Врожденные пороки развития какие бывают. Врожденные пороки развития: виды и причины их возникновения. Причины пороков развития и хромосомных нарушений

1) Тератология (от греч. teratos – урод, уродство, чудовище) – наука об этиологии, патогенезе, клинико-морфологической характеристике, профилактике и лечении врожденных пороков развития.

Врожденные пороки развития (ВПР) – стойкое морфологическое изменение ткани, органа или всего организма, выходящее за пределы вариаций их нормального строения.

Этиология ВПР:

1. Эндогенные причины:

А) мутации: генные, хромосомные, геномные

Б) эндокринные заболевания и метаболические дефекты {диабетическая эмбрио – и фетопатия, фенилаланиновая эмбриофетопатия}

В) “перезревание” половых клеток

Г) возраст родителей

2. Экзогенные причины:

А) физические факторы {радиационные воздействия, механические травмы}

Б) химические факторы {ЛС: фенитоин, варфарин, талидамид, химические промышленные и бытовые вещества, гипоксия, неполноценное питание)

В) биологические факторы {вирусы, простейшие)

2) Критические периоды – периоды развития, во время которых зародыш, эмбрион или плод особенно чувствителен к воздействию различных вредных факторов и в связи высока вероятность возникновения ВПР.

1-й период – конец 1-й недели и начало 2-й недели в/у развития, имплантация и плацентация

2-й период – 3-я – 6-я недели в/у развития, основной органогенез

3-й период – 20-я–24-я недели в/у развития, становление основных анатомо-функциональных связей

3) Тератогенетический терминационный период – Предельный срок, на протяжении которого тератогены способны вызывать пороки развития.

4) Основные механизмы тератогенеза

5) Терминология ВПР:

Агенезия – полное отсутствие даже зачатка органа.

Аплазия – полное врожденная отсутствие органа или его части.

Гипоплазия – недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного возраста.

Врожденная гипотрофия – уменьшенная масса тела новорожденного или плода.

Врожденная гипертрофия – увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток

Макросомия (гигантизм) – увеличенная длина тела, Микросомия (карликовость) – уменьшенная длина тела.

Гетеротопия (хористия) – смещение клеток в пределах одного органа из мест их обычной локализации.

Эктопия – смещение органа, т. е. расположение его в необычном месте или смещение клеток и целых участков органа в другой орган {участки pancreas в duodenum}.

Гетероплазия – аномальная дифференцировка отдельных типов ткани {плоский эпителий в дивертикуле подвздошной кишки}

Удвоение – увеличение в числе органа или его части {удвоение матки}

Стеноз – сужение канала или отверстия, атрезия – их полное отсутствие.

Паги –неразделение (слияние) двух симметричных либо ассиметрично развитых однояйцевых близнецов (к термину добавляют место соединения: торакопаги, краниопаги)

Персистирование – сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития, дизрафия (арафия) – незаращение эмбриональной щели {расщелины губы, неба, уретры}

По времени возникновения различают следующие виды пороков:

Гаметопатии -- поражение гамет родителей или их предков, а также повреждение зиготы ненаследственными факторами на первых стадиях её дробления. Причинами гаметопатий являются разнообразные влияния вредных факторов внешней среды на половые клетки родителей или предков, вызывающие мутации, в том числе и так называемые спонтанные мутации. Гаметопатии связаны с точковыми мутациями и аберрациями хромосомными. Точковые мутации чаще вызывают одиночные врождённые пороки, а аберрации хромосомные -- множественные. Эта наследственная патология диагностируется путём определения кариотипа клеток и при помощи дерматоглифики. При этом важно исключить фенокопии (ненаследственные изменения признаков какого-либо организма под влиянием окружающей среды). Гаметопатии нередко приводят к половой стерильности, спонтанным выкидышам, наследственным порокам раз- вития (исключая фенокопии), хромосомным болезням, разнообразным наследственным заболеваниям без грубых морфологических изменений (наследственные энзимопатии, гемоглобинопатии).

Бластопатия - нарушение внутриутробного развития, возникают уже на стадии зиготы или бластулы в первые 16 дней беременности в силу влияния наследственных и внешних факторов. Чаще всего бластопатия имеет следствием гибель зачатого организма или тяжелые уродства развития, несовместимые с жизнью или делающие эту жизнь глубоко исковерканной (сиамские близнецы, анэнцефалия, отсутствие или кратность органов, увеличение числа некоторых частей тела). Нарушения развития возникают уже на стадии зиготы или бластулы. Они носят очень грубый характер. Чаще всего зародыш погибает и происходит его отторжение - самопроизвольный аборт. В тех случаях, когда выкидыш не наступает, возникает неразвивающаяся (замершая) беременность. Бластопатии в настоящее время внутриутробной диагностике не поддаются.

Эмбриопатия - патология эмбриона, возникающая между 16-м и 75-м днем беременности, индуцированная воздействием повреждающих факторов. Эмбриопатии характеризуются нарушениями формирования органов, которые в конечном счете заканчиваются или гибелью эмбриона, или врожденными пороками развития. В настоящее время причины, вызывающие большинство пороков развития, неизвестны. К важнейшим порокам развития относятся врожденные пороки сердца, центральной нервной системы, органов пищеварения, пороки почек, врожденные пороки лица.

Фетопатия- Заболевания и функциональные расстройства плода, возникающие на 3-4-м месяце внутриутробной жизни. Причиной могут быть заболевания матери (врождённые и другие пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, патология почек, надпочечников, анемия и другие), инфекционные заболевания, осложнения беременности (токсикозы беременных, маловодие, многоплодная беременность в сочетании с патологией плаценты и плодных оболочек), действие химических веществ. В части случаев у плода наблюдаются заболевания тех органов и систем, которые поражены у матери, а иногда и у отца.

Виды пороков по степени действия на организм

Изолированные пороки

Изолированные пороки (одиночные) - порок развития одного органа. Большинство из них возникает, как правило, в результате взаимодействия генетических и средовых факторов, то есть имеют мультифакториальную природу .

Множественные пороки

Множественные пороки- пороки развития двух и более органов, принадлежащих к разным системам. Это тяжелые заболевания,затрагивающие многие функции организма и нарушающие нормальную деятельность огранов и жизнедеятельность человека. К множественным пороком относят такие заболевания, как синдром Патау, синдром Дауна, Синдром Клайнфельтера, синдром Эдварса .

До сих пор в мире до конца не изучены все причины и факторы, вызывающие аномальное развитие различных органов. Такие отклонения проявляют себя как на ранних стадиях развития, так и в последующих периодах. Есть случаи, когда аномалии и патологии устанавливались уже во взрослом возрасте.

Влияние различных факторов

Возникающие уродства и небольшие или серьезные аномалии в развитии человеческого организма возникают под воздействием разных факторов, которые условно классифицируют на внешние и внутренние.

К внутренним факторам, вызывающим врожденные аномалии можно отнести:

• Гормональные нарушения, связанные с неправильным функционированием эндокринной и иммунной системы;
• Неполноценное развитие клеток в утробе матери;
• Влияние возраста родителей;
• Гипоксия плода во время беременности.

К внешним факторам принято относить воздействия негативной окружающей среды на развивающийся плод:

• Химическое;
• Радиационное;
• Инфекционное;
• Биологическое;
• Механическое.

Самой частой причиной рождения детей с аномалиями являются во все времена мутации на генном уровне на основе алкогольной зависимости и наркозависимости их родителей. Вторым значимым фактором врожденных аномалий у детей считается отклонение в хромосомных наборах одного или обоих родителей.

Виды аномального развития

Существует более 4 тысяч врожденных пороков, из которых половина поддается лечению при помощи хирургического вмешательства.

Однако те врожденные аномалии у детей, которые невозможно исправить, приводящие к серьезным уродствам, часто становятся причиной смерти в первые годы жизни.

Врожденные пороки развития, явившиеся результатом неправильного формирования органа или части тела, называются структурными. Такие аномалии встречаются периодически с частотой не более 1 случай на 3,5 тысяч рождений.

Заболевания нервной системы у родителей, прием некоторых лекарственных препаратов в период беременности матерью, серьезная вирусная инфекция – все это может стать причиной аномалий в развитии будущего человечка.

Самыми распространенными врожденными аномалиями являются:

• Порок сердца;
• Врожденная аномалия позвоночника;
• Пороки развития головного мозга;
• Энцефалопатии различной этиологии;
• Аномалии мочеполовой системы;
• Неонатальная непроходимость кишечника;
• Врожденные пороки ног и рук;
• Пороки VACTERL – множественные нарушения;
• Пороки ЦНС и органов чувств;
• Лицевые дефекты;
• Врожденная аномалия почек;
• Ангиомы

Аномалии позвоночника и почек

Отдельно следует сказать о врожденной аномалии позвоночника. Данная патология практически не выявляется на раннем внутриутробном развитии.

К таким деформациям относят:

• Врожденный кифоз;
• Спину Бифида;
• Ахондоплазию;
• Полный блок позвонков;
• Сегментацию позвоночного столба;
• Недоразвитие позвонков;
• Стенозы ребер;
• Синдром Клиппеля-Фейля;
• Подвывихи суставов шейного отдела;
• Окципитализацию;
• Аномалии количества позвонков и их сращивание.

Часть таких аномалий можно устранить хирургическим путем и методом усиленного воздействия, например, при помощи воротника Шанца.

Дополнительными методами является обязательное применение межпозвоночных инъекций, физиотерапия, ЛФК, иглоукалывание и массаж.

Врожденная аномалия почек встречается нечасто.

Среди них:

• Аномалии величины органа;
• Аллазия;
• Кистоз;
• Неправильное расположение;
• Порок почек.

Такие отклонения часто выявляются уже в подростковом или зрелом возрасте. Только явные патологии в развитии можно диагностировать на первых этапах жизни.

Из данной рубрики «Врожденные аномалии» можно подробно узнать:

• О причинах возникновения патологий в развитии организма человека;
• О врожденных аномалиях и их симптомах;
• О возможностях диагностирования патологий развития;
• О методах лечения;
• О жизни детей с врожденными аномалиями.

Чтобы любимое чадо родилось здоровым, без аномалий в развитии требуется комплекс мер по защите будущей матери от воздействия негативного влияния окружающей среды, устранение причин вызывающих хромосомные ошибки, индивидуальное консультирование для установления присутствия наследственного заболевания.

Профессор Е. Д. Черствый

Определение и частота.

Врожденные пороки развития (ВПР) – это дефекты органа, его части или области тела, которые выходят за пределы вариаций нормально их строения и приводят к нарушению функций.

ВПР возникают внутриутробно. Если аналогичные морфологические изменения не приводят к нарушению функций, их следует классифицировать как аномалии. Это определение ВПР было дано Ю. В. Гулькевичем (1971 год).

Этиология.

Среди причин ВПР различают эндогенные и экзогенные.

Эндогенные причины (внутренние факторы). К ним относятся: изменения наследственных структур (мутации), эндокринные заболевания и возраст родителей.

Изменения наследственных структур (мутации). К порокам развития могут приводить мутации, возникшие в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) либо у более отдаленных предков (унаследованные мутации). Крайне редко причиной порока может быть мутация, происшедшая в зиготе, т.е. в оплодотворенной яйцеклетке. Различают генные, геномные (изменение количества хромосом - полиплоидии, трисомии, моносомии, частичные или полные) и хромосомные (транслокации, дупликации, инверсии, делеции) мутации.

Эндокринные заболевания.

Тератогенный эффект в группе эндокринных заболеваний доказан лишь для сахарного диабета. Это заболевание может привести к ВПР плода – диабетической эмбриопатии (отсутствие копчика, иногда бедерных костей, слияние нижних конечностей - сиреномелия, пороки сердца, мочеполовой системы и ЦНС). Дети от матерей, больных сахарным диабетом, обычно рождаются с большой массой тела за счет избыточного развития подкожной клетчатки (диабетическая фетопатия). Однако при декомпенсированном сахарном диабете у матери возможно рождение плода с пренатальной гипоплазией. У плодов также отмечается гиперплазия эндокринной части поджелудочной железы, которую связывают с гипергликемией. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом отмечается высокая частота болезни гиалиновых мембран.

Влияние возраста родителей. Зависимость состояния потомства от возраста родителей хорошо известна, например, у женщин в возрасте старше 35 лет увеличивается риск рождения ребенка с пороками развития ЦНС, синдромом Дауна. Особенно четкая зависимость от возраста матери прослежена в случаях анеуплоидий.

Экзогенные причины (факторы окружающей среды).

К ним относятся: физические факторы (радиационные, механические); химические факторы (лекарственные вещества, химические вещества, применяемые в быту и промышленности, эндокринные заболевания, гипоксия и др.); биологические (вирусы, простейшие).

Физические факторы.

Доказан тератогенный эффект ионизирующей радиации. Отмечено, что для реализации тератогенного эффекта доза облучения должна бать достаточно большой (0,3-1,0 Грей). Как правило, такие ситуации возникают при техногенных авариях, что было подтверждено в Беларуси после аварии на Чернобыльской АЭС; кроме того, при терапевтическом облучении в области развивающегося зародыша (например, при раке шейки матки).

Среди механических факторов, индуцирующих ВПР, известны амниотические сращения (тяжи Симонарта), чрезмерное давление матки на развивающийся плод при маловодии, сдавление органов плода врожденной опухолью или другим неправильно сформированным органом.

Химические факторы.

Тератогенный эффект химических факторов зависит от химического строения вещества, его молекулярной массы, дозы и пути введения в организм. Химические соединения молекулярной массой более 1000 через неповрежденную плаценту не проникают. Лекарственные вещества и продукты их обмена в большинстве случаев могут проникать через плацентарный барьер.

Из группы седативных средств тератогенной активнстью на человека обладает лишь талидомид. Талидомид – малотоксичный для взрослого препарат, введенный в организм женщины на 4-10-й неделях беременности, приводит к развитию эмбриопатии (синдрому Видеманна). У новорожденных этот синдром впервые описан в 1961 г. Проявляется различными формами дисмелии (обычно верхних или одновременно верхних и нижних конечностей), которые в 25 % случаев сочетаются с аномалиями внутреннего уха и глаз (катаракта, колобома, микрофтальм).

К тератогенам относятся некоторые антикоагулянты (варфарин), многие противоопухолевые препараты, стероидные гормоны и др.

Из химических веществ, применяемых в быту, наибольшее значение имеет алкоголь. Злоупотребление алкоголем во время беременности приводит к развитию синдрома алкогольной эмбриофетопатии, проявляющегося сочетанием пренатальной гипоплазии с умеренно выраженной микроцефалией, короткими глазными щелями, запавшим переносьем, микрофтальмией, эпикантом, микрогнатией и др. Большая часть таких детей отстает в интеллектуальном развитии, в тяжелых случаях отмечается идиотия.

Биологические факторы.

Среди большого числа биологических факторов твердо доказано тератогенное действие вирусов, которое впервые было установлено на примере вируса краснухи. Поражение плода происходит, если беременная заболевает краснухой, причем максимальное трансплацентарное проникновение вируса отмечается в инкубационном периоде болезни, для которого свойственна виремия.

Морфологические признаки краснушной эмбриопатии: ЗВУР (внутриутробная задержка роста); ВПР глазных яблок (катаракта, микрофтальм); аномалии сердечно-сосудистой системы (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефекты перегородок сердца); пороки ЦНС; глухота.

Тератогенетические терминационные периоды.

Зародыш человека неодинаково чувствителен к воздействию тератогенных факторов. Наибольшая чувствительность к действию этих агентов наблюдается в конце первой – начале второй недели беременности и между третьей и шестой неделями. Указанные сроки называют критическими периодами. Эти периоды связаны со временем наиболее интенсивного формирования органов.

Под термином «тератогенетический терминационный период» (ТТП) понимают предельный срок (от лат. terminus – предел, срок), в течение которого повреждающие факторы могут вызвать ВПР. Тератогенный фактор может привести к пороку, если он действует до окончания формирования органа. Например, для неразделившихся близнецов ТТП ограничивается первыми 2 неделями после оплодотворения, аплазия межжелудочковой перегородки сердца ограничивается 44 днями.

Следует отметить, что воздействие одного и того же тератогена в разные периоды эмбрионального развития может привести к различным ВПР, и наоборот, разные тератогены, которые воздействуют на эмбрион в одно и тоже время, могут привести к формированию однотипных пороков. Вместе с тем, существуют тератогены, которые обладают относительно специфическим действием. К ним можно отнести лекарственный препарат талидомид, о котором говорилось раньше.

Классификация ВПР.

По этиологическому признаку различают три группы пороков:

1) наследственные,

2) экзогенные,

3) мультифакториальные.

К наследственным относят пороки, возникающие в результате мутаций (т.е. стойких изменений наследственных структур). В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, на уровне генов или хромосом, наследственно обусловленные пороки подразделяют на генные и хромосомные.

В группу экзогенных объединены пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода.

Мультифакториальные пороки обусловлены совместным воздействием генетических и средовых факторов, причем ни один из них в отдельности не является причиной порока.

В зависимости от объекта воздействия вредных факторов ВПР могут быть разделены на пороки, возникающие в результате: а) гаметопатий, б) блатопатий, в) эмбриопатий, д) фетопатий.

Гаметопатии – поражение половых клеток (гамет) родителей ребенка или более отдаленных предков. Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.

Бластопатии – поражение бластоцисты, т.е. зародыша первых 15 дней после оплодотворения. К бластопатиям относят: внематочную беременность, имплантации. бластоцисты в роге матки, цервикальном канале (шеечная беременность), ВПР последа (предлежание плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, аномалии формы плаценты), двойниковые пороки развития, пустые зародышевые мешки и др.

Эмбриопатиями (эмбриозами) называют пороки, возникшие в результате нарушения эмбриона, т.е. в период от 16 дня после оплодотворения до конца 8 недели беременности (этот период ограничивается 44 днями беременности). Эмбриопатии в основном проявляются очаговыми или диффузными дистрофическими и некротическими изменениями и нарушением формирования органов, которые заканчиваются гибелью эмбриона или ВПР.

Фетопатии – повреждение плода от 9 недель беременности до окончания родов. Пороки этой группы сравнительно редки, они возникают от воздействия тератогенных факторов в антенатальном периоде, обычно это персистирование эмбриональных структур, например, урахуса; очажки метанефрогенной бластемы в почках; сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм); пренатальная гипоплазия какого-либо органа или всего плода.

В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные ВПР.

Первичные ВПР возникают при непосредственном воздействии тератогенного фактора. Вторичные – осложнения первичных и патогенетически с ними связаны, т.е. они являются пороками пороков. Например, спинно-мозговая грыжа – первичный порок, а косолапость и гидроцефалия – вторичные.

По локализации различают: ВПР сердечно-сосудистой системы, ВПР ЦНС, ВПР мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, лица и шеи, кожи и придатков, органов дыхания и прочие.

По распространенности в организме ВПР делят на: а) изолированные (локализованные в одном органе), б) системные – пороки в пределах одной системы (например, хондродисплазии), в) множественные – сочетание двух или более первичных пороков в органах разных систем (сочетание полидактилии и атрезии пищевода). Удельный вес МВПР около 50 %.

Множественные врожденные пороки развития (МВПР) подразделяют на синдромы и неуточненные комплексы.

Синдромы МВПР – устойчивые сочетания двух и более первичных пороков, при которых очевидна их патогенетическая связь и очерчена клиническая картина.

Выделяют синдромы каузального генеза, если известна этиология: хромосомные (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса, Клайнфельтера и др), генные (аутосомно-доминантные - Марфана, Поланда и др., аутосомно-рецессивные – Меккеля, коротких ребер-полидактилии и др., сцепленные с Х-хромосомой) и экзогенные (алкогольный синдром, краснушный синдром); синдромы формального генеза (этиологический фактор не установлен, например, синдром де Ланге).

К синдромам МВПР не следует относить комплексы ВПР, возникающие в результате одной ошибки морфогенеза, которые следует трактовать как аномалады (аномалад Поттер: агенезия почек, гипоплазия легких, вторичное маловодие).

Для правильного понимания терминов синдром и аномалад следует понимать, что в зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные пороки. Аномалад – это сочетание нескольких пороков, которые развились из-за одного первичного порока (одна ошибка морфогенеза), т.е. в таких случаях множественность пороков не является истинной, поскольку обусловлена каскадом пороков вторичных, вызванных одним пороком первичным. В ряде изданий аномалад обозначается как последовательность пороков, например, сочетание спинно-мозговой грыжи, косолапости и гидроцефалии, где спинно-мозговая грыжа – порок первичный, а косолапость и гидроцефалия – вторичные пороки.

Патогенез ВПР.

К основным клеточным механизмам патогенеза относятся нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток. Нарушения размножения связаны с изменением митотической активности клеток и проявляются как избыточным размножением, так и торможением пролиферативной активности клеток вплоть до полной остановки. Результатом таких сдвигов могут быть гиперплазия, гипоплазия или аплазия любого органа или его части. Таким образом, любой фактор (генетический или средовой), способный активизировать или снижать митотическую активность в процессе эмбриогенеза, может привести к развитию врожденного порока.

В результате нарушения миграции клеток могут развиваться гетеротопии, агенезии и ряд других сложных пороков. Так, при большинстве хромосомных болезней в белом веществе головного мозга находят гетеротопию нейронов, обусловленную нарушением процессов миграции нейронов.

Дифференциация – процесс образования разнородных клеток, тканей и органов из одного эмбрионального зачатка, который последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что влечет за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток, как это наблюдается у ранних абортусов; агенезию органа или системы органов (их морфологическую и функциональную незрелость); а также персистирование эмбриональных структур.

К основным тканевым механизмам тератогенеза относятся гибель клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза, а также нарушения адгезии тканей. Запрограммированная физиологическая гибель клеток происходит во многих органах в процессе их окончательного формирования. Такая гибель клеток наблюдается при реканализации кишечной трубки в процессе открытия естественных отверстий или регрессии межпальцевых перепонок в процессе формирования пальцев. В основе этих процессов лежит такой общепатологический процесс как апоптоз.

Нарушение адгезивного механизма, т.е. процессов склеивания, удержания и срастания эмбриональных структур лежат в основе многих дизрафических пороков (незакрытие нервной трубки или уретры).

Диагностика ВПР.

В диагностике ВПР используется клинические, морфологические и генетические методы исследования. Комплекс этих методов необходим как для диагностики конкретного порока, так и определения типа его наследования, и генетического риска.

Клинические методы в тератологии принципиально не отличаются от аналогичных исследований в соматических клиниках. Однако, одни из них (анамнез, внешний осмотр) имеют определенные особенности, другие (например, дерматоглифика) при исследовании соматических больных обычно не применяются или используются крайне редко.

Осмотр больного с ВПР имеет особое значение, поскольку диагноз может быть установлен при учете всех особенностей внешнего вида, в том числе и тех признаков, которые никакого функционального значения не имеют: рост волос на голове, разрез глазных щелей (монголоидный или антимонголоидный), размер ресниц, наличие гипо- или гипертелоризма, положение спинки носа, ноздрей, фильтра губ, ушных раковин, форма твердого неба, расстояние между сосками, положение пальцев рук, количество сгибательных складок на них. Все перечисленные признаки имеют определенное значение при диагностике МВПР, которая является наиболее сложной, так как МВПР исключительно гетерогенная группа врожденной патологии, включающая сотни нозологических форм различных по этиологии, фенотипическим проявлениям и прогнозу как витальному, так и генетическому. Если же учесть, что по самым скромным подсчетам в настоящее время известно свыше 300 синдромов только нехромосомной этиологии, то становятся очевидными сложности диагностики МВПР.

Диагноз нехромосомных синдромов, как и диагноз любого другого заболевания, основывается на данных, полученных при детальном обследовании больного с той лишь разницей, что при многих соматических заболеваниях мелкие дисплазии (выраженность рельефа ушных раковин, клинодактилия пятых пальцев) часто не принимаются во внимание, тогда как для диагностики синдромов МВПР такие признаки могут иметь решающее значение. Например, гипоплазия плода с синофрисом, микрогенией, гипертрихозом являются постоянными диагностическими признаками синдрома МВПР (де Ланге).

В зависимости от диагностической значимости все признаки при синдромах МВПР можно разделить на 4 группы – А, В, С, Д (Г.И. Лазюк, Е.Д. Черствый, 1983 год).

А – фоновые признаки – они одинаково часто встречаются при многих синдромах, поэтому в синдромальной диагностике значение этих признаков не велико. В большинстве случаев они не создают информативных сочетаний, позволяющих установить диагноз определенного синдрома, а создают лишь фон диспластичного развития ребенка. К таким признакам относятся физическое недоразвитие, пренатальная гипоплазия, запавшее переносье, микрогения, большинство аномалий зубов, расщелина и высокий свод неба. К признакам группы А относятся также гипоплазия любого внутреннего органа, диспластические извилины большого мозга.

В – высокоинформативные признаки – они могут наблюдаться при нескольких синдромах, однако с разной частотой. Это достаточно большая по количеству группа пороков, поскольку каждый синдром имеет не менее 3-5 таких признаков, причем устойчивое сочетание именно признаков этой группы создает довольно специфический патологический морфотип, являющийся основой для диагноза синдрома.

С – относительно специфические признаки, поскольку в рамках МВПР они, как правило, встречаются только при одном синдроме. Естественно, что это наиболее информативная группа пороков. Наличие у обследуемого хотя бы одного такого порока на фоне множественных аномалий дает полное основание для установления диагноза. Однако следует заметить, что число признаков «С» невелико и встречаются они не всегда и не при всех синдромах МВПР. В качестве примера следует привести полную синдактилию кистей (синдром Апера), поликистоз почек инфантильного типа (синром Меккеля).

Д – пороки мультифакториального происхождения. Развитие их непосредственно не связано с мутацией, обусловившей развитие синдрома. К таким признакам относятся анэнцефалия, большинство спинно-мозговых грыж, аганглиоз кишечника.

Наш опыт работы в области синдромальной диагностики МВПР показывает целесообразность этапности диагностики синдромов МВПР.

На первом этапе используются те методы (цитогенетический, дерматоглифика), которые позволяют диагностировать синдромы МВПР хромосомной этиологии. Если у больного кариотип нормальный, то можно сделать заключение, что комплекс МВПР не обусловлен хромосомной патологией и необходимо провести диагностику синдромов нехромосомной этиологии.

Врожденные пороки развития представляют собой определенные аномалии развития, отклонения от нормального строения человеческого организма, которые возникают во время внутриутробного или послеродового периода развития. Иначе их еще называют врожденными пороками развития плода.

Данные пороки развития могут появляться под действием внутренних (гормональных нарушений, наследственности, биологической неполноценности половых клеток) и внешних (воздействие химических веществ, ионизирующих излучений, вирусной инфекции и других) факторов.

Врожденные пороки классифицируют по различным признакам.

Если мужчина и женщина, планирующие беременность входят в группу риска по рождению ребенка с пороками развития, то им предварительно рекомендуется пройти медико-генетическую консультацию.

Причины врожденных пороков развития

Все причины врожденных пороков развития делят на: эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние).

Эндогенные факторы:

• мутации (генные, хромосомные, геномные);
• эндокринные заболевания;
• «перезревание» половых клеток;
• возраст родителей;

Экзогенные факторы:

• физические (механические и радиационные воздействия);
• химические (действие лекарств, химических веществ, неполноценное питание, гипоксия, нарушения метаболизма);
• биологические - протозойные инвазии, вирусные заболевания, изоиммунизация.

Мутации являются одной из главных причин врожденных пороков развития плода.

Мутации могут быть хромосомными, генными, геномными. Генные мутации – это новые молекулярные состояния гена. Хромосомные - изменения хромосом. Геномные мутации – это изменение количества хромосом или хромосомных наборов.

Главенствующую роль среди эндокринных заболеваний, которые ведут к развитию пороков развития, играет сахарный диабет.

Что касается влияния возраста родителей на возникновение врожденных пороков развития, то при зачатии ребенка женщиной в возрасте старше 35 лет и мужчиной старше 40 лет существенно повышает риск рождения ребенка с генетическими аномалиями.

«Перезревание» половых клеток – это комплекс изменений, которые происходят в сперматозоидах и яйцеклетках со времени их созревания до образования зиготы. Результатом «перезревания» является нерасхождение хромосом, что приводит к геномным мутациям.

Воздействие экзогенных факторов в виде ионизирующих излучений может привести к врожденным порокам развития нервной системы, таким как нарушение миелинизации, микроцефалии. Роль механического фактора в виде шума, вибрации, давления матки на плод до конца не изучены.

Большое значение в появлении врожденных пороков развития имеет алкоголизм родителей и курение. Если мать употребляет алкоголь в период беременности, то это может вызывать у плода развитие фетального алкогольного синдрома; курение матери может приводить к отставанию физического развития плода.

Тератогенное воздействие на плод также оказывают определенные лекарственные препараты: противосудорожные, антикоагулянты, противоопухолевые средства, антимиотические, антиметаболиты, антибиотики.

Индуцировать развитие пороков может и гипоксия. Она ведет к возникновению такого врожденного порока развития нервной системы, как гидроцефалия.

Неполноценное питание действует как тератогенный фактор при дефиците в организме матери некоторых микроэлементов, чаще цинка, что, как правило, наблюдается при хронических энтероколитах, приеме высоких доз салицилатов, вегетарианской диете. Это ведет к индуцированию врожденных пороков развития нервной системы (гидроцефалии), искривлению позвоночника, порокам сердца, расщелине неба, микро- и анафтальмии.

Среди биологических факторов особое значение придается вирусам цитомегалии и краснухи. У детей, которые инфицированы цитомегаловирусом, могут наблюдаться: гепатоспленомегалия, низкий вес при рождении, желтуха и гепатит новорожденных, микроцефалия, тромбоцитопения, паховая грыжа, поликистоз почек, атрезия желчных протоков. При заболевании краснухой в первом триместре беременности может развиться эмбриопатия, которая проявляется микрофтальмией, субтотальной катарактой, глухотой, пороками сердца.

Классификация врожденных пороков развития

Существуют различные классификации врожденных пороков развития.

Так, в зависимости от объекта поражения и времени воздействия вредных факторов выделяются следующие пороки развития:

• Гаметопатии- изменения в половых клетках, которые произошли еще до оплодотворения. Это обусловленные наследственностью пороки, основанные на спорадических мутациях в родительских половых клетках;
• Бластопатии – нарушения, произошедшие в первые две недели после оплодотворения;
• Эмбриопатии– поражения, которые затронули зародыш еще до момента его прикрепления к стенке матки; Воздействие на плод на 4-6 неделе беременности повреждающего фактора ведет к развитию порока сердца, на 12-14 – порока половых органов;
• Фетопатии– заболевания плода, которые возникают, начиная с 11-ой недели беременности и до рождения ребенка. Фетопатии часто ведут к преждевременным родам, асфиксии во время родов, нарушениям адаптации новорожденных к жизни вне материнской утробы и выступают самыми распространенными причинами смертности и неонатальных заболеваний.

По последовательности появления пороки могут быть первичными и вторичными.

Первичные - связаны с мутациями, влиянием тератогенных факторов.

Вторичные – это следствие первичных пороков (например, гидроцефалия, как следствие развития спинномозговой грыжи).

По распространенности пороки делят на:

• изолированные - отмечаются только в каком-то одном органе;
• системные - несколько первичных пороков, локализующихся в одной системе;
• множественные – пороки, которые отмечаются в двух и более системах.

По этиологии различают пороки, которые связаны с:

• мутациями;
• влиянием тератогенных факторов;
• влиянием мутаций и тератогенных факторов.

Самой распространенной классификацией врожденных пороков является деление пороков по анатомофизиологическому принципу, введенное ВОЗ в 1995 году.

Врожденные пороки систем и органов:

• сердечно - сосудистой системы;
• ЦНС и органов чувств;
• лица и шеи;
• органов пищеварения;
• дыхательной системы;
• мочевой системы;
• костномышечной системы;
• половых органов;
• эндокринных желез;
• кожи и ее придатков;
• последа;
• прочие.

Множественные врожденные пороки.

• генные синдромы;
• хромосомные синдромы;
• обусловленные экзогенными факторами синдромы;
• множественные неуточненные пороки;

Таким образом, врожденные пороки развития – это особая группа врожденных отклонений и аномалий, которых при современном уровне развития пренатальной диагностики можно избежать.

Если пара, планирующая рождение ребенка, входит в «группу риска» по рождению потомства с врожденными пороками, то им рекомендуется предварительно проконсультироваться со специалистом-генетиком. При неблагоприятном прогнозе пара может воспользоваться искусственным осеменением донорской спермой или прибегнуть к оплодотворению донорской яйцеклетки.