишкa и пeрвыe двe трeти пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки снaбжaются вeрxнeй брыжeeчнoй aртeриeй, a пoслeдняя трeть пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки, нисxoдящaя oбoдoчнaя кишкa и сигмoвиднaя oбoдoчнaя кишкa снaбжaются нижнeй брыжeeчнoй aртeриeй.

Схема артерий ободочной кишки

Кaк и в другиx чaстяx жeлудoчнo-кишeчнoгo трaктa, здeсь имeются aнaстoмoзы, или сoeдинeния, мeжду вeтвями этиx двуx oснoвныx aртeрий.

Oт вeрxнeй брыжeeчнoй aртeрии oтxoдят пoдвздoшнo-oбoдoч-нaя, прaвaя oбoдoчнaя и срeдняя oбoдoчнaя aртeрии, кoтoрыe сoeдиняются мeжду сoбoй и с лeвoй oбoдoчнoй и сигмoвиднoй вeтвями нижнeй брыжeeчнoй aртeрии.

Тaким oбрaзoм «aркaдa» aртeрий фoрмируeтся вoкруг стeнки oбoдoчнoй кишки, снaбжaя всe ee чaсти aртeриaльнoй крoвью.

Вeнoзный oттoк oбoдoчнoй кишки

Систeмa вeнoзнoгo oттoкa oбoдoчнoй кишки являeтся зeркaльным oтрaжeниeм сxeмы aртeрий. Нижняя брыжeeчнaя вeнa - этo притoк сeлeзeнoчнoй вeны.

Вeнoзнaя крoвь из oбoдoчнoй кишки пoступaeт в кoнeчнoй итoгe в вoрoтную вeну. В oснoвнoм крoвь из вoсxoдящeй oбoдoчнoй кишки и пeрвыx двуx трeтeй пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки пoступaeт в вeрxнюю брыжeeчную вeну, a крoвь из oстaвшиxся чaстeй oбoдoчнoй кишки пoступaeт в нижнюю брыжeeчную вeну.

Из нижнeй брыжeeчнoй вeны крoвь пoступaeт в сeлeзeнoчную вeну, кoтoрaя зaтeм сливaeтся с вeрxнeй брыжeeчнoй вeнoй, oбрaзуя вoрoтную вeну. Вoрoтнaя вeнa дaлee прoкaчивaeт всю вeнoзную крoвь чeрeз пeчeнь пo пути oбрaтнo к сeрдцу.

ЛИМФAТИЧEСКИЙ ДРEНAЖ

Лимфa, сoбрaннaя из стeнoк oбoдoчнoй кишки, прoxoдит пo лимфaтичeским сoсудaм вдoль aртeрий в нaпрaвлeнии глaвнoгo брюшнoгo сoсудa для сбoрa лимфы - xилуснoй цистeрны. Имeeтся мнoжeствo лимфaтичeскиx узлoв, фильтрующиx жидкoсть пeрeд ee вoзврaщeниeм в вeнoзную систeму.

Лимфa прoxoдит чeрeз лимфaтичeскиe узлы нa стeнкe oбoдoчнoй кишки, чeрeз узлы, сoсeдниe с мaлыми aртeриями, снaбжaя oбoдoчную кишку, a зaтeм чeрeз узлы вeрxнeй и нижнeй брыжeйки.

OСOБEННOСТИ OБOДOЧНOЙ КИШКИ

В oтличиe oт тoнкoй кишки, стeнки oбoдoчнoй кишки сoбрaны в мeшoчки, нaпoминaющиe фoрмoй кoнцeртинo, или гaустры, кoтoрыe чeткo видны при прямoм исслeдoвaнии, oднaкo этoт рисунoк мoжeт oтсутствoвaть при xрoничeскoм вoспaлeнии (кoлитe).

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ

Среди практических хирургов до настоящего времени бытует два мифа относительно острых нарушений мезентериального кровообращения. Первый: «Такое заболевание существует, но встречается оно крайне редко». Второй: «Если у больного развился мезентериальный тромбоз, то шансов на выздоровление практически нет». Обе точки зрения, безусловно, имеют определённые основания, однако далеко не всегда соответствуют действительности.

Почему эти представления не отвечают реальному положению вещей, хотя и очень похожи на правду? Действительно, острые нарушения мезентериального кровообращения долгие годы относили к крайне редким заболеваниям. Если анализировать отчёты хирургических стационаров общего профиля, то доля больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения составляет только 0,10-0,39%. В то же время хорошо известно, что этих больных госпитализируют с подозрением на различные иные заболевания не только в хирургические и сосудистые отделения, но и в терапевтические, инфекционные, кардиореанимационные и пр. Анализ общебольничной летальности по данным вскрытий показывает, что процент летальных исходов от нарушений мезентериального кровотока значительно выше - от 1,0 до 2,5%. Число умерших от инфаркта кишечника превышает число летальных исходов от такого распространённого заболевания, как острый аппендицит. К этим цифрам необходимо приплюсовать благоприятные исходы лечения и случаи наступившей спонтанно или под действием консервативной терапии компенсации или субкомпенсации мезентериального кровотока и тогда становится ясно, что эта патология вовсе не относится к разряду казуистических.

Существование второго мифа проистекает из первого и обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой. Нередко упускают время для правильных действий только потому, что, проводя дифференциальную диагностику в неясной клинической ситуации, хирург просто не включает данную патологию в перечень анализируемых причин тяжёлого состояния больного.

Кроме того, надо учитывать ещё один важный момент. Существует такой метод постановки диагноза в неясной ситуации, как динамическое наблюдение, которым в экстренной хирургии все клиницисты постоянно и с успехом пользуются и привыкли ему доверять. В случае же острого нарушения мезентериального кровообращения такой метод может лишить пациента последних шансов на жизнь, поскольку необратимые изменения стенки кишки наступают уже через 6-8 ч. Когда врач, наконец, придёт к мысли о правильном диагнозе, он уже не сможет помочь больному с развившимся тотальным некрозом кишечника.

Для понимания патогенеза острых нарушений мезентериального кровообращения, характера и объёма поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо рассмотреть особенности его кровоснабжения.

Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), непарная, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, тотчас ниже чревного ствола, идёт вниз и вперёд. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии делает её своеобразной «ловушкой» для эмболов. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке, разветвляясь на свои конечные ветви. Верхняя брыжеечная артерия отдаёт следующие ветви: нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, анастомозирующую с одноимённой верхней артерией,кишечных артерий, идущих в брыжейке к петлям тощей и подвздошной кишок, подвздошно-ободочную артерию, правую и среднюю ободочную артерии. Таким образом, она имеет огромную «зону ответственности», кровоснабжает всю тонкую и правую половину толстой кишки, участвует в кровоснабжении двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Вблизи устья средний диаметр артерии - около 9 мм (от 6 до 15 мм), далее по мере отхождения ветвей просвет её постепенно сужается, а после отхождения подвздошно-ободочной артерии уменьшается вдвое.

Артерии и вены тонкой и толстой кишки; вид спереди.

(Петли тонкой кишки отведены влево, поперечная ободочная кишка

оттянута кверху, висцеральная брюшина частично удалена.)

Левую половину ободочной кишки кровоснабжает нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior), непарная, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше её бифуркации. Артерия разделяется на левую ободочную, сигмовидные артерии и верхнюю прямокишечную. Она имеет мощные коллатеральные связи с верхней брыжеечной по анастомозам между левой ободочной и средней ободочной артериям (Риоланова дуга) и с внутренними подвздошными артериями по анастомозам между верхней, средними и нижними ректальными артериями.

Артерии и вены толстой кишки; вид спереди.

(Петли тонкой кишки оттянуты вправо; поперечная ободочная кишка

отведена кверху, сигмовидная - книзу; висцеральная брюшина частично удалена.)

Система анастомозов между верхней и нижней брыжеечными артериями способна эффективно функционировать лишь в одном направлении - из бассейна верхней брыжеечной в бассейн нижней брыжеечной артерии. Иначе говоря, верхняя брыжеечная артерия способна скомпенсировать окклюзию нижней и взять на себя кровоснабжение её бассейна, а наоборот - нет. Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в большинстве случаев её ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыжеечной артерии. Если некроз и развивается, то зона повреждения ограничивается обычно сигмовидной кишкой. Таким образом, говоря об остром нарушении артериального мезентериального кровоснабжения, как правило, подразумевают окклюзию верхней брыжеечной артерии.

Венозный отток от кишечника осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам в воротную и через ректальное сплетение - в систему нижней полой вены. Окклюзия воротной вены обычно не приводит к нарушениям жизнеспособности кишечника, так как отток осуществляется через портокавальные анастомозы. Условия оттока значительно ухудшаются, если блокированы пути в верхнюю или нижнюю полую вену. Примером подобной ситуации может служить состояние, развивающееся у больных с хронической окклюзией нижней полой вены. В таких условиях портальная система служит путём коллатерального оттока венозной крови из нижней половины туловища. С течением времени это вызывает дилатацию и венозную трансформацию брыжеечных вен, что на фоне тромбофилического состояния может привести к их тромбозу. В худших условиях оказывается тонкая кишка, так как она не имеет коллатералей с другими венозными системами. При тромбозе верхней брыжеечной вены отток через нижнюю брыжеечную вену наблюдается редко, поскольку число путей коллатерального оттока не так велико, как в венозном русле конечностей, и венозные бассейны в системе воротной вены оказываются разобщены. Венозный тромбоз столь же губителен для кишки, как и острая артериальная окклюзия.

Тонкая кишка

Тонкая кишка является наиболее длинным отделом пищеварительного тракта. Она расположена между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке пищевая кашица (химус), обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы; здесь продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды (капилляры). Располагается тонкая кишка в области чревья (средняя область живота) книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, достигая входа в полость таза. Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,4 м, у мужчин кишка длиннее, чем у женщин. У трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки длина тонкой кишки составляет 5-6 м. Тонкая кишка имеет форму трубки, поперечник которой у ее начала равен в среднем 47 мм, а у конца - 27 мм. Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы:

Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.

• Двенадцатиперстная кишка представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у живого человека равнасм, а у трупасм. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.
• Верхняя часть начинается от привратника желудка справа от 12 грудного или 1 поясничного позвонка, идет вправо, несколько кзади и кверху и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки переходя в нисходящую часть. Длина зтой части двенадцатиперстной кишки 4-5 см. Позади верхней части находятся воротная вена, общий желчный проток, а ее верхняя поверхность соприкасается с квадратной долей печени.
• Нисходящая часть начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне 1 поясничного позвонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз, где на уровне 3 поясничного позвонка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. Длина нисходящей части 8-10 см. Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток. Спереди двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки поперечной оболочной кишки и прилежит печень.
• Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела 3 поясничного позвонка, пересекает спереди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.
• Восходящая часть заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела 2 поясничного позвонка - зто двенадцатипестно-тощий изгиб или место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при помощи мышцы, подвешывающей двенадцатиперстную книшку. Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной части в восходящую над двенадцатиперстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, вступающие в корень брыжейки тонкой кишки. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой располагается конец общего желчного протока. Соединившись с протоком поджелудочной железы, он открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной оболочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула(луковица) покрыта брюшиной со всех сторон. На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, характерные для всей тонкой кишки, а также продольные складки, которые имеются в начальной части кишки, в ее ампуле. Кроме этого, продольная складка двенадцатиперстной кишки, находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек двенадцатиперстной кишки на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочный железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные желеы. Они располагаются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и эадние панкреатодуоденальные артерии (иэ гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (иэ верхней брыжеечный артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечньм (верхним) чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация венадцатиперстной кишки осуществляется прямыми ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.

Рентгеноанатоммя двенадцатиперстной кишки

Выделяют начальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием «луковица» которая видна в виде треугольной тени,причем основание треугольника обращено к привратнику желудка и отделяется от него уэкой перетяжкой (сокращение сфинктера привратника). Вершина «луковицы» соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выражены все ее части, встречается в 60% случаев. В 25% случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15% случаев - форму петли, расположенной вертикально, напоминая букву «U». Возможны также переходные формы двенадцатиперстной кишки. Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образуетпетель, прикрытых спереди большим сальником. Только 1/3 всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а 2/3 лежат в глубине брюшной полости и для их осмотра необходимо расправить кишку. Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей кишке и 3/5-к подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами тонкой кишки не существует.

Тощая кишка расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, являясь продолжением тощей кишки, эанимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки. Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально) , которая образует наружную серозную оболочку ее стенки, располагающуюся на тонкой субсерозной основе. В свяэи с тем, что брюшина подходит к кишке с одной стороны, у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий свободный край и противоположный ему брыжеечный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в ее брыжейку. Между двумя листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь на кишке имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной. Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка содержит наружный продольный слой и внутренний круговой слой который развит лучше продольного. В месте впадения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение кругового мышечного слоя. Следующая эа мышечной оболочкой подслиистая основа довольно толстая. Она состоит иэ рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Внутренняя слизистая оболочка имеет розовый цвет на уровне двенадцатиперстной, тощей кишки и серовато-розовый на уровне подвздошной кишки, что объясняется разной интенсивностью кровоснабжения этих отделов. Слиэистая оболочка стенки тонкой кишки образует круговые складки общее количество которых достигает 650. Длина каждой складки составляет 1/2-2/3 окружности кишки, высота складок около 8 мм. Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы. Высота складок уменьшается по направлению от тощей кишки к подвздошной. Поверхность слизистой оболочки бархатистая вследствие наличия выростов - кишечных ворсинок длиной 0,2-1,2 мм. Наличие многочисленных (4-5 млн) ворсинок, а также складок увеличивает всасывательную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, которая покрыта однослойным призматическим зпителием и имеет хорошо развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Основу ворсинок составляет соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки с небольшим количеством гладких мышечных клеток. В ворсинке находится центрально расположенный лимфатический капилляр - млечный синус. В каждую ворсин- ку входит артериола, которая делится на капилляры, и из нее выходят венулы. Артериола, венулы и капилляры в ворсинке располагаются вокруг центрального млечного синуса, ближе к зпителию. Среди зпителиальных клеток, покрывающих слизистую оболочку тонкой кишки, в большом количестве встречаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь (одноклеточные железы). По всей поверхности слизистой оболочки между ворсинками открываются многочисленные трубчатой формы кишечные железы, выделяющие кишечный сок. Они располагаются в толще слизистой оболочки. В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочисленные одиночные линфоидные узелки, общее количество которых у молодых людей достигает в среднем 5000. В слизистой оболочке подвздошной кишки имеются крупные скопления лимфоидной ткани - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) - групповые линфоидные узелки, количество которых колеблется от 20 до 60. Располагаются они на стороне кишки, противоположной брыжеечному ее краю, и выступают над поверхностью слизистой оболочки. Лимфоидные бляшки овальные, длина их составляет 0,2-10 см, ширина - 0,2-1,0 см и более.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки

К кишке подходяттонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатичесхие сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы) .

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки

Рентгенологическое исследование позволяет видеть положение и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. Петли тощей кишки расположены слева и посредине брюшной полости, вертикально и горизонтально, петли подвздошной кишки - в правой нижней части живота (некоторые петли ее опускаются в малый таз), вертикально и в косом направлении. Тонкая кишка на рентгенограммах видна в виде узкой ленты шириной 1-2 см, а при пониженном тонусе стенки - 2,5-4,0 см. Контуры кишки неровные вследствие выступающих в просвет кишки круговых складок, высота которых на рентгенограммах равна 2-3 мм в тощей кишке и 1-2 мм в подвздошной. При небольшом количестве рентгено-контрастной массы в просвете кищки («слабое» заполнение) хорошо видны складки, а при «тугом» заполнении (в просвет кишки введено много массы) определяются величина, положение, форма и контуры кишки.

Консультация с врачом обязательна!

Копирование информации без установки прямой обратной ссылки на страницу источник запрещено

Тонкий кишечник

Тонкая кишка

Тонкая кишка (intestinum tenue) - орган, в котором продолжается превращение пищевых веществ в растворимые соединения. Под действием ферментов кишечного сока, а также сока поджелудочной железы и желчи, белки, жиры и углеводы расщепляются соответственно до аминокислот, жирных кислот и моносахаридов.

Эти вещества, а также соли и вода всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды и разносятся к органам и тканям. Кишечник выполняет и механическую функцию, проталкивая химус в каудальном направлении. Кроме того, в тонком кишечнике специализированные нейроэндокринные (энтероэндокринные) клетки образуют некоторые гормоны (серотонин, гистамин, гастрин, холецистокинин, секретин и другие).

Тонкий кишечник представляет самую длинную часть пищеварительной трубки (у живого человека - до 5 м, на трупем). Он начинается от привратника желудка и заканчивается подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) отверстием в месте перехода тонкого кишечника в толстый. Тонкий кишечник делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Первая короткаясм; примерно 2/5 длины остальной части тонких кишок приходится на тощую, а 3/5 - на подвздошную кишку. Ширина просвета кишки постепенно уменьшается от 4-6 см в двенадцатиперстной до 2,5 см в подвздошной.

Строение стенки тонкой кишки

Строение стенки тонкой кишки сходно во всех отделах. Она состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка имеет характерный рельеф благодаря макро- и микроскопическим образованиям, свойственным только тонкому кишечнику. Это круговые складки (более 600), ворсинки и крипты.

Спиральные или циркулярные складки выступают в просвет кишки не более, чем на 1 см. Длина таких складок от половины до двух третей, иногда до целой окружности стенки кишки. При наполнении кишки складки не разглаживаются. При продвижении к дистальному концу кишки размер складок уменьшается, а расстояние между ними увеличивается. Складки образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой (см. Атл.).

Рис. 4.15. Кишечные ворсинки и крипты тонкой кишки

Рис. 4.15. Кишечные ворсинки и крипты тонкой кишки:

А - сканирующая микроскопия;

Б и В - световая микроскопия:

1 - ворсинки в продольном разрезе;

3 - бокаловидные клетки;

4 - клетки Панета

Вся поверхность слизистой на складках и между ними покрыта кишечными ворсинками (рис. 4.15; см. Атл.). Общее число их превышает 4 млн. Это миниатюрные листовидные или пальцевидные выросты слизистой оболочки, достигающие в толщину 0,1 мм, а в высоту от 0,2 мм (в двенадцатиперстной кишке) до 1,5 мм (в подвздошной кишке). Количество ворсинок также различно: отна 1 мм 2 в двенадцатиперстной кишке дона 1 мм 2 - в подвздошной.

Образует каждую ворсинку слизистая оболочка; мышечная пластинка слизистой и подслизистая в нее не проникают. Поверхность ворсинки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Он состоит из всасывающих клеток (энтероцитов) - около 90% клеток, между которыми вкраплены бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокрин-ные клетки (около 0,5% от всех клеток). Электронный микроскоп позволил обнаружить, что поверхность энтероцитов покрыта многочисленными микроворсинками, образующими щеточную каемку. Наличие микроворсинок увеличивает всасывающую поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника до 500 м 2 . Поверхность микроворсинок покрыта слоем гликокаликса, в котором присутствуют гидролитические ферменты, расщепляющие углеводы, полипептиды и нуклеиновые кислоты. Этими ферментами обеспечивается процесс пристеночного пищеварения. Расщепленные вещества транспортируются через мембрану внутрь клетки - происходит их всасывание. После внутриклеточных превращений всосавшиеся вещества выделяются в соединительную ткань и проникают в кровеносные и лимфатические сосуды. Боковые поверхности клеток эпителия прочно соединены между собой с помощью межклеточных контактов, что предотвращает попадание веществ из просвета кишечника в субэпителиальную соединительную ткань. Число рассеянных поодиночке бокаловидных клеток постепенно увеличивается от двенадцатиперстной к подвздошной кишке. Слизь, выделяемая ими, смачивает поверхность эпителия и способствует продвижению пищевых частиц.

Основа ворсинки состоит из рыхлой соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки с сеточкой эластических волокон, в ней разветвляются кровеносные сосуды и нервы. В центре ворсинки проходит слепо заканчивающийся у верхушки лимфатический капилляр, сообщающийся со сплетением лимфатических капилляров подслизистого слоя. Вдоль ворсинки заложены гладкие мышечные клетки, связанные ретикулярными волокнами с базальной мембраной эпителия и стромой ворсинки. Во время пищеварения эти клетки сокращаются, ворсинки при этом укорачиваются, утолщаются, а содержимое их кровеносных и лимфатических сосудов выдавливается и уходит в общий ток крови и лимфы. При расслаблении мышечных элементов ворсинка расправляется, набухает, и всосавшиеся через каемчатый эпителий питательные вещества поступают в сосуды. Наиболее интенсивно всасывание в двенадцатиперстной и тощей кишках.

Между ворсинками расположены трубчатые впячивания слизистой оболочки - крипты, или кишечные железы (рис. 4.15; Атл.). Стенки крипт образованы секреторными клетками различных видов.

В основании каждой крипты лежат клетки Пакета, содержащие крупные секреторные гранулы. В них содержится набор ферментов и лизоцим (бактерицидное вещество) Между этими клетками находятся мелкие малодифференцированные клетки, за счет деления которых происходит обновление эпителия крипт и ворсинок. Как было установлено, обновление эпителиальных клеток кишечника у человека происходит каждые 5-6 дней. Выше клеток Пакета располагаются клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокринные клетки.

Всего в тонком кишечнике более 150 млн крипт - до 10 тыс. на 1 см 2 .

В подслизистом слое двенадцатиперстной кишки находятся разветвленные трубчатые дуоденальные железы, выделяющие в кишечные крипты слизистый секрет, участвующий в нейтрализации соляной кислоты, поступающей из желудка. В секрете этих желез также обнаруживаются некоторые ферменты (пептидазы, амилаза). Наибольшее количество желез в проксимальных участках кишки, затем оно постепенно уменьшается, и в дистальном отделе они исчезают вовсе.

В собственной пластинке слизистой оболочки много ретикулярных волокон, образующих «остов» ворсинок. Мышечная пластинка состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев гладко-мышечных клеток. От внутреннего слоя отдельные клетки отходят в соединительную ткань ворсинок и в подслизистую основу. В центральной части ворсинки лежит слепо замкнутый лимфатический капилляр, часто называемый млечным сосудом, и сеть кровеносных капилляров. Аналогичным образом расположены нервные волокна мейснерова сплетения.

На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань образует в слизистой оболочке небольшие одиночные фолликулы, величиной домм в поперечнике. Помимо этого, в дистальном отделе подвздошной кишки на стороне, противоположной прикреплению брыжейки, расположены группы узелков, образующие фолликулярные бляшки (пейеровы бляшки) (рис. 4.16; Атл.).

Рис. 4.16. Строение тонкого кишечника

Рис. 4.16. Строение тонкого кишечника:

1 - мышечная оболочка;

3 - серозная оболочка;

4 - одиночные фолликулы;

5 - круговые складки;

6 - слизистая оболочка;

7 - фолликулярная бляшка

Это плоские, вытянутые вдоль кишки пластинки, достигающие нескольких сантиметров в длину и 1 см в ширину. Фолликулы и бляшки, как и вообще лимфоидная ткань, выполняют защитную роль. У детей от 3 до 15 лет насчитывается околоодиночных лимфатических узелков. В старости их количество уменьшается. Число бляшек также уменьшается с возрастом от 100 у детей доу взрослых, у стариков они почти не встречаются. В области расположения бляшек кишечные ворсинки обычно отсутствуют.

Подслизистая оболочка

В подслизистой основе часто встречаются скопления жировых клеток. Здесь расположены сосудистое и нервное сплетения, а в двенадцатиперстной кишке лежат секреторные отделы желез.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка тонкой кишки образована двумя слоями мышечной ткани: внутренним, более мощным, циркулярным и наружным - продольным. Между этими слоями лежит межмышечное нервное сплетение, которое регулирует сокращения кишечной стенки.

Двигательная активность тонкого кишечника представлена перистальтическими, волнообразными движениями, и ритмической сегментацией (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Моторика тонкого кишечника:

А - маятникообразное движение (ритмическая сегментация); Б - перистальтические движения

Они возникают за счет сокращения циркулярных мышц, распространяются по кишке от желудка к анальному отверстию и приводят к продвижению и перемешиванию химуса. Участки сокращения чередуются с участками расслабления. Частота сокращений уменьшается в направлении от верхних отделов кишечника (12/мин) к нижним (8/мин). Регулируются эти движения вегетативной нервной системой и гормонами, большинство из которых образуется в самом желудочно-кишечном тракте. Симпатическая нервная система угнетает двигательную активность тонкого кишечника, а парасимпатическая усиливает ее. Движения кишечника сохраняются после разрушения блуждающего и симпатических нервов, но сила сокращений снижается, что говорит о зависимости этих сокращений от иннервации; это справедливо и в отношении перистальтики. Сегментация связана с гладкими мышцами кишечника, которые могут реагировать на местные механические и химические стимулы. Одним из таких химических веществ является серотонин, который образуется в кишечнике и стимулирует его движение. Таким образом, сокращения тонкого кишечника регулируются внешними нервными связями, активностью самой гладкой мышцы и локальными химическими и механическими факторами.

В отсутствии приема пищи преобладают перистальтические движения, способствующие продвижению химуса. Прием пищи тормозит их - начинают преобладать движения, связанные с перемешиванием содержимого кишечника. Продолжительность и интенсивность моторики зависит от состава и калорийности пищи и уменьшается в ряду: жиры - белки - углеводы.

Серозная оболочка

Серозная оболочка покрывает тонкий кишечник со всех сторон, за исключением двенадцатиперстной кишки, которая покрыта брюшиной только спереди.

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет подковообразную форму (см. Атл.). Начальный отрезок кишки покрыт брюшиной с трех сторон, т.е. расположен внутрибрюшинно. Оставшаяся большая часть приращена к задней брюшной стенке и покрыта брюшиной только спереди. Остальные стенки кишки имеют соединительнотканную (адвентициальную) оболочку.

В кишке различают верхнюю часть, начинающуюся от привратника желудка и лежащую на уровне I поясничного позвонка, нисходящую, которая спускается справа вдоль позвоночника до уровня III поясничного позвонка, и нижнюю, переходящую после небольшого изгиба вверх, на уровне II поясничного позвонка, в тощую кишку. Верхняя часть лежит под печенью, впереди поясничной части диафрагмы, нисходящая прилегает к правой почке, находится позади желчного пузыря и поперечной ободочной кишки, а нижняя часть лежит вблизи аорты и нижней полой вены, спереди ее перекрещивает корень брыжейки тощей кишки.

В изгибе двенадцатиперстной кишки располагается головка поджелудочной железы. Выводной проток последней вместе с общим желчным протоком косо пронизывает стенку нисходящей части кишки и открывается на возвышении слизистой оболочки, которое называется большим сосочком. Очень часто на 2 см выше большого сосочка выпячивается малый, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка связками соединена с печенью, почками и поперечной ободочной кишкой. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходят общий желчный проток, воротная вена, печеночная артерия и лимфатические сосуды печени. В остальных связках проходят артерии, кровоснабжающие желудок и брыжейки.

Тощая и подвздошная кишки

Тощая (jejunum) и подвздошная (ileum) кишки (см. Атл.) покрыты со всех сторон серозной оболочкой (брюшиной) и подвижно подвешены к задней стенке живота на брыжейке. Они образуют множество петель, которые у живого человека благодаря перистальтическим сокращениям постоянно меняют свою форму и положение, заполняя большую часть полости брюшины.

Анатомической границы между тощей и подвздошной кишками не существует; петли первой лежат преимущественно в левой части живота, а петли второй занимают его среднюю и правую части. Спереди к тонким кишкам прилежит большой сальник. В правой нижней части живота (в подвздошной яме) подвздошная кишка открывается в начальную часть толстой. По брыжейке к кишечнику подходят кровеносные сосуды и нервы.

Кровоснабжение тонкого кишечника осуществляется через брыжеечные артерии и печеночную артерию (двенадцатиперстная кишка). Иннервируется тонкий кишечник от сплетений вегетативной нервной системы брюшной полости и блуждающим нервом.

Кровоснабжение тонкого кишечника

Кишечник – наиболее обширный отдел пищеварительного тракта, в котором выделяют двенадцатиперстную кишку (ДПК), тощую, подвздошную, слепую, ободочную и прямую кишку. Положение кишечника в брюшной полости представлено на рис. 7.1.

Тонкая кишка (intestinum tenue) – наиболее длинный, тонкий и самый подвижный отдел кишечника, который начинается от пилоруса и заканчивается в месте ее перехода в толстую кишку (илеоцекальный угол) (рис. 7.2). В месте соединения тонкой и толстой кишки образуется илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), который выполняет сложную физиологическую функцию обеспечения естественного пассажа кишечного содержимого и предотвращения рефлюкса содержимого толстой кишки в тонкую. Длина тонкой кишки колеблется от 5 до 7 м, диаметр – от 3 до S см.

Тонкая кишка, кроме 12-перстной кишки, имеет два отдела – тощую (jejunum), составляющую приблизительно 2/5 ее длины, и подвздошную (ileum), различающиеся лишь по морфологическим признакам (анатомическое размежевание отсутствует).

Тонкая кишка имеет многочисленные петли, которые постоянно меняют форму и положение в брюшной полости, занимая средний и нижний ее отделы. От эпигастральной области она отделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки. Петли тонкой кишки фиксированы к брыжейке, образованной двумя листками висцеральной брюшины, в которой содержатся кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию тонкой кишки. Брыжейка тонкой кишки направлена сверху и слева вниз и направо, изолируя правый и левый отделы брюшной полости, благодаря чему распространение гнойно-воспалительных процессов происходит преимущественно по правому фланку живота, препятствуя их распространению на левую половину брюшной полости. Брюшина покрывает тонкую кишку со всех сторон, за исключением места фиксации брыжейки.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляетсяинтестинальными артериями, которые отходят от правого "полукруга" верхней брыжеечной артерии. В толще брыжейки тонкой кишки ветви образуют артериальные дуги I и II порядка, которые обеспечивают надежное ее кровоснабжение. От них к стенке кишки отходят прямые короткие артерии (рис. 7.3). Указанные особенности кровоснабжения тонкой кишки позволяют использовать ее изолированные сегменты при выполнении пластических операций на пищеводе, при формировании билиодигестивных и других видов анастомозов. Венозная кровь от тонкой кишки опекает в верхнюю брыжеечную, а затем – в воротную вену, поступая в дальнейшем в печень, где осуществляется ее детоксикация.

Как и другие органы брюшной полости, тонкая кишка имеет двойную – симпатическую и парасимпатическую – иннервацию.

В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и ферментного расщепления белков, жиров и углеводов. Благодаря огромной площади слизистой оболочки тонкой кишки (свыше 10 м2) конечные продукты расщепления ингредиентов пищи всасываются в кровеносную систему и используются в дальнейшем как пластический и энергетический материал.

В тонкой кишке происходит всасывание воды, электролитов. Патологические состояния, обусловливающие нарушения физиологических функций тонкой кишки (воспалительные процессы, кишечные свищи, резекция значительных отрезков и др.), непременно сопровождаются тяжелыми расстройствами метаболизма и водно-электролитного баланса, нарушениями процесса питания.

Толстая кишка – Colon (intestinum crassum) – начинается от илеоцекального угла и заканчивается прямой кишкой; длина ее составляетсм, диаметр – 5-7 см. В ней выделяют слепую кишку (caecum), имеющую наибольший диаметр (7-8 см), ободочную, состоящую из восходящей ободочной (colon ascendens), поперечно-ободочной (colon transversum), нисходящей ободочной (colon descendens), сигмовидной (colon sygmoidea) и прямую (rectum) кишку. В основе купола слепой кишки расположен червеобразный отросток (appendix). Ободочная кишка имеет правый (печеночный) и левый (селезеночный) изгибы (flexura coli dextra et sinistra), которые играют важную роль в обеспечении пассажа кишечного содержимого. Аналогичный изгиб есть и в зоне сигморектального перехода.

По внешнему виду толстая кишка существенно отличается от тонкой:

■ имеет ширину свыше 5 см;

■ имеет сероватый оттенок;

Рис. 7.3. Кровоснабжение тонкой и толстой кишки:

1 – поперечная ободочная кишка; 2 – брыжейке ободочной кишки; 3 – дуодено-еюнольный изгиб; 4 – верхняя брыжеечная артерия и вена; 5 – нисходящая ободочная кишка; 6 – тощекишечные артерии и вены (оа. et w. jejunales); 7–артериальные аркады первого порядка; 8 – артериальные оркады второго порядка; 9 – артериальные аркады третьего порядка; 10 – петли тонкой кишки; 11 – брыжейка тонкой кишки; 12 – аппендикс; 13 – брыжейка аппендикса; 14 – слепая кишка; 15 – артерии и вены подвздошной кишки (оа. et w. ilei); 16 – подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolico); 17–восходящая ободочная кишка; 18 – правая ободочная артерия и вено; 19 – a. et v. colico media

■ по всей длине расположены фиброзно-мышечные тяжи (teniae), которые начинаются у основания купола слепой кишки;

■ между тяжами содержатся выпячивания (haustrae), образующиеся вследствие неравномерного развития циркулярных мышечных волокон;

■ стенка толстой кишки имеет жировые привески (appendices epiploicae).

Толщина стенки толстой кишки значительно меньше, чем тонкой; она состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, двойного мышечного слоя (внутреннего циркулярного и наружного – продольного) и серозной оболочки. В отдельных местах циркулярные слои мышц образуют физиологические сфинктеры толстой кишки, которые обеспечивают последовательное порционное продвижение содержимого кишечника в дистальном направлении (рис. 7.4).

Наибольшее клиническое значение имеют сфинктеры Гирша и Кеннона, которые целесообразно сохранять при выполнении операций на толстой кишке, в частности сфинктер Гирша – при субтотальной колэктомии и правосторонней гемиколэктомии, сфинктер Кеннона – при левосторонней гемиколэктомии, что крайне важно для улучшения функциональных результатов хирургического лечения больных.

Рис. 7.4. Схема расположения сфинктеров толстой кишки:

1 – сфинктер Варолиуса (Varolio); 2 – сфинктер Бузи (Bousi); 3 – сфинктер Гирша (Hirsch’s); 4 – сфинктер Кеннона – Бема (Cannon – Bern’s); 5 – сфинктер Хорста (Horst’s); 6 – сфинктер Кеннона левый (Cannon sin); 7 – сфинктер Пайра – Штрауса (Роуг – Shtraus); 8 – сфинктер Балли (Bally); 9 – сфинктер Росси – Мутье (Rossi – Mutie); 10 – сфинктер О’Берна – Пирогова – Мутье (O’Bern – Pirogov – Mutie)

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. (рис. 7.5, А). Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка. От нее ответвляются средняя ободочнокишечная (a. colica media), правая ободочная (a. colica dextra), тощекишечные (аа. jejunales) артерии; заканчивается она конечной ветвью – подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior, см рис. 7.5, Б) отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка; сразу после ее отхождения от нее ответвляется левая ободочная артерия (a. colica sinistra), от которой отходят 1-4 сигмовидные артерии (a. sygmoideoe). Заканчивается она верхней прямокишечной артерией (a. rectalis superior), которая обеспечивает кровоснабжение проксимальных отделов прямой кишки. Граница между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий находится проксимальнее левого изгиба ободочной кишки в зоне левого селезеночного сфинктера Кеннона. Системы верхней и нижней брыжеечных артерий образуют артериальную дугу (Риолана), что обеспечивает надежное кровоснабжение толстой кишки, благодаря чему имеется возможность использования ее для пластики пищевода. Вены толстой кишки впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночными и желудочными венами, образуют воротную вену (v. portae), по которой поступает в печень, где осуществляется ее детоксикация. Отток лимфы от толстой кишки осуществляется в четыре группы лимфатических узлов: эпиколические, параколические (у брыжеечного края толстой кишки), промежуточные (у начала отхождения толстокишечной артерии) и центральные (у места отхождения верхней и нижней брыжеечных артерий).

Иннервация толстой кишки осуществляется симпатической (замедляет перистальтику, угнетает секреторную функцию желез, служит причиной спазма сосудов) и парасимпатической (стимулирует перистальтику кишечника и секрецию желез) частями вегетативной нервной системы. В толще стенки кишки содержатся три интрамуральные нервные сплетения: субсерозное, межмышечное (Ауэрбаха) и подслизистое (Мейсснера), отсутствие или атрофия которых обусловливают сегментный или тотальный аганглиоз толстой кишки.

Физиологическая роль толстой кишки довольно сложная. В ней происходит интенсивное всасывание воды, остатков компонентов расщепленных и нерасщепленных пищевых продуктов. В этих химических процессах важная роль принадлежит микрофлоре кишечника, которая принимает участие в синтезе

Рис. 7.5. Кровоснабжение толстой кишки.

А. Кровеносная система кишечника (по Ф. Неттеру):

1 – большой сальник (оттянут кверху); 2 – поперечная ободочная кишка; 3 –анастомоз между средней ободочнокишечной артерией и левой ободочной артерией; 4 – левая ободочная артерия и вена; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – верхняя брыжеечная вена; 7 – тощая кишка; 8 – тощекишечные артерии и вены; 9 – подвздошнокишечные артерии и вены; 10 – подвздошная кишка; 11 – червеобразный отросток; 12 – артерия и вено черве- образного отростока; 13 – передние слепокишечные артерия и вена; 14 – задние слепокишечные артерия и вено; 15 – восходящая ободочная кишка; 16 – подвздошно-ободочная артерия и вено; 17 – правые ободочнокишечные артерия и вена; 18 – средние ободочнокишечные артерия и вено; 19 – поджелудочная железо

Б. Схема кровоснабжения толстой кишки (по Ф. Неттеру):

1 – подвздошно-ободочная артерия; 2 – правая ободочная артерия; 3 – средняя ободочнокишечная артерия; 4 – дуга Риолана; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – нижняя брыжеечная артерия; 7 – левая ободочная артерия

витаминов группы В, К, угнетении развития патогенных штаммов микроорганизмов и грибков. При наличии нормальной микрофлоры в кишечнике происходит брожение углеводов, образование органических кислот, синтез многих веществ, в частности токсичных (индол, скатол и др.), которые выделяются с калом или нейтрализуются печенью. Уменьшение количества или исчезновение нормальной микрофлоры толстой кишки, например, при дисбактериозе, обусловленном применением антибиотиков, изменении характера литания и др., предопределяют усиление бродильных процессов, вследствие чего происходит развитие и активация существующей в норме в толстой кишке анаэробной микрофлоры. Кишечник – наибольший иммунный орган человека; в его стенке содержится значительное количество лимфоидной ткани, которая обеспечивает его защитную функцию, нарушение которой способствует размножению аутоинфекции, может стать одним из патогенетических факторов появления хронических воспалительных и других заболеваний.

Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":

Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии : аа. jejunales, ilei и ileocolica.

Верхняя брыжеечная артерия , a. mesenterica superior, диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 -2 см ниже чревного ствола. Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной железы и селезеночной вены.

Затем выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки . Войдя в брыжейку тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия идет в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.

Здесь от верхней брыжеечной артерии влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для восходящей и поперечной ободочной кишки - a. colica media и а. colica dextra.

Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью - a. ileocolica. Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой.

Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви.

В результате развился компенсаторный механизм коллатерального кровообращения , поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.

От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви , которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается.

Последний ряд артериальных аркад в 1-3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис. 8.42). В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3-5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке.

Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады.

Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Длинную петлю значительно легче подтянуть к органам, расположенным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении.

Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная коллатеральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке оторвавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это очень быстро ведет к катастрофическим последствиям. При постепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеро-тической бляшки и появления соответствующих симптомов есть шанс помочь больному путем стентирования или протезирования верхней брыжеечной артерии.

Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник

Другие видео уроки по данной теме находятся:

Мало кто знает, что такое кишечник, в полном объеме, а ведь это довольно сложный и важный орган человека. Даже самый незначительный сбой в его работе или нарушение его кровоснабжения могут привести к опасным заболеваниям. Более того, кишечником усваивается большая часть полученной пищи и нарушения в его работе приводят к истощению человека. В связи с этим иметь хотя бы элементарные знания о кровоснабжении кишечника, его функциях и заболеваниях должен каждый человек.

Кровоснабжение толстого кишечника

Кишечник бывает толстым и тонким. Каждый представлен отдельной системой поступления крови. Кровоснабжение толстой кишки начинается с верхней и нижней брыжечной артерии. Зона водораздела бассейнов обеих артерий определена границей между средним и задним отделами первичной кишки.

Верхняя брыжечная артерия спускается по двенадцатиперстной кишке. Затем она разделяется на более мелкие ответвления. Они отходят к тонкому кишечнику и далее к толстой кишке.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется тремя ответвлениями артерии, каждое их которых обеспечивает циркуляцию крови на своем участке. Одна из артерий проходит вдоль подвздошной кишки к илеоцикальному углу. Другая - по восходящей кишке и части ободочной кишки. И последняя - третья - крупная артерия питает кровью поперечно-ободочную кишку.

Нисходящая ободочная кишка обеспечивается кровотоком через нижнюю брыжеечную артерию. Сигмовидная питается таким же образом.

Нисходящая ободочная кишка является рубежом, после которого нисходящая артерия делится на отростки, в количестве от 2 до 6 сигмовидных артерий. Далее они следуют по кишке, называющейся верхней ободочной.

Верхняя прямокишечная артерия питает прямую кишку.

Кровоснабжение не ограничивается только кишечником - вены и артерии обеспечивают циркуляцию крови в мышцах, а также мягких тканях брюшины и подбрюшины.

Кровооборот построен с самостоятельными анастомозами с воротной и нижней полой веной. В поперечно-ободочной, нисходящей и восходящей ободочной кишке кровоснабжение осуществляется венами, имеющими те же названия, что и артерии питающие данные участки.

Тонкий кишечник

Что особенного в этом отделе органа? Кровоснабжение дистального отдела кишечника, как и других его составляющих, постоянно подвергается перегрузкам и нарушениям кровотока. Это обусловлено тем, что участки тонкого кишечника постоянно находятся в движении за счет прохождения пищи. Диаметр кишок меняется, что должно приводить к постоянным перегибам кровеносных сосудов. Но этого не происходит из-за аркадного расположения кровеносных сосудов.

Восходящие и нисходящие ветки артерий, аркада за аркадой анастомозируют между собой. Таких аркад может быть от 4 до 6 в конце тонкой кишки, притом что в начале кишечника наблюдается лишь дуга первого порядка.

Аркадное кровоснабжение кишечника позволяет кишкам двигаться и расширятся в любом направлении. А при различных патологиях можно выделять петли тонкого кишечника, не нарушая всего кровооборота.

Функции кишечника

Где находится кишечник? Он размещен в брюшной полости между желудком и анальным отверстием. Отсюда следует вывод: его основная функция - это выделение из организма отходов питания. Но это не единственная его роль в организме, есть и ряд других:

• Укрепление иммунитета. Данную функцию кишечник выполняет двумя способами - не позволяет опасным микроорганизмам проникать в организм, вырабатывая иммуноглобулин и Т-лимфоциты.
• В процессе секреторной функции кишечник вырабатывает ряд ферментов и гормонов, необходимых организму для усвоения пищи.
• Моторная функция заключается в перемещении пищи по всей длине кишечника к анальному отверстию.
• Нужно понимать, что кишечник - это орган пищеварения, поэтому главной его функцией является усвоение полезных микроэлементов и перенос их из пищи сразу в кровь человека. Например, почти вся глюкоза попадает в кровь именно через стенки этого органа. Все эти процессы происходят на молекулярном уровне - настолько тонкую работу проводит кишечник.

Длина кишечника

Длина кишечника человека на протяжении всей жизни постоянно меняется. Во-первых, это обусловлено возрастом. В младенчестве общая длина кишок превышает высоту человека в 8 раз, а после остановки роста тела - только в 6 раз. Растет кишечник особенно быстро в период перехода с молочного питания на твердую пищу.

Так как мышечный тонус этого органа у всех людей, разный, то и может меняться от 3 метров до 5. Известно, что все мышцы человека расслабляются после его кончины, и кишечник после смерти удлиняется до 7 метров.

Диаметр самой тонкой кишки составляет от 2 до 4 см, она так и называется - тощая кишка. А в самом широком месте в толстой кишке, диаметр ее составляет 14-17 см.

Диаметр органа меняется по всей его длине, причем в индивидуальном порядке. И там, где у одного человека утолщение кишки, у другого может быть наоборот сужение.

Как устроен кишечник

Кишечник человека представлен двумя отделами - тонким (более длинным) и толстым (коротким, но широким). Кровоснабжение кишечника в разных его частях, так же как и функции сильно отличаются. Между отделами кишечника существует специальный клапан, не пускающий пищу из толстой кишки обратно вверх. Пища двигается всегда в одном направлении - через двенадцатиперстную вниз к прямой кишке и далее к анальному отверстию.

Мышечная ткань стенок кишок является структурой из продольных и поперечных волокон. Двигаются они без сигналов от центральной нервной системы, то есть человек не управляет своей перистальтикой. Импульсы движения по кишкам передаются по нервным волокнам, широко оплетающим весь кишечник.

Известно, где находится кишечник, - в брюшной полости, но он не просто там висит - кишки прикрепляются к стенкам брюшины специальными связками.

В сутки кишечник человека выделяет до 3 литров специального сока, насыщенного различными щелочами. Эта его особенность позволяет переваривать пищу, проходящую через орган.

Все кишки имеют схожее строение - изнутри их покрывает слизистая оболочка, под ней идет подслизистая, затем мышцы и покрывает их серозный слой.

Тонкий кишечник представлен несколькими отделами, у которых свои функции. Например, в двенадцатиперстной кишке есть специальный проток, по которому в нее попадает желчь из печени, окончательно переваривающая пищу, прошедшую через желудок.

Тощая кишка, идущая сразу за двенадцатиперстной, расщепляет пептины и дисахориды, на элементарные частицы - аминокислоты и моносахариды.

Следующая кишка - подвздошная - усваивает кислоты желчи и цианокобаламин.

Толстый кишечник также представляет сложную структуру. В нее входят нисходящая и восходящая ободочная кишка, сигмовидная, прямая и слепой отросток, заканчивающийся аппендиксом.

Основной работой толстого кишечника является удаления из химуса жидкости путем всасывания ее через стенки и формирование каловых масс.

Заканчивается толстый с расположенными в ней рецепторами и анальными сфинктерами. При давлении на рецепторы каловых масс мозг получает сигнал о наполненности прямой кишки и дает команду на начало дефекации. После этого сфинктеры расслабляются и выпускают каловые массы.

Каким болезням подвержен кишечник

Кишечник - это очень важный для жизни орган в человеческом организме. Как и любой орган, он подвержен различным заболеваниям, любое из которых приводит не только к болезненным ощущениям в брюшной полости, но и сказывается на общем самочувствии человека и состоянии всего организма. Например, при сильной диарее человек стремительно теряет массу тела и силу. При отсутствии лечения от такой патологии больной может просто умереть от истощения.

От типа заболевания зависит и то, в каком месте возникает боль. Всем известно, что при воспалении аппендикса, боль чаще всего возникает в нижней правой стороне живота.

К основным заболеваниям кишечника относятся такие патологии, как язвенный или инфекционный колит, дуодинит, болезнь Крона, непроходимость кишечника, энтероколит, энтерит и туберкулез.

Есть еще ряд патологий, но возникают они гораздо реже - стеноз кишечника, дуоденальная гипертензия, синдром раздраженного кишечника.

Симптомы заболеваний кишечника

Основной симптом развивающейся патологий в кишечнике - это жидкий стул или запор, тошнота, общая слабость, кровь в кале. Но главное - это боль. Она может возникать в любой части брюшной полости и быть различной по интенсивности. Она бывает постоянной или дергающей.

Если появились один или несколько из этих симптомов, нужно немедленно обратиться к врачу. Только специалист сможет правильно диагностировать заболевание и назначить адекватное лечение.

Диагностика заболеваний кишечника

Диагностировать заболевание кишечника очень трудно. Для этого врач должен собрать как можно больше информации о состоянии пациента, а также о процессах, происходящих в его кишечнике.

В первую очередь собирается подробный анамнез. Врач опрашивает пациента о симптомах, которые тот испытывает. О том, какой у больного стул, как часто он испытывает позывы к дефекации, а главное, какой характер боли у человека - ее сила, локация, продолжительность.

Имеет значение информация о наличии урчания в животе и метеоризме, то есть отходе газов. Врач обращает внимание на внешний вид больного. Если у него сухая и тонка кожа, слабые ломкие волосы, бледность на лице и общая слабость, это в купе с информацией, полученной из анамнеза, может помочь диагностировать различные заболевания тонкого кишечника.

Применяя метод пальпации, специалист устанавливает точную локацию возникновения боли, а также определяет форму и размер толстой кишки. С помощью такого казалось-бы простого метода диагностируется, например, воспаление аппендикса, так как другие способы в этом случае малоинформативны.

Широко применяется и инструментальная диагностика. Ведь что такое кишечник? Это орган внутри брюшной полости, значит его можно изучать с помощью УЗИ или более информативного МРТ.

Специалисты, изучающие кишечник

При любой проблеме с животом необходимо обращаться к врачу. Но не только гастроэнтеролог способен точно поставить диагноз и назначить лечение. Ему для этого может понадобиться консультация онколога и хирурга. Особенно, если лечение предполагает хирургическое вмешательство.

Заключение

Кишечник - это тонко устроенный орган в человеческом теле. Он ответственен за множество процессов в организме. Нарушение кровоснабжения кишечника может привести к различным заболеваниям, поэтому при первых симптомах патологий следует незамедлительно обратиться к врачу.

Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica inferior.

Слепая кишка: a. ileocolica из a. mesenterica superior

Восходящая ободочная кишка: a. colica dextra из a. mesenterica superior

Поперечно ободочная кишка: из анастомоза arcus Riolani, образованного a. colica media из a. mesenterica superior из a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

Нисходящая ободочная кишка: a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

Сигмовидная ободочная кишка: aa. sigmoideae из a. mesenterica inferior

Отток крови осуществляется по соименным венам в v. portae.

Иннервация:

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина - из нижнего брыжеечного сплетения. Из всех отделов наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел, в частности valva ileocaecalis.

По ходу толстой кишки нервные волокна формируют так называемое plexus colicus:

Афферентная иннервация: посегментная иннервация – от передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а так же по rr. colici n. Vagi.

Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexus coeliacus по ходу артерий, снабжающих орган кровью.

Парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. colici n. vagi, а так же nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.

Лимфоотток:

От слепой кишки- в nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От восходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От поперечной ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От нисходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

От сигмовидной ободочной кишки- в nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens(восходящая ободочная кишка) Контактирует с:

1.квадратной мышце поясницы (quadratus lumborum),

2.подвздошно-реберной мышце (mm. iliacostalis)

3.нижней части правой почки

4.нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки

Связи поперечной ободочной кишки (Colon transversum):

1.сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвосто­вая часть pancreas и нижний конец селезенки.

2.Спереди прикрыта на большем своем протяжении большим саль­ником.

3.сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-п.к.(pars descendens duodeni), головку pancreas.

4.посредством брыжейки (mesocolon г transversum) прикрепляется к задней брюшной стенке

Связи ниcходящей кишки(Colon descendens) :

1.Спереди с петлями тонкой кишки.

2.сзади она прилежит к диафрагме, ниже к квадратной мышце поясницы (m. quadratus lumborum).

3.с латеральным краем левой почки.

Связи сигмовидной кишки:

1.Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

2.Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается боль­шей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего.

Мобильность толстой кишки.

Во время вдоха во фронтальной плоскости флексуры следуют за куполом диафрагмы и движутся вниз и несколько медиально примерно на 3 см.

В сагиттальной плоскости флексуры движутся вперед и вниз. Суммарно движение: сверху вниз, спереди назад, латеро- медиально.

Поперечно-ободочная кишка вниз во фронтальной плоскости.

Тест мобильности восходящей и нисходящей кишки .

ИПП.Больной на спине с согнутыми ногами. Валик под головой.

ИПВ. Врач со стороны тестируемой кишки. Захватываем кишку (1 палец снизу кишки, 2 - 4 пальцы сверху). Врач совершает внутреннюю ротацию и трансляцию к пупку затем обратное движение. Эти два движения должны быть свободными и равноамплитудными. Если это движение ограничено, то это может быть из-за фасции Тольда (если ограничена наружная трансляция), если ограничена внутренняя трансляция, то это может быть из-за спаек, хронических воспалений, опухоли.

Рисунок 51.Пальпация нисходящей ободочной кишки.

Техника восстановления мобильности восходящей и нисходящей кишки .

Выполняем прямую или не прямую технику.

Показания:

1.Улучшение мобильности толстой кишки

3.Высвобождение фасции Тольда (обменные нефропатии, аллергии).

4.Аднекситы.

5.Хронические колиты.

ИПП. Как при тесте.

ИПВ. Поза шевалье.

При выполнении прямой (полупрямой техники) врач одной рукой захватывает кишку, метакарпальные суставы другой руки на остистые отростки L1-2. Совершаем прямыми руками разнонаправленные движения сначала в сторону хорошего движения, затем в сторону ограничения. До ощущения расслабления.

Техника мобилизации купола слепой кишки .

ИПП.Пациент лежит на спине с согнутыми ногами.

ИПВ. Врач стоит на уровне грудной клетки слева лицом к ногам больного.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком слепую кишку с наружней стороны. Легкая тракция (ввести слепую кишку в состояние «преднапряжения»). Далее слепая кишка ритмично накатывающим движением смещается кнутри и возвращается обратно. Завершить технику тягой к левому плечу пациента.

Рисунок 52. Мобилизация купола слепой кишки .

Илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка).

Проекция на поверхность живота: Если провести воображаемую линию, соединяющую пупок и SIAS и поделить ее на равные три части. Проекция илеоцекального клапана находится в точке, соответствующей 1/3 от SIAS (точке Мак-Бурнея).

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему. Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции илеоцекального клапана. «Пальпаторный аккорд» на илеоцекальный клапан (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» клапана).

Прослушивание мотильности ткани.

Затем произвести ротацию пальцами вправо или влево, сравнивая объём пассивного смещения тканей.

Интерпретация: В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно (« экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:

наличие общего спазма сфинктера

фиксированность сфинктера в открытом положении – инспир (движение по часовой стрелке)

фиксированность сфинктера в закрытом положении – экспир (движение против часовой стрелки)

На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами.

Коррекция:

Релаксация илеоцекального клапана.

Прямые техники:

Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу рикойла (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу рикойла.

Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.

Непрямые техники:

Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине ).

Деинвагинация илеоцекального соединения (мобилизация илеоцекального угла).

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему.

2-й, 3-й палец левой руки фиксируют caecum в левой подвздошной области, латеральнее проекции илеоцекального клапана. 2-й, 3-й пальцы правой руки захватывает ileum, медиальнее проекции илеоцекального клапана.

Ввести ткань в «преднапряжение».

Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.

Фаза 2: На выдохе фиксировать caecum, оттягивать в сторону ileum до достижения нового этапа «преднапряжения». Выполнять до расслабления тканей.

Тестирование и коррекция печеночного угла .

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Левая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи правую латерофлексию за счет отведения левого бедра и левую ротацию (прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 52. Раскрытие печеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет левую латерофлексию и правую ротацию.

Тестирование и коррекция селезеночного угла .(Т7-9).

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Правая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи левую латерофлексию за счет отведения левого бедра и правую ротацию(прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 53. Раскрытие селезеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет правую латерофлексию и левую ротацию.

Ритмическая мобилизация правой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ:

Кисти лежат одна на другой на правой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком правую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация левой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, в изголовье, лицом к ногам пациента.

Кисти лежат одна на другой на левой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком левую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация сигмовидной ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к ногам пациента. Установить кисти рук одна на другой в правой подвздошной ямке, латеральнее петли сигмовидной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком сигмовидную кишку снизу. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично накатывающим движением смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

Рисунок 54. Мобилизация сигмовидной кишки .

Ритмическая мобилизация брыжейки сигмовидной кишки.

Проекция на поверхность живота : От пупка два пальца вниз и два пальца вправо- проекция начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Брыжейка идет веерообразно к сигмовидной кишке.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, лицом к голове.

Большой палец левой руки установить на точку проекции начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Вилку 2,3 пальцев правой руки установить на крылья брыжейки. Создать в тканях «перднапряжение». Левая рука- фиксирующая. Правую руку ритмически смещать в сторону левого тазобедренного сустава, растягивая брыжейку.

Rectum (прямая кишка ).

Прямая кишка, являясь последним отделом толстой кишки, служит для скопления и выведения каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в передне-заднем направлении: один, верхний, обращенный выпук­лостью кзади, соответственно вогнутости крестца -(flexurа sacrdlis); второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, - промежностный (flexura perinedlis).

По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интра- перитонеально, с короткой брыжейкой - mesorectum, среднюю - расположенную мезоперитонеально, и нижнюю - экстраперитонеальную.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенными между ними мышечной пластинки слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela subrmicosa).

Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отвер­стием носит название геморроидальной зоны(zona Itemorrhoicldlis); в толще его находится венозное сплетение(plexus hemorrhoidais) (болезненное расширение этого сплетения называется геморроем, вызывающим сильное кровотечение, геморею, откуда и произошло название этой области).

Мышечная оболочка(tunica musculari), состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного.

Топография прямой кишки .

Позади прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними непокры­тому участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной же­лезе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его про­тяжении, отделенная от него про­слойкой соединительной ткани прямокишечно-влагалищный карман (septum rectovaginale).

Кровоснабжение и лимфоотток прямой кишки.

Артерии - ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Кроме того, к среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из внутренней подвздошной и верхней и нижней прямокишечной (a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf). При этом нижняя прямокишечная артерия (a. rectal is inf.) является ветвью собственной внутренней артерии (а. pudenda interna).

Вены впадают через верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior) в полую вену (v. portae). Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna) (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов).

Иннервация .

Преганглионарные симпатические волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудного сегментов, идут в симпатический ствол по rami communikantes albi и далее в составе nn. Splanchnici majores (VI-IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и нижнего брыжеечного сплетений (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). прямая кишка из нижнего брыжеечного сплетения pl. Mesentericus . inf.).

Эфферентная парасимпатическая иннервация для сигмовидной и прямой кишки (colon sigmoideum и rectum) - висцеральные и тазовые нервы (nn. splanchnici pelvini)). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом - срамным нервом (n. pudendus (pars analis)). Этим объясняется малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Поднятие прямой кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Сбоку от пациента, лицом к ногам пациента, на уровне правого плеча.

1) Установить кисти одна на другой в лобковой области. Пальцы направлены каудально и слегка влево в направлении прямой кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Во время выдоха концы пальцев мягко погружаются каудально вглубь. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

2) Кисти рук развернуть друг к другу тыльными поверхностями, установить вертикально пальцами вниз в проекции прямой кишки. «Пальпаторный аккорд» на прямую кишку (концы пальцев мягко погружаются вглубь тканей). Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). На выдохе осуществлять тракцию кишки, разводя пальцы в противоположные стороны. На вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.

Рисунок 55. Поднятие прямой кишки .

Мотильность.

О

Рисунок 56. Мотильность прямой кишки

бщая мотильность толстой кишки аналогична мотильности тонкой. Их невозможно разъединить. В фазе «экспир» весь кишечный тракт совершает выраженную ротацию по часовой стрелке, а слепая и сигмовидная кишка движутся медиально и вверх.

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, если врач правша. Лицом к голове пациента.

Правую кисть врач плоско кладет на живот в проекции нисходящей ободочной кишки (ладонь на уровне угла сигмовидной кишки). Левую кисть в проекции восходящей ободочной кишки (ладонь на слепой кишке) .

«Пальпаторный аккорд» на толстую кишку, прослушивание ткани (почувствовать микродвижение ткани, не связанное с дыханием).

Интерпретация:

В

Рисунок57. Индукция толстой кишки

норме в фазе «экспир» обе руки одновременно совершают движение по часовой стрелке, при котором левая рука движется медиально вверх, а правая медиально вниз. В фазе «инспир» движения приобретают обратную направленность. В ряде случаев наличие проблемы характеризуется отсутствием одной из фаз движения. Илеоцекальное соединение должно так же характеризоваться цикличным движением по- и против - часовой стрелки.

Техники коррекции мотильности :

Техника индукции.

Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.