Диагностика и профилактика осложнений при катетеризации периферических вен. Осложнения при катетеризации подключичной вены Катетеризация центральных вен

Осложнения катетеризации центральных вен и уход за катетером

M. Pertkiewicz

Цели обучения

• Дать обзор механических, инфекционных и тромботических осложнений, связанных с введением катетеров для центральных вен.
• Знать способы предотвращения осложнений.
• Различать симптомы и знать правила лечения инфекционных осложнений.

Осложнения, связанные с КЦВ, могут быть разделены на ранние, относящиеся к процедуре введения, и на поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров. Осложнения разделяются на технические, септические и тромботические.

Ранние осложнения

Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:

• невозможность катетеризации;
• неправильное размещение;
• пункцию артерии;
• тромбоэмболию, источником которой является катетер;
• воздушную эмболию;
• аритмию;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• гемо- и гидроперикард и тампонаду сердца;
• тромбоз центральной вены и/или тромбоэмболию;
• повреждение диафрагмального, блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и плечевого сплетения;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• остеомиелит ключицы или первого ребра;
• повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс.

Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское УЗИ анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента, понижающее ПДКВ, с использованием иглы с маленьким отверстием для обнаружения вены и применение метода Сельдингера в процессе введения катетера.

Поздние механические осложнения

При закупорке катетеров, в зависимости от причины закупорки, можно использовать урокиназу, едкий натр, соляную кислоту либо 70%-й этанол. Для постоянных катетеров в случае разрыва их внешней части применяют специальные восстанавливающие комплекты.

Тромбоз

Тромбоз центральной вены является наиболее типичным (выше 50% случаев) и опасным осложнением тяжелого тромбоза, приводящим к высокой частоте осложнений и летальности в 25% случаев. Он может происходить в вене проксимальнее (например, в яремной, подключичной, подмышечной или бедренной венах) и/или дистальнее (например, в верхней или нижней полой вене, подвздошной вене) относительно места прокола. Иногда тромб около кончика катетера может образоваться в правом предсердии, в некоторых случаях он обнаруживается в легочной артерии или ее ветвях.

Профилактика тромбоза осуществляется путем соответствующего размещения кончика катетера, очень тщательного его введения, инфузии, промывания и введения подкожно гепарина сразу после установки катетера. Пациенты с высоким риском тромбоза должны регулярно получать антикоагулянты, например минимальные дозы зоокумарина. В настоящее время пока неизвестно, во всех ли случаях должны проводиться попытки растворить тромб. Если начата тромболитическая терапия с помощью активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы, то удаление катетера не всегда бывает необходимо.

Септические осложнения

Инфекция остается наиболее серьезным осложнением КЦВ. Это динамический процесс, и поэтому нет универсально принятого определения и классификации КЦВ-инфекции.

С практической точки зрения осложнения можно разделить на:

• инфицирование катетера, когда наблюдается рост патогенных микробов, найденных в образце (кровь, взятая из катетера, переходника, эндолюминальной смазки или удаленного катетера), без общих или местных признаков инфекции;
• инфекции, локализованные в месте пункции, под кожей или кармане полностью имплантированного устройства. Они лечатся удалением катетера или порта и соответствующими местными средствами;
• бактериемию и сепсис, связанные с катетером, – являются наиболее опасными осложнениями КЦВ.

Этиология

Катетер может быть инфицирован на внешней поверхности, во внутреннем просвете или в обеих частях. Колонизация, возможно, является первой ступенью, и когда число микроорганизмов повышается, могут появиться клинические симптомы инфекции (рис. 1). В зависимости от ворот инфекции они могут быть разделены на происходящие изнутри и происходящие снаружи катетера.

Типичными причинами инфицирования просвета являются:

• инфицирование переходника катетера;
• изломы или подтекание системы из-за плохого соединения;
• инфицированная питательная смесь (при приготовлении, присоединении системы, добавлении других жидкостей в отделении);
• использование катетера для других целей (измерение ЦВД, взятие пробы крови).

Типичными причинами внешнего инфицирования являются:

• миграция микроорганизмов вдоль катетера из места пункции;
• прямое загрязнение в процессе введения катетера – «хирургическая лихорадка третьего дня»;
• гематогенная контаминация.

Чрезвычайно важно понимать механизмы, упомянутые выше, а также иметь в виду, что фаза инфекции, связанной с КЦВ, может изменяться со временем. Например, колонизация или инфекция места выхода может быстро вызывать бактериемию и тяжелый сепсис, в течение нескольких часов.

Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.

• Местные признаки включают: покраснение, боль или подтекание серозной или гнойной жидкости в месте выхода. Нагноение подкожного туннеля проявляется как болезненное воспаление вдоль него, часто связанное с подтеканием гнойной жидкости.
• Общие симптомы могут быть неспецифическими, и вначале они часто не распознаются как признаки катетерного сепсиса. Клиническая картина многообразна, начиная от субфибрильной лихорадки и заканчивая признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Ранние неспецифические симптомы могут выражаться в виде лихорадки, отрицательного азотистого баланса, слабого повышения уровней сывороточного С-реактивного белка, мочевины и печеночных ферментов, болью в животе или при глотании.

Если микробы проникают в кровоток, то симптомы подобны симптомам эндогенной инфекции. Эндогенная инфекция часто проявляется лихорадкой, ознобом, наиболее часто в период 1–3 часа после закрытия катетера или присоединения новой системы. Есть данные о таких неспецифических симптомах, как гастродуоденальное кровотечение, тошнота, рвота, психические и зрительные нарушения, оглушенность, аритмия, почечная и дыхательная недостаточность.

Вероятность сепсиса зависит от времени использования катетера, поэтому наилучший способ выразить ее – это рассчитать частоту сепсиса как число случаев, происходящих за определенный временной интервал. Общепризнано, что относительная вероятность катетерного сепсиса составляет 0,45–1 случай/катетер/ в год для госпитализированных больных, получающих ПП, и 0,1–0,5 случая/катетер/ в год для амбулаторных больных. В настоящее время большинство связанных с катетером инфекций вызваны грамположительными организмами, особенно Staph. epidermidis и Staph. aureus.

Предупреждение катетерной инфекции

Наиболее важными мерами являются полная барьерная профилактика в процессе введения катетера, асептическая обработка всех соединений и смены перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколом и контроль за работой нутриционной бригады. Профилактическое использование антибиотиков и встроенных в линию фильтров в основном не рекомендуется. Проведение катетера под кожей снижает риск миграции микробов от места выхода. Следует учитывать использование пропитанных антимикробными агентами КЦВ для кратковременных катетеров, если вероятность катетерной инфекции высока, несмотря на другие превентивные меры. Другие методы, направленные на минимизацию связанных с катетером инфекций, например, за счет уменьшения времени использования, смены КЦВ через определенный срок, даже если отсутствует очевидная инфекция при удалении катетера и введении его в новом месте, сейчас рассматриваются как не столь действенные.

Рис. 1. Наиболее распространенные причины катетерной инфекции

Диагностика и лечение

В большинстве случаев локальной инфекции следует удалить катетер и сделать посевы с кончика катетера, смыв с кожи и крови, взятой из катетера.

Если после введения КЦВ начинают появляться неспецифические клинические симптомы (лихорадка, озноб и т. д.), то не обязательно удалять КЦВ, подвергая пациента риску повторного введения, поскольку было доказано, что до 50% удаленных КЦВ не являются инфицированными. При подозрении на инфицирование просвета катетера сегодня рекомендуется другой подход:

• Инфузия временно приостанавливается и проверяются пробы крови, взятые из катетера, а также образцы, полученные из переходника, и/или эндолюминальные мазки для быстрого посева и/или окраски по Граму без удаления катетера. При необходимости внутривенно вводятся жидкости или периферическое ПП на 24–48 часов.
• Если КЦВ-инфекция не подтверждена, то ПП через КЦВ начинается снова.
• Если источник инфекции подтвержден и распознан, то лечение зависит от диагноза и необходимы следующие меры:
  • при выявлении грибковой, стафилококковой, микобактериальной или синегнойной инфекции, которая сопровождается высоким риском органных осложнений, и эрадиация ее затруднена, катетер удаляют (по крайней мере, в случае грибковой инфекции) и начинают антибактериальную терапию в соответствии с результатами анализов чувствительности флоры;
  • для катетеров с коротким сроком использования должны учитываться риск и затраты удаления;
  • во всех других случаях катетер наполняется высококонцентрированным раствором подходящего антибиотика в количестве, соответствующем внутреннему объему отдельного катетера, и закрывается на 12–24 часа (затвор из антибиотиков).

Это лечение продолжается 7–10 дней, и в течение этого времени КЦВ не должен использоваться (рис. 2). Этот метод особенно ценен для пациентов, находящихся на домашнем ПП, так как именно у них наблюдается до 80% случаев КЦВ-инфекции, а катетер при этом можно сохранить.

Рис. 2. Схема лечения предполагаемой катеторной инфекции

Пока нет данных относительно того, должны ли так называемые «затворы из антибиотиков» усиливаться системной терапией с помощью антибиотиков.

Резюме

Связанные с КЦВ осложнения могут вызывать серьезные клинические проблемы в процессе их введения, использования или после удаления. Дано краткое описание ранних, связанных с введением, и поздних основных инфекций и тромботических осложнений. Знание этиологии и правил предупреждения существенны для их профилактики, диагностики и лечения.

Список литературы

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lick in silicone vascular catheters // Nutrition. 1998. 14: 427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Prevention of intravascular catheter-related infections // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial-related sepsis during parenteral nutrition // Clin. Nutr. 1990. 9: 220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravascular catheter-related infections // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
6. Wickham R. Advances in venous access devices and nursing management strategies // Nurs. Clin. North Am. 1990. 25: 345.

Пункционная катетеризация центральных вен не является абсолютно безопасной. Так, по данным публикаций, частота различных осложнений при пункционной катетеризации верхней полой вены через подключичную колеблется от 2,7% до 8,1%.

Проблема осложнений при катетеризации центральных вен крайне значима. Эта проблема была центральной на 7 Европейском Конгрессе по интенсивной терапии и прежде всего такие ее вопросы как кате-тер-ассоциированный сепсис и катетер-связанный тромбоз вен.

1) Попадание при пункции вены в артерию (в подключичную при пункции подключичной вены, в общую сонную при пункции внутренней яремной вены, в бедренную артерию при пункции бедренной вены).

Повреждение артерий является главной причиной образования распространенных гематом в зонах пункции, а также - осложнений пункционной катетеризации верхней полой вены гемотораксом (при одновременном повреждении купола плевры) и кровоизлиянием в средостение.

Осложнение распознается по поступлению в шприц алой крови под давлением, пульсации вытекающей струи крови.

В случае этого осложнения иглу следует извлечь и место пункции прижать. При пункции подключичной артерии это не позволяет эффективно прижать место ее повреждения, но уменьшает образование гематом.

2). Повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

При пункции подключичной вены как над, так и подключичным доступом в одном-четырех процентах случаев происходит ранение иглой верхушки легкого с развитием пневмоторакса.

В случае поздней диагностики объем легкого и давление в плевральной полости нарастают и возникает напряженный пневмоторакс, приводящий к выраженной гиповентиляции, гипоксемии, нестабильности гемодинамики.

Очевидно, что пневмоторакс должен быть диагносцирован и устранен на ранней стадии его возникновения.

Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки (эмфизематозной и др.), при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен.

Пункция легкого распознается по свободному поступлению в шприц воздуха при насасывании поршнем. Иногда осложнение остается нераспознанным и проявляется пневмотораксом и подкожной эмфиземой, развивающимися после пункционной чрескожной катетеризации верхней полой вены. Иногда ошибочная пункция легкого не приводит к пневмотораксу и эмфиземе.

Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема могут развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо акцентированно исключить наличие пневмоторакса и эмфиземы не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, серийный рентгенконтроль и др.).

Опасности развития тяжелого двухстороннего пневмоторакса побуждают считать, что попытки пункции и катетеризации подключичной вены должны производиться только с одной стороны.

1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.

2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмоторакса.

3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.

4. Рентгенография - легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.

5. Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидкостью подтверждает диагноз.

1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.

При использовании первой точки больному следует придать положение Фавлера.

2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G, присоединенной к аспирационной системе с разрежениемсм водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15

Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17.

Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.

3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом контроле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дренирование плевральной полости.

Обязательна активная аспирация с разряжениемсм. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.

Средства для дренирования плевральной полости.

1. Наиболее доступным и распространенным является катетер отечественного производства диаметром 1.4 мм, предназначенный для катетеризации центральных вен. Введение его в плевральную полость осуществляется по методике Сельдингера.

Недостатки катетера - жесткость, ломкость, отсутствие боковых отверстий, быстрая окклюзия фибрином. При ликвидации пневмоторакса в течение 1-3 суток эти недостатки, как правило, не успевают реализоваться.

2. Троакар-катетер представляющий собой поливинилхлоридную эластичную дренажную трубку, насаженную на троакар с плавным атравма-тичным переходом.

Для его введения необходимо выполнить небольшой разрез кожи в зоне пункции и создать определенное давление на троакар. После перфорации грудной стенки троакар удаляется, трубка оставляется в плевральной полости необходимое количество времени. Рис. 19, 20.

3. Специальный плевральный дренаж из полиуретана, устанавливаемый по методике Сельдингера с помощью иглы Туохи, струны и дилятатора. Постановка дренажа атравма-тична и элегантна. Дренаж снабжен трехходовым краном и специальным переходником, адаптированным к аспирационной системе. Рис. 21, 22.

Любой дренаж должен быть фиксирован лигатурой к коже.

4. В качестве емкости Сроки удаления дренажа.

Дренирование должно продолжаться до прекращения удаления воздуха. Удаление дренажа следует выполнять на фоне глубокого вдоха во избежании попадания воздуха в плевральную полость. Зона выхода дренажа закрывается повязкой с лейкопластырем.

Если выделение воздуха не прекращается в течениедней следует ставить вопрос об оперативном устранении причины пневмоторакса. Сегодня возможно применение малоинвазивного торакоскопи-ческого вмешательства.

При гемилатеральной патологии одной из плевральных полостей (пневмо-, гемоторакс) и необходимости катетеризации центральной вены делать это следует со стороны повреждения. Причиной гемоторакса может быть перфорация стенки безымянной вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетеров отечественного производства. Эти же проводники эпизодически префорируют миокард с развитием тампонады. Их применение должно быть запрещено!

3). Пункция и катетеризация центральных вен через подключичные и яремные вены и при последующей эксплуатации центральных катетеров может осложниться, как уже указывалось, гемотораксом, а также - хилотораксом и гидротораксом.

Развитие гемоторакса (может быть сочетание с пневмотораксом) Причина: повреждение при пункции купола плевры и окружающих сосудов с длительным подтеканием крови. Гемоторакс может быть значительным - при повреждении артерий и ослаблении способности крови к свертыванию.

При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хило-торакса.

Для исключения повреждения грудного лимфатического протока следует отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной вены.

Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов.

При клинико-рентгенологическом обнаружении гемоторакса, гидроторакса или хилоторакса необходима пункция в 5-6 межреберье по заднеподмышечной линии плевральной полости и удаление накопившейся жидкости.

Иногда приходится прибегать к дренированию плевральной полости.

4). Возникновение при пункционной катетеризации обширных гематом (паравазальных, внутрикожных, подкожных, в средостении).

Наиболее часто гематомы возникают при ошибочных пункциях артерий и особенно - у больных с плохой свертываемостью крови.

Образование обширных гематом иногда связано с тем, при попадании иглой в вену врач набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Это какое-то прямо-таки «излюбленное» действие некоторых врачей, которое они повторяют по несколько раз при вколе в вену. Делать это недопустимо, так как срез иглы может находиться не полностью в вене и часть крови при ее обратном введении поступает паравазально и образует распространяющиеся по фасциальным пространствам гематомы.

5) Воздушная эмболия, возникающая во время пункции и катетеризации верхней полой вены, а также - во время работы с катетером.

Наиболее частая причина воздушной эмболии - засасывание при дыхании воздуха в вены через открытые павильоны иглы или катетера. Эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вен в положении больного сидя или с приподнятым туловищем.

Воздушная эмболия возможна при ненадежном соединении павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем: негерметичность или незамеченное разъединение при дыхании сопровождается засасыванием воздуха в катетер.

Случается, что воздушная эмболия возникает в момент, когда больной, снимая рубашку, делает вдох и одновременно срывает пробку с катетера воротом рубашки.

Клинически воздушная эмболия проявляется внезапной одышкой, шумным глубоким дыханием, цианозом верхней части туловища, в случаях массивной воздушной эмболии выслушивание хлюпающих шумов при аускультации сердца (шум «мельничного колеса»), нередкой потерей сознания, набуханием шейных вен, резким падением АД и др. Воздушная эмболия иногда проходит бесследно, иногда приводит к развитию ишемического инсульта, инфаркта миокарда или легкого, может мгновенно вызвать остановку сердца.

Эффективного лечения нет. Предпринимается попытка эвакуации воздуха из верхней полой вены и правого желудочка через установленный катетер. Больного незамедлительно укладывают на левый бок. Проводится оксигенотерапия, кардиотропные лечебные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии: при катетеризации верхней полой вены положение «тренделенбурга» с наклоном головного конца стола наград., приподнимание ног или сгибание их в коленях; при катетеризации нижней полой вены наклон наград, ножного конца стола.

Профилактика также обеспечивается задержкой больным дыхания на глубоком выдохе в момент отсоединения шприца от иглы или в момент, когда становится открытым павильон катетера (извлечение проводника, смена пробки). Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем.

Во время ИВЛ профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха.

При проведении инфузий в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Если у больного в центральной вене имеется катетер, то все мероприятия по уходу за больным (смена белья, перекладывания больного и пр.) должны осуществляться осторожно с фиксацией внимания за состоянием катетера.

6) Повреждение нервных стволов, плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, артерий. Описано возникновение артерио-венозной фистулы, появление синдрома Горнера. Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать («найти») вену в разных направлениях с глубоким вколом иглы.

Возникновение при глубоком введении проводника или катетера тахикардии, аритмий, болей в сердце.

Жесткие полиэтиленовые проводники и катетеры при глубоком введении во время катетеризации способны вызвать сквозной прокол стенок вен, тяжелое повреждение сердца и его тампонаду кровью, могут внедриться в средостение и плевральную полость.

Профилактика: овладение методикой и техникой чрескожной катетеризации центральных вен; исключение введения проводников и катетеров глубже устья полых вен (уровень сочленения II ребра с грудиной); использование только мягких катетеров, отвечающих медицинским требованиям. Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снимает жесткость полиэтилена.

Если при введении через иглу проводник не идет, во что-то упирается, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, несколько изменить положение иглы и вновь попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен входить абсолютно свободно.

7) К тяжелым повреждениям может привести изменение направления иглы после ее введения в ткани. Например, при непопадании иглой в вену и попытках ее найти в другом месте. В этом случае колюще-режущее острие иглы описывает некоторую дугу и рассекает на своем пути ткани (мышцы, нервные стволы, артерии, плевру, легкое и др.).

Для исключения этого осложнения при неудачной попытке пункции вены иглу необходимо вначале полностью извлечь из тканей и лишь затем вводить в новом направлении.

8). Эмболия крупных сосудов и полостей сердца проводником или катетером, либо - их фрагментами. Эти осложнения несут в себе угрозу тяжелых нарушений деятельности сердца, возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Подобные осложнения возможны: при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника («пульсирующего» проводника) - проводник легко срезается краем острия иглы с последующей миграцией срезанного фрагмента проводника в полости сердца; при случайном срезании катетера и его ускользании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей лигатуры или при удалении лигатуры.

Для профилактики этого осложнения извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ!

В этой ситуации следует извлечь иглу вместе с проводником.

Случается, что проводник в вену введен, а провести по нему в вену катетер не удается их-за сопротивления реберно-ключичной связки и других тканей. В этой ситуации недопустимо и крайне опасно бужи-рование прокола в связке по проводнику пункционной иглой или иглой даже с поперечным срезом трубки. Подобная манипуляция создает реальную угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Топическая диагностика мигрировавшего в сосудистое русло проводника или катетера крайне затруднительна. Для их удаления приходится широко обнажать и подвергать ревизии подключичную, плече-головную, а при необходимости - и верхнюю полую вену, а также ревизовать полости правых отделов сердца, иногда в условиях И.К.

9) Паравазальное введение инфузионно-трансфузионных сред и иных медикаментов в результате нераспознанного выхождения катетера из вены.

Это осложнение ведет к синдрому сдавления плечеголовной и верхней полой вены с развитием отека конечности, нарушением в ней кровотока, к гидромедиастинуму и др. Фасциальные структуры способствуют первоначально незаметному развитию осложнений. Отмечена миграция катетера в фасциальное пространство шеи.

Наиболее опасны паравенозные введения раздражающих жидкостей (хлористый кальций, растворы некоторых антибиотиков, концентрированных растворов и др.) в средостение.

Профилактика: неукоснительное соблюдение правил работы с венозным катетером (см. ниже).

10) Повреждение грудного лимфатического протока при пункции левой подключичной вены. Это осложнение может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Обычно лимфорея быстро прекращается. Иногда для этого требуется удалить катетер и асептически закрыть место вкола.

Профилактика: при отсутствии противопоказаний предпочтение должно всегда отдаваться пункции правой подключичной вены.

11). Появление после установки подключичного катетера болей на соответствующей стороне шеи и ограничение ее подвижности, усиление болей при инфузиях, их иррадиация в слуховой проход и нижнюю челюсть, иногда возникновение локальной отечности и болезненности. Возможно развитие тромбофлебита, поскольку нарушается отток из яремных вен.

В основе этого осложнения чаще всего вхождение проводника (а затем и катетера) из подключичной вены в яремные вены (во внутреннюю или наружную).

При подозрении на попадание подключичного катетера в яремные вены производится рентгенологический контроль. При выявлении диспозиции катетера его подтягивают и устанавливают под контролем свободного поступления из катетера крови при насасывании шприцем в верхнюю полую вену.

12). Непроходимость катетера.

Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом.

Свертывание крови с обтурацией просвета катетера тромбом относится к числу частых осложнений катетеризации центральных вен.

При полной обтурации ввести переливаемые среды через катетер невозможно.

Нередко переливание через катетер происходит без значительных затруднений, но кровь из катетера получить не удается. Как правило, это свидетельствует о появлении тромба на кончике катетера, который при насасывании крови действует подобно клапану.

При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание или попытки продавливания тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкостей под давлением или путем прочищения катетера проводником. Подобная манипуляция угрожает тромбоэмболией легочной артерии, инфарктами сердца и легких, развитием инфарктпневмонии. При возникновении массивной тромбоэмболии возможна моментальная смерть.

Для профилактики образования тромбов в катетерах необходимо использовать высококачественные (полиуретановые, фторопластовые, силиконизированные) катетеры, регулярно их промывать и заполнять в перерывах между введениями лекарственных препаратов антикоагулянтом (гепарином, цитратом натрия, серно-кислой магнезией). Максимальное ограничение времени пребывания катетера в вене также является профилактикой образования тромбов.

Катетеры, устанавливаемые в вены, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у конца. При косом срезе и создании отверстий в стенках катетера возникает зона просвета катетера без антикоагулянта, на которой образуются висячие тромбы.

Иногда непроходимость катетера может быть связана с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях небольшое изменение положения катетера позволяет восстановить проходимость катетера, беспрепятственно получать из катетера кровь и вводить в него лекарственные препараты.

13). Тромбоэмболия легочных артерий. Риск этого осложнения реален у больных с высокой свертываемостью крови. Для профилактики осложнения назначается антикоагулянтная и улучшающая реологические свойства крови терапия.

14). Инфекционные осложнения (местных, внутрикатетерных, общих). По данным различных публикаций, общая частота инфекционных осложнений (от местных до сепсиса) при катетеризации верхней полой вены колеблется от 5,3% до 40%. Число инфекционных осложнений возрастает с увеличением длительности пребывания катетера в вене, а их опасность снижается при эффективной профилактике и своевременной терапии.

Катетеры в центральные вены, как правило, ставят на длительное время: на несколько суток, недель и даже месяцев. Поэтому большое значение в профилактике тяжелых инфекционных осложнений имеют систематический асептический уход, своевременное выявление и активное лечение малейших проявлений инфекции (местное воспаление кожи, появление немотивированного субфебрилитета, особенно - после инфузий через катетер).

При подозрении на инфицирование катетера он должен быть немедленно удален.

Местное нагноение кожи и подкожной клетчатки особенно часто возникает у тяжелых больных с гнойно-септическими заболеваниями.

Профилактика: соблюдение асептики, исключение из практики длительной фиксации катетера лейкопластырем, что вызывает мацерацию кожи; постоянный контроль состояния тканей в местах вкола и катетеризации с регулярной сменой асептических повязок; назначение антибиотиков.

С целью снижения числа инфекционных осложнений и для удобства эксплуатации катетера, установленного в подключичной вене, предложено проводить его наружный конец под кожей от места вкола к подмышечной области, где и укреплять его шелковым швом или лейкопластырем (С. Titine et all.).

15). Флеботромбозы, тромбозы и тромбофлебиты подключичной, яремных, плечеголовной и верхней полой вен. Проявления: лихорадка, болезненность и отечность тканей на стороне катетеризации в надключичной и подключичной областях, в области шеи с отеком соответствующей руки; развитие синдрома верхней полой вены.

Возникновение этих опасных симптомов являются абсолютным показанием к удалению катетера и назначению антикоагулянтной, противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Частота указанных осложнений снижается, если используются высококачественные нетромбогенные катетеры достаточной длины. Катетер должен обеспечить введение лекарственных веществ непосредственно в верхнюю полую вену, имеющую большой объемный кровоток. Последнее обеспечивает быстрое разведение лекарственных веществ, что исключает их возможное раздражающее воздействие на сосудистую стенку.

Во время длительного пребывания катетера в центральной вене, как правило, показана антибиотикопрофилактика.

Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера гепарином не только после инфузий, но в длительных перерывах между ними.

При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. Очевидно, что при редких, проводящихся иногда не каждый день инфузиях отсутствуют показания к катетеризации центральных вен. В этих случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в центральной вене.

Тромбозы и гнойно-септические осложнения при катетеризации центральных вен взаимно резко повышают частоту возникновения и тяжесть течения.

16) Катетеризация внутренней яремной вены и наружной яремной вены нередко вызывает боли при движениях головой и шеей. Может сопровождаться патологическим сгибанием шеи, что способствует развитию тромбозов катетеризированных вен.

Катетеризация нижней полой вены через бедренную вену, как правило, ограничивает движения в тазобедренном суставе (сгибание и др.).

Основное в профилактике технических осложнений и погрешностей - неукоснительное соблюдение методических правил пункции и катетеризации вен.

К выполнению пункционной катетеризации центральных вен не следует допускать лиц, не владеющих в совершенстве техникой процедуры и не обладающих необходимыми знаниями.

Осложнения при катетеризации подключичной вены

Осложнения, связанные с КЦВ, могут быть разделены на ранние, относящиеся к процедуре введения, и на поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров. Осложнения разделяются на технические, септические и тромботические.

Ранние осложнения

Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:

• невозможность катетеризации;
• неправильное размещение;
• пункцию артерии;
• тромбоэмболию, источником которой является катетер;
• воздушную эмболию;
• аритмию;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• гемо- и гидроперикард и тампонаду сердца;
• тромбоз центральной вены и/или тромбоэмболию;
• повреждение диафрагмального, блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и плечевого сплетения;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• остеомиелит ключицы или первого ребра;
• повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс.

Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское УЗИ анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента, понижающее ПДКВ, с использованием иглы с маленьким отверстием для обнаружения вены и применение метода Сельдингера в процессе введения катетера.

Поздние механические осложнения

При закупорке катетеров, в зависимости от причины закупорки, можно использовать урокиназу, едкий натр, соляную кислоту либо 70%-й этанол. Для постоянных катетеров в случае разрыва их внешней части применяют специальные восстанавливающие комплекты.

Тромбоз

Тромбоз центральной вены является наиболее типичным (выше 50% случаев) и опасным осложнением тяжелого тромбоза, приводящим к высокой частоте осложнений и летальности в 25% случаев. Он может происходить в вене проксимальнее (например, в яремной, подключичной, подмышечной или бедренной венах) и/или дистальнее (например, в верхней или нижней полой вене, подвздошной вене) относительно места прокола. Иногда тромб около кончика катетера может образоваться в правом предсердии, в некоторых случаях он обнаруживается в легочной артерии или ее ветвях.

Профилактика тромбоза осуществляется путем соответствующего размещения кончика катетера, очень тщательного его введения, инфузии, промывания и введения подкожно гепарина сразу после установки катетера. Пациенты с высоким риском тромбоза должны регулярно получать антикоагулянты, например минимальные дозы зоокумарина. В настоящее время пока неизвестно, во всех ли случаях должны проводиться попытки растворить тромб. Если начата тромболитическая терапия с помощью активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы, то удаление катетера не всегда бывает необходимо.

Септические осложнения

Инфекция остается наиболее серьезным осложнением КЦВ. Это динамический процесс, и поэтому нет универсально принятого определения и классификации КЦВ-инфекции.

С практической точки зрения осложнения можно разделить на:

• инфицирование катетера, когда наблюдается рост патогенных микробов, найденных в образце (кровь, взятая из катетера, переходника, эндолюминальной смазки или удаленного катетера), без общих или местных признаков инфекции;
• инфекции, локализованные в месте пункции, под кожей или кармане полностью имплантированного устройства. Они лечатся удалением катетера или порта и соответствующими местными средствами;
• бактериемию и сепсис, связанные с катетером, – являются наиболее опасными осложнениями КЦВ.

Этиология

Катетер может быть инфицирован на внешней поверхности, во внутреннем просвете или в обеих частях. Колонизация, возможно, является первой ступенью, и когда число микроорганизмов повышается, могут появиться клинические симптомы инфекции (рис. 1). В зависимости от ворот инфекции они могут быть разделены на происходящие изнутри и происходящие снаружи катетера.

Типичными причинами инфицирования просвета являются:

• инфицирование переходника катетера;
• изломы или подтекание системы из-за плохого соединения;
• инфицированная питательная смесь (при приготовлении, присоединении системы, добавлении других жидкостей в отделении);
• использование катетера для других целей (измерение ЦВД, взятие пробы крови).

Типичными причинами внешнего инфицирования являются:

• миграция микроорганизмов вдоль катетера из места пункции;
• прямое загрязнение в процессе введения катетера – «хирургическая лихорадка третьего дня»;
• гематогенная контаминация.

Чрезвычайно важно понимать механизмы, упомянутые выше, а также иметь в виду, что фаза инфекции, связанной с КЦВ, может изменяться со временем. Например, колонизация или инфекция места выхода может быстро вызывать бактериемию и тяжелый сепсис, в течение нескольких часов.

Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.

• Местные признаки включают: покраснение, боль или подтекание серозной или гнойной жидкости в месте выхода. Нагноение подкожного туннеля проявляется как болезненное воспаление вдоль него, часто связанное с подтеканием гнойной жидкости.
• Общие симптомы могут быть неспецифическими, и вначале они часто не распознаются как признаки катетерного сепсиса. Клиническая картина многообразна, начиная от субфибрильной лихорадки и заканчивая признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Ранние неспецифические симптомы могут выражаться в виде лихорадки, отрицательного азотистого баланса, слабого повышения уровней сывороточного С-реактивного белка, мочевины и печеночных ферментов, болью в животе или при глотании.

Если микробы проникают в кровоток, то симптомы подобны симптомам эндогенной инфекции. Эндогенная инфекция часто проявляется лихорадкой, ознобом, наиболее часто в период 1–3 часа после закрытия катетера или присоединения новой системы. Есть данные о таких неспецифических симптомах, как гастродуоденальное кровотечение, тошнота, рвота, психические и зрительные нарушения, оглушенность, аритмия, почечная и дыхательная недостаточность.

Вероятность сепсиса зависит от времени использования катетера, поэтому наилучший способ выразить ее – это рассчитать частоту сепсиса как число случаев, происходящих за определенный временной интервал. Общепризнано, что относительная вероятность катетерного сепсиса составляет 0,45–1 случай/катетер/ в год для госпитализированных больных, получающих ПП, и 0,1–0,5 случая/катетер/ в год для амбулаторных больных. В настоящее время большинство связанных с катетером инфекций вызваны грамположительными организмами, особенно Staph. epidermidis и Staph. aureus.

Предупреждение катетерной инфекции

Наиболее важными мерами являются полная барьерная профилактика в процессе введения катетера, асептическая обработка всех соединений и смены перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколом и контроль за работой нутриционной бригады. Профилактическое использование антибиотиков и встроенных в линию фильтров в основном не рекомендуется. Проведение катетера под кожей снижает риск миграции микробов от места выхода. Следует учитывать использование пропитанных антимикробными агентами КЦВ для кратковременных катетеров, если вероятность катетерной инфекции высока, несмотря на другие превентивные меры. Другие методы, направленные на минимизацию связанных с катетером инфекций, например, за счет уменьшения времени использования, смены КЦВ через определенный срок, даже если отсутствует очевидная инфекция при удалении катетера и введении его в новом месте, сейчас рассматриваются как не столь действенные.

Рис. 1. Наиболее распространенные причины катетерной инфекции

Диагностика и лечение

В большинстве случаев локальной инфекции следует удалить катетер и сделать посевы с кончика катетера, смыв с кожи и крови, взятой из катетера.

Если после введения КЦВ начинают появляться неспецифические клинические симптомы (лихорадка, озноб и т. д.), то не обязательно удалять КЦВ, подвергая пациента риску повторного введения, поскольку было доказано, что до 50% удаленных КЦВ не являются инфицированными. При подозрении на инфицирование просвета катетера сегодня рекомендуется другой подход:

• Инфузия временно приостанавливается и проверяются пробы крови, взятые из катетера, а также образцы, полученные из переходника, и/или эндолюминальные мазки для быстрого посева и/или окраски по Граму без удаления катетера. При необходимости внутривенно вводятся жидкости или периферическое ПП на 24–48 часов.
• Если КЦВ-инфекция не подтверждена, то ПП через КЦВ начинается снова.
• Если источник инфекции подтвержден и распознан, то лечение зависит от диагноза и необходимы следующие меры:
  • при выявлении грибковой, стафилококковой, микобактериальной или синегнойной инфекции, которая сопровождается высоким риском органных осложнений, и эрадиация ее затруднена, катетер удаляют (по крайней мере, в случае грибковой инфекции) и начинают антибактериальную терапию в соответствии с результатами анализов чувствительности флоры;
  • для катетеров с коротким сроком использования должны учитываться риск и затраты удаления;
  • во всех других случаях катетер наполняется высококонцентрированным раствором подходящего антибиотика в количестве, соответствующем внутреннему объему отдельного катетера, и закрывается на 12–24 часа (затвор из антибиотиков).

Это лечение продолжается 7–10 дней, и в течение этого времени КЦВ не должен использоваться (рис. 2). Этот метод особенно ценен для пациентов, находящихся на домашнем ПП, так как именно у них наблюдается до 80% случаев КЦВ-инфекции, а катетер при этом можно сохранить.

Рис. 2. Схема лечения предполагаемой катеторной инфекции

Пока нет данных относительно того, должны ли так называемые «затворы из антибиотиков» усиливаться системной терапией с помощью антибиотиков.

Резюме

Связанные с КЦВ осложнения могут вызывать серьезные клинические проблемы в процессе их введения, использования или после удаления. Дано краткое описание ранних, связанных с введением, и поздних основных инфекций и тромботических осложнений. Знание этиологии и правил предупреждения существенны для их профилактики, диагностики и лечения.

Катетеризация подключичной вены через иглу

После того, как подключичная вена будет катетеризирована, через ее просвет на глубинусм вводят катетер. Зафиксировав катетер выше иглы, ее осторожно из просвета вены извлекают. Катетер фиксируют к коже (Рис. 19.26).

Рис. 19.26. Катетеризация подключичной вены через иглу

Возможные осложнения катетеризации подключичной вены:

1. Пункция подключичной артерии. Проявляется появлением в шприце алой пульсирующей струи крови. Иглу извлечь. Место пункции прижать наминут или положить груз (мешочек с песком) на 1 час.

2. Развитие гемо- или пневмоторакса при проникновении иглы в плевральную полость с повреждением легкого. Пункция легкого проявляется свободным поступлением воздуха при насасывании поршнем шприца. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при деформациях грудной клетки (эмфизематозная), одышке с глубоким дыханием. Пневмоторакс может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после пункции вены. Из-за опасности развития двухстороннего пневмоторакса целесообразно попытки пункции и катетеризации подключичной вены производить только с одной стороны.

· появление воздуха в шприце при подтягивании поршня на себя, что должно производиться во время пункции вены;

· ослабление дыхательных шумов при аускультации на стороне пневмоторакса;

· коробочный звук при перкуссии в той половине грудной клетки, где развился пневмоторакс;

· при обзорной рентгенографии грудной клетки легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка;

· появление воздуха в шприце при диагностической пункции плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.

При коллабировании легкого воздухом производят плевральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии с оставлением дренажа по Бюлау или подключением активной аспирации.

Развитие гемоторакса может произойти не только вследствие повреждения иглой верхушки легкого, но и в результате перфорации стенки безымянной вены жестким катетером. Гемоторакс требует плевральной пункции в 7-8 межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линии с аспирацией скопившейся крови.

3. Хилоторакс (повреждение грудного лимфатического протока). Для профилактики этого осложнения нужно отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной артерии.

4. Гидроторакс, гидромедиастинум. Причина – нераспознанная пункция плевральной полости или средостения с последующим введением в них жидкостей. Проявляются постепенным ухудшением состояния больного – боль в груди, цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание, снижение артериального давления. Инфузию прекратить, произвести рентгенографию грудной клетки. Жидкость удалить через имеющийся катетер, а из плевральной полости – путем ее пункции.

5. Образование обширных гематом (паравазальных, в средостении, внутрикожных, подкожных). Основными причинами является слу-чайное ранение артерии или плохая свертываемость крови. Иногда это обусловлено тем, что врач, после попадания в вену, набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Если срез иглы находится не полностью в просвете вены, то часть крови при обратном ее введении поступит экстравазально и приведет к образованию распространяющейся по фасциальным пространствам гематомы.

6. Воздушная эмболия. Возникает при засасывании воздуха в подключичную вену во время ее пункции или катетеризации, отсутствием герметичности между катетером и системой для переливаний или незамеченным их разъединением. Клинически проявляется внезапной одышкой, цианозом верхней половины туловища, набуханием шейных вен, резким снижением артериального давления, нередко потерей сознания. Больного укладывают на левый бок, вводят кардиотропные средства, ИВЛ, при необходимости реанимациооные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии:

· при катетеризации придать больному положения Тренделенбурга – опустить головной конец стола наградусов;

· задержка больным дыхания на глубоком вдохе в момент отсоединения шприца от иглы или когда открыт катетер (извлечение проводника, смена пробки);

· во время инфузии следить за герметичностью соединения катетера и системы для переливаний;

· уход за больным (перестилание постели, смена белья и пр.) должен производиться осторожно с концентрацией внимания за состоянием катетера.

7. Сквозной прокол стенки вены, повреждение сердца и его тампонада кровью, внедрение катера в средостение или плевру. Профилактика: овладение техникой катетеризации, не вводить проводник и катетер глубже устья полой вены (уровень сочленения 2 ребра с грудиной), не применять жестких проводников и катетеров.

8. Миграция проводника, катетера или его фрагментов в крупные сосуды и полости сердца. Возникают тяжелые нарушения работы сердца, тромбоэмболия легочной артерии.

Причины миграции катетера:

· быстрое подтягивание на себя глубоко введенного в иглу проводника в результате чего он срезается краем острия иглы с миграцией срезанного фрагмента в полости сердца;

· случайное срезание катетера ножницами и его ускальзывание в вену при удалении фиксирующей к коже лигатуры;

· недостаточно прочная фиксация катетера к коже.

Извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ. При необходимости следует извлечь иглу вместе с проводником.

Иногда по находящемуся в вене проводнику провести катетер в сосуд не удается из-за сопротивления мягких тканей и реберно-ключичной связки. В этих случаях катетер следует извлечь и повторить пункцию и катетеризацию подключичной вены. Недопустимо иглой по проводнику бужировать пункционное отверстие. Это создает угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Место расположения мигрировавшего проводника или катетера уставить сложно. Нередко требуется ревизия подключичной, верхней полой вены или правых отделов сердца, иногда с использованием аппарата искусственного кровообращения.

9. Тромбирование катетера. Причиной является недостаточная гепаринизация катетера. Это приводит к попаданию крови в просвет катетера с последующим ее свертыванием. Проявляется непроходимостью катетера. Необходимо катетер извлечь и, при необходимости, катетеризировать подключичную вену с другой стороны.

Недопустимо прочищать или промывать под давлением просвет тромбированного катетера. Это грозит опасностью развития тромбоэмболии легочной артерии, инфарктпневмонии, инфаркта миокарда.

Профилактика этого осложнения заключается в заполнении катетера гепарином после инфузии и в перерыве между ними. Если перерывы между инфузиями длительные, то следует пересмотреть вопрос о целесообразности катетеризации центральной вены, отдав предпочтение вливаниям в периферические вены.

10. Тромбоэмболия легочной артерии. Развивается у больных с повышенной свертываемостью крови. Для профилактики необходимо введение антикоагулянтов и средств улучшающих реологические свойства крови.

11. «Катетерный сепсис». Является следствием плохого ухода за катетером или длительным стоянием его в вене. Необходима ежедневная обработка кожи антисептиком вокруг катетера.

12. Тромбоз подключичной вены. Проявляется «синдромом верхней полой вены» – отек шеи и лица, верхних конечностей. Требуется проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии.

60 UpdatehAmesthesia

ДОСТУП К ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ И МОНИТОРИНГ

Г, Хокинг (Суррей, Великобритания)

Доступ к центральной вене заключается в ус­тановке катетера в вену, впадающую непо­средственно в магистральные вены и затем - в сердце. Основными показаниями к катетери­зации центральной вены служат:

• 
  измерение центрального венозного давления (ЦВД)
• 
  невозможность катетеризации пери­ферических вен
• 
  назначение инотропных и вазопрес-сорных препаратов, которые не могут быть назначены в периферическую вену
• 
  назначение гипертонических раство­ров, в том числе растворов для парен­терального питания
• 
  проведение гемодиализа и плазмафе-реза

^ Какую центральную вену катетеризиро­вать?

Существуют различные центральные вены и методики их катетеризации. Необходимо помнить, что за исключением наружной яремной вены все остальные центральные ве­ны располагаются достаточно глубоко и пунктируются практически вслепую. В связи с этим, пункция и катетеризация центральных вен могут сопровождаться повреждением со­седних анатомических структур, особенно при выполнении манипуляции неопытным оператором. Как правило, вены располагают­ся рядом с артериями и нервами, которые лег-

Ко можно задеть при неправильном направле­нии иглы. Кроме того, подключичная вена располагается рядом с куполом плевры, по­вреждение которого может вести к развитию пневмоторакса. Таким образом, выбор цен­тральной вены зависит от целого ряда факто­ров, перечисленных в таблице 1. Типы катетеров для центральных вен Существуют катетеры, различающиеся по длине, внутреннему диаметру, количеству портов (каналов), методу введения, материалу и способу фиксации. Чаще всего используют катетеры длиной 20 см (для подключичной и внутренней яремной вен) и 60 см (для бедрен­ной и основной вен). Методы введения катетера Предложено несколько методик введения ка­тетера в центральную вену: Катетер на игле, Данный катетер пред­ставляет собой удлиненную модификацию обычной внутривенной канюли, может-быть введен за короткий промежуток вре­мени и требует минимального количества дополнительных материалов. Диаметр ка­тетера превышает диаметр его иглы, что снижает риск кровотечения из вены. Тем не менее, использование данной методики способно в некоторой степени увеличи­вать риск осложнений непреднамеренной пункции артерии. Кроме того, следует помнить о возможности повреждения ка­тетера его иглой.

Таблица 1. Факторы, определяющие выбор центральной вены

Пациент:

Оператор:

Технические характеристики:

Необходимое оборудование:

На какой период нужен катетер?

Для измерения ЦВД кончик катетера должен располагаться в пределах груд­ной клетки, поэтому катетер, расположенный в бедренной вене, должениметь достаточную длину.

Теоретические знания и практический опыт - необходимо наличие специали­стов, владеющих методикой катетеризации центральной вены и обладающих опытом ее выполнения.

Частота успешной катетеризации вены

Частота расположения катетера, позволяющего вести мониторинг ЦВД

Частота осложнений

Возможность выполнения у различных возрастных групп

Легкость обучения

Пункция видимой и пальпируемой вены или "слепая" пункция, основаннаяна

Знании анатомических ориентиров

Доступность оборудования, необходимого для катетеризации

Стоимость процедуры

Возможность применения катетера в течение длительного времени

^ Update In Anaesthesia 61

Рис. 1. Различные методы катетеризации.

Катетер на проводнике (методика Сель-дингера), Этот метод применяется наиболее часто. Для пункции вены лучше использовать иглу относительно небольшого диаметра (18 или 20 G). Через иглу в вену вводят провод­ник, после чего игла удаляется. Как правило, проводник снабжен гибким J-образным кон­цом, позволяющим снизить риск перфорации стенки вены и помочь в прохождении про­водника через клапаны (как, например, при катетеризации наружной яремной вены). По проводнику в вену продвигают катетер. Про­водник не следует продвигать на слишком большое расстояние, в противном случае по­вышается рискузлообразования, перфорации стенки сосуда и аритмий. Применение специ­альных дилататоров, а также небольшой раз­рез кожи в месте пункции позволяют ввести

По проводнику катетер достаточно большого

Размера.

^ Катетер, вводимый через иглу или ка­нюлю. Катетер вводится через располо­женные в вене иглу или канюлю. Этот ме­тод применяется все реже, так как диа­метр иглы превышает диаметр катетера, что создает предпосылки для подтекания крови вокруг катетера. Кроме того, при проблемах с продвижением катетера вглубь вены его извлечение через иглу может сопровождаться обрезанием части катетера и возникновением материальной эмболии. Данный метод может служлишь лишь запасной методикой при антекуби-тальном доступе.

62 UpdatehAmesthesia

Таблица 2. Оборудование и инструментарийддя катетеризации центральной вены

^ У Кровать, носилки, каталка или операцион-ный стол

У Стерильный набор для катетеризации цен­тральной вены и раствор антисептика

S Местный анестетик - например, 5 мл 1% раствора лидокаина

^ У Катетер соответствующего размера

S Шприцы и иглы

У Обычный или гепаринизированный физрас­твор для заполнения и промывания катетера

^ У Шовный материал - например, шелк 2/0. Ес­ли шелк на прямой игле, то иглодержатель не нужен.

У Стерильная повязка

У Бритвенные принадлежности

^ У Возможность проведения рентгенографии грудной клетки

У Дополнительный инструментарий для мони­торинга ЦВД - магистрали, трехходовой краник, стерильный физраствор с системой для внутривенных вливаний, шкала, градуи­рованная в см, или оборудование для инва-зивного мониторинга

^ Подготовка к катетеризации центральной вены

Основные мероприятия по подготовке к катетеризации центральной вены примерно одни и те же, независимо от ее методики и доступа. Клиницисты, осуществляющие кате­теризацию центральной вены, должны быть обучены методике опытным врачом. При от­сутствии достаточного опыта наименьшее количество осложнений наблюдается при ка­тетеризации основной и бедренной вен. Общие мероприятия

• 
  Убедитесь в необходимости катетериза­ции центральной вены и выберите наибо­лее подходящий ситуации доступ. Объяс­ните больному, что вы собираетесь де­лать.
• 
  Если место пункции покрыто волосами, сбрейте их (особое внимание - в области бедра).
• 
  Тщательно соблюдая правила асептики, подготовьте все необходимое оборудова­ние и инструментарий. Прочитайте инст­рукцию к катетеру.
• 
  Обработайте кожу больного в зоне пунк­ции антисептиком и накройте ее стериль­ной пеленкой.
• 
  Введите в точку пункции и глубже распо­ложенные ткани раствор местного анесте­тика. Если вы ожидаете трудностей при

катетеризации, используйте эту же иглу для идентификации вены, чтобы вводить иглу большего диаметра в уже известном направлении. Данный прием позволяет снизить риск повреждения анатомических структур, расположенных рядом с веной. Придайте больному положение, необхо­димое для выбранного доступа. Избегайте длительного нахождения пациента в по­ложении Тренделенбурга, особенно при дыхательной недостаточности. Еще раз идентифицируйте анатомические ориентиры и введите иглу в нужном на­правлении. После прохождения кожи про­двигайте иглу по направлению к вене, по­стоянно подтягивая поршень шприца. Ес­ли игла продвинута достаточно глубоко, медленно извлекайте ее, продолжая аспи­рацию (часто вена находится в спавшемся состоянии; в этом случае ее стенка может "присасываться" к срезу иглы). При использовании катетера на игле или катетера, вводимого через иглу или каню­лю, продвиньте его в вену, удалите иглу, промойте катетер физраствором и фикси­руйте его.

При использовании проводника (метод Сельдингера), проведите его в вену J-образным концом и удалите иглу. Катете­ры относительно небольшого диаметра могут быть установлены сразу по провод­нику. Контролируйте, чтобы проводник постоянно выступал за проксимальный конец катетера, в противном случае он может целиком мигрировать в вену. При использовании катетеров большего диаметра перед их введением часто нужно расширить отверстие в коже. Для этого делают небольшой разрез кожи и фасций в месте входа проводника. Вслед за этим по проводнику вкручивающими движе­ниями вводят дилататор. При его введе­нии следует избегать чрезмерных усилий. При удалении дилататора из вены поста­райтесь не вытащить проводник. После удаления дилататора в вену по проводни­ку вводят катетер (см. выше). Проверьте, осуществим ли забор крови из всех портов катетера и промойте катетер физраствором.

^ Update In Anaesthesia 63

Фиксируйте катетер к поверхности кожи с помощью шва и накройте его стерильной повязкой. Закрепите пластырем внутри­венные магистрали, чтобы предотвратить образование петель и излишнее натяже­ние, которое может привести к дислока­ции катетера.

Соедините катетер с системой для внут­ривенных вливаний.

^ После установки катетера

• 
  Удостоверьтесь, что физраствор свободно поступает в катетер, а из катетера осуще­ствим забор крови.
• 
  По возможности, назначьте больному рентгенографию грудной клетки в поло­жении сидя, чтобы проверить местораспо­ложение кончика катетера и исключить пневмо-, гидро- или гемоторакс. Рент-

Таблица 3. Проблемы при катетеризации центральных вен

Пункция артерии

Подозрение на пневмоторакс

Воздушная эмболия

Проводник не продвигается в вену

Продолжающееся кровотече­ние в месте вкола

Как правило, легко диагносцируется при появлении пульсирую­щего кровотока из иглы. Идентификация пункции артерии может быть затруднена на фоне гипоксии и гипотензии. В сомнительной ситуации можно присоединить к игле пластиковую магистраль, заполненную физраствором, и измерить высоту столба жидкости (при пункции артерии >30 см). Удалите иглу и осуществите ком­прессию места пункции не менее 10 мин. При минимальном отеке в зоне пункции можно попытаться повторно пунктировать вену или использовать другой доступ.

Возникает при свободной аспирации воздуха в шприц (подобная ситуация может также возникнуть при неплотном контакте иглыи шприца); может сопровождаться появлением одышки. Необходи­мо прекратить попытки катетеризации вены этим доступом. Зака­жите рентгенографию легких и, при наличии пневмоторакса, ус­тановите плевральный дренаж. При абсолютных показаниях к ка­тетеризации центральной вены используйте альтернативный дос­туп С ЭТОЙ ЖЕ СТОРОНЫ или пунктируйте бедренную вену. Для предотвращения риска двустороннего пневмоторакса НЕ ПЫТАЙТЕСЬ пунктировать подключичную или яремную вену с противоположной стороны.

Возникают при слишком глубоком введении проводника или ка­тетера (в правый желудочек). Средняя глубина расположения ка­тетера у взрослых составляет 15 см (для подключичной и яремной вен). При аритмии подтащите катетер наружу.

Происходит, как правило, на фоне гиповолемии при открытии ка­нюли или павильона иглы. Профилактика - тщательное соблюде­ние техники пункции и придание больному положения Тренде -ленбурга.

Проверьте, в вене ли игла. Промойте ее физраствором. Попробуй­те немного изменить направление иглы вдоль просвета вены или повернуть ее. Повторно аспирируйте кровь. Если проводник про­ходит через иглу, но его продвижение в вену затруднено, осто­рожно извлеките его назад. Если при извлечении проводника вы чувствуете сопротивление, удалите его вместе с иглой; это снижа­ет риск срезания проводника острием иглы. Продолжите выпол­нение манипуляции.

Надавите на место пункции с помощью стерильной салфетки. Ес­ли у больного нет коагулопатии, кровотечение должно остано­виться. Сильное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства.

64 UpdatehAmesthesia

и дислокация. Хотя данный доступ позволяет добиться высокой частоты успешных резуль­татов, частота осложнений катетеризации подключичной вены выше, чем в других слу­чаях. Катетеризации подключичной вены сле­дует избегать на фоне коагулопатии. Анатомия. Подключичная вена располагается в нижней части надключичного треугольника (рис. 2) и собирает кровь от вен верхней ко­нечности. Медиально подключичная вена граничит с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, каудально - со средней третью ключицы и латерально - с передним краем трапецевидной мышцы. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и начинается на уровне нижнего края первого ребра. Затем она переходит первое ребро и поднимается в медиальном направле­нии, после чего отклоняется вниз и немного

генографию лучше прово­дить через 3-4 ч после пунк­ции, так как ее более раннее выполнение может не вы­явить симптомов, характер­ных для вышеперечисленных осложнений. При проведении мониторинга ЦВД кончик ка­тетера должен располагаться в верхней полой вене над ме­стом ее перехода в правое предсердие. Проверьте, чтобы за пациен­том был возможен уход ква­лифицированной медсестры. Дайте сестре письменные ин­струкции по использованию катетера и сообщите, с кем ей связаться в случае возникно­вения проблем. Практические проблемы, об­щие для катетеризации цен­тральных вен

Рис. 2. Анатомия шейной области

В таблице 3 перечислены про­блемы, которые могут возник­нуть при катетеризации центральных вен. Осложнения

Основные осложнения, которые могут воз­никнуть при катетеризации центральной ве­ны, перечислены в таблице 4. Частота ослож­нений варьирует при различных доступах.

^ Подключичная вена

Подключичная вена обладает достаточно ши­роким диаметром (1-2 см у взрослых). Как правило, вена не спадается засчет фиксации окружающими тканями. Тем не менее, на фо­не шока некоторые авторы предпочитают вы­полнять венесекцию или пунктировать на­ружную яремную вену. Подключичный дос­туп к центральной вене часто используют у пациентов, находящихся в сознании, а также при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Подключичный катетер легче фиксировать; реже происходят его смещение

^ Таблица 4. Потенциальные осложнения

Ранние

Пункция артерии

Кровотечение

Повреждение грудного лимфатического протока

Повреждение нервов

Воздушная эмболия

Материальная эмболия

Пневмоторакс

Поздние

Тромбоз вены

Перфорация и тампонада сердца

Инфекция

Гидроторакс

^ Update In Anaesthesia 65

Вперед, пересекая точку отхождения передней лестничной мышцы от первого ребра. Наэтом уровне подключичная вена вступает в груд­ную полость, где располагается за грудинно-ключичным сочленением и соединяется с внутренней яремной веной. Спереди на всем протяжении вена прикрыта ключицей; сзади и выше нее расположена подключичная артерия. За артерией, над гру-динным концом ключицы лежит купол плев­ры.

^ Подготовка к венозному доступу и положе­ние тела больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют го­ловным концом вниз; это положение увели­чивает наполнение центральных вен и позво­ляет предотвратить воздушную эмболию. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную месту пункции (исключе­ние - повреждение шейного отдела позвоноч­ника). Предпочтительнее катетеризация пра­вой подключичной вены; это обусловлено риском повреждения грудного лимфатическо­го протока при венепункции слева. Методика. Встаньте на стороне венепункции рядом с больным. Идентифицируйте середину ключицы и яремную вырезку грудины. Игла вводится на 1 см ниже ключицы сбоку от среднеключичной линии. Удерживая иглу го­ризонтально, продвиньте ее за ключицу и на­правляйте на яремную вырезку. Если игла упирается в ключицу, извлеките ее и измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу. Не проводите иглу далее грудинно-ключичного сочленения. Осложнения. При катетеризации подклю­чичной вены могут произойти все вышепере­численные осложнения. По сравнению с дру­гими доступами, чаще встречаются пневмото­ракс (2-5%), гемоторакс и хилоторакс (накоп­ление лимфы в плевральной полости в ре­зультате повреждения грудного лимфатиче­ского протока). В ряде случаев катетер оказы­вается не в грудной полости, а в яремной вене или противоположной стороне пункции под­ключичной вене. Это не позволяет осуществ­лять надежный мониторинг ЦВД и инфузию ряда препаратов (гипертонические растворы, вазоконстрикторы).

^ Практические проблемы, специфические для подключичного доступа Игла упирается в ключицу: Проверьте, правильно ли вы выбрали точку пункции. Измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу; в то же время, необходимо избежать повре­ждения плевры. Попробуйте положить

Подушку под плечи больного или попро­сите ассистента потянуть руку больного вниз.

• 
  ^ Не можете найти вену: направьте иглу чуть краниальней.
• 
  Не удается пунктировать вену после многочисленных попыток: НЕ УПОР­СТВУЙТЕ, так как с каждой новой по­пыткой возрастает риск осложнений. По­пробуйте использовать альтернативный доступ НА ТОЙ ЖЕ СТОРОНЕ. Противо-положную сторону можно использовать для венепункции только после того, как вы исключили пневмоторакс с помощью рентгенографии.
• 
  ^ Кончик катетера расположен не в груд­ной полости: Как правило, диагносциру-ется при рентгенографии грудной клетки. Дополнительным признаком дислокации катетера может служить отсутствие коле­баний столба жидкости с дыханием. Про­стым тестом, позволяющим определить смещение подключичного катетера в яремную вену, может служить быстрое введение 10 мл физраствора в катетер. При этом проводят аускультацию в про­екции яремной вены на шее. Если катетер расположен в яремной вене, раздастся ха­рактерный шум. Кроме того, прохождение болюса физраствора через яремную вену можно определить пальпаторно.

^ Внутренняя яремная вена Внутренняя яремная вена - крупная вена, час­то используемая для создания венозного дос­тупа. Эта вена собирает кровь от мозга и ли­цевой области. По сравнению с подключич­ной веной, катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим количеством осложнений. В отличие от подключичного доступа, безуспешная пункция яремной вены с одной стороны не является противопоказа­нием для выполнения манипуляции на проти­воположной стороне (исключение составляют те случаи, когда непреднамеренно была пунк­тирована сонная артерия). Для пункции внут­ренней яремной вены используют различные доступы. Верхние доступы снижают риск пневмоторакса, но повышают риск пункции сонной артерии. При нижних доступах на­блюдается противоположная картина. Ниже описан срединный доступ. Анатомия. Внутренняя яремная вена начина­ется с уровня яремного отверстия основания черепа и образуется из сигмовидного веноз­ного синуса, который перед выходом из че­репной коробки проходит через сосцевидную часть височной кости. Яремная вена спускает-

66 UpdatehAmesthesia

Ся вниз по шее, располагаясь сначала сзади внутренней сонной артерии, затем латераль-но, и, наконец, антеролатерально. При увели­чении объема циркулирующей крови вена может смещаться еще латеральнее. На уровне грудинно-ключичного сочленения внутренняя яремная вена сливается с подключичной; вме­сте они образуют безымянную вену (рис. 2). Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Поворот головы должен быть небольшим; в противном случае повышается риск пункции артерии. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Пропальпируйте перстневид­ный хрящ и, сбоку от него, сонную артерию; продвижение иглы не должно быть направле­но на нее. Удерживая пальцы на артерии, вве­дите иглу под углом к коже 30-40°. Направ­ляйте иглу к ипсилатеральному соску больно­го. Вена располагается на глубине 2-3 см от поверхности кожи. Если не удается пунктиро­вать вену, направьте иглу латеральнее. Осложнения. При наличии определенного практического опыта этот доступ сопровож­дается низкой частотой осложнений. При пункции артерии необходимо осуществлять компрессию места вкола. Если иглу не вво­дить глубоко, пневмоторакс встречается ред­ко. Практические проблемы

• 
  ^ Не можете пропальпировать пульс на сонной артерии. Проверьте состояние больного! Попробуйте про пальпировать пульс на противоположной стороне шеи. Если проблемы с идентификацией сонной артерии сохраняются, лучше использовать другой доступ, чем пытаться пунктиро­вать яремную вену вслепую.
• 
  ^ Пункция артерии. Удалите иглу и при­жмите место пункции на 10 мин.
• 
  Не можете найти вену. Перепроверьте анатомические ориентиры. Убедитесь,что вы не сдавливаете сонную артерию; при этом вы можете сдавить и яремную вену. Увеличьте наклон головного конца крова­ти. Если у пациента выражена гиповоле-мия, но с катетеризацией центральной ве­ны можно подождать, и есть доступ к пе­риферической вене, увеличьте скорость инфузионной терапии. При этом вены по­степенно наполнятся, и их будет легче

идентифицировать при повторной пунк­ции. Постарайтесь направить иглу чуть медиальнее, но при этом помните о риске пункции артерии. Наружная яремная вена Так как наружная яремная вена располагается на шее достаточно поверхностно, как прави­ло, ее легко увидеть и пропальпировать. В связи с этим, при пункции данной вены отсут­ствуют многие опасности катетеризации вслепую, встречающиеся при доступе к дру­гим центральным венам. Катетеризация на­ружной яремной вены предпочтительнее при отсутствии у оператора практического опыта, при экстренной инфузионной терапии и при остановке кровообращения, когда нельзя на­щупать пульс на сонной артерии. Тем не ме­нее, из-за анатомических особенностей, в 10-20% случаев катетер из наружной яремной вены не проходит в верхнюю полую вену. В данной ситуации мониторинг ЦВД затруднен, но возможны проведение инфузионной тера­пии и забор крови.

Анатомия. Наружная яремная вена образует­ся засчет слияния задней ветви задней лице­вой вены и задней вены ушной раковины и собирает кровь от поверхностных структур лица и волосистой части головы. От угла нижней челюсти наружная яремная вена идет вниз, наискосок пересекает грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и заканчива­ется у середины ключицы, где впадает в под­ключичную вену. Размер вены в значительной степени варьирует. В надключичной области и у места впадения в подключичную вену на­ружная яремная вена снабжена клапанами. Наличие последних может препятствовать дальнейшему прохождению катетера. При использовании проводника с J-образным кон­цом, сопротивление на уровне клапанов на выходе из наружной яремной вены можно преодолеть путем ротации проводника. Кроме того, состояние наружной яремной вены во многом зависит от индивидуальных вариаций и от состояния больного. Подготовка к катетеризации и положение больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Идентифицируйте наружную яремную вену в той точке, где она пересека­ется с грудинно-ключично-сосцевидной

^ Update In Anaesthesia 67

Мышцей. Если вена не визуализируется и не пальпируется, используйте другой доступ. Игла вводится в той точке, где вена лучше всего видна и пальпируется. Проведите через иглу или канюлю проводник, а по нему - кате­тер.

Осложнения

Если вена хорошо видна и пальпируется, дос­туп сопровождается минимальным количест­вом осложнений. ^ Практические проблемы

• 
  Вена не видна: Попросите пациента сде­лать глубокий вдох и натужиться (прием Вальсальвы). Если больному проводится ИВЛ, на короткий промежуток времени раздуйте легкие. Нажмите на участок ко­жи над серединой ключицы; в этой точке наружная яремная вена впадает в подклю­чичную вену и в грудную клетку. Если не один из этих приемов не позволяет сде­лать наружную яремную вену видимой, используйте другую вену.
• 
  ^ Катетер не проходит в подключичную вену: Нажмите на участок кожи над сере­диной ключицы. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Если вы используйте проводник, также попро­буйте ротировать его, если чувствуете со­противление. Поверните голову больного в одну или другую сторону. В большинст­ве случаев целесообразно сначала пункти­ровать вену обычной внутривенной каню­лей, а затем провести по ней проводник. При этом отсутствует риск срезания про­водника иглой во время его продвижения и ротации.

^ Бедренная вена

Эта вена наиболее безопасна для пункции. Кроме того, ее легче всего пунктировать у детей на фоне реанимационных мероприятий и отсутствия периферического венозного дос­тупа. Так как катетеризация бедренной вены обладает минимальным риском серьезных осложнений, она оптимальна при отсутствии у оператора практического опыта. Бедренная вена может быть использована лишь ограни­ченный промежуток времени в связи с риском развития катетер-зависимого сепсиса при проникновении в катетер микроорганизмов, обитающих в паховой области. При повреж­дениях таза и органов брюшной полости луч­ше использовать альтернативный доступ. Ка­тетеризация бедренной вены не является ме­тодикой выбора для мониторинга ЦВД, так как его показатели будут зависеть от внутри-брюшного давления. Достоверных показате-

Лей ЦВД можно добиться лишь при введении в бедренную вену длинного катетера, кончик которого находится над уровнем диафрагмы. Анатомия. Бедренная вена начинается от подкожного отверстия бедра и сопровождает бедренную артерию, заканчиваясь на уровне паховой складки, где она переходит в наруж­ную подвздошную вену. В бедренном тре­угольнике бедренная вена лежит медиальнее артерии и занимает среднюю часть бедренно­го влагалища, располагаясь между артерией и бедренным каналом. Бедренный нерв лежит латеральнее артерии. Вена отделена от кожи поверхностной и глубокой фасциями.

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Отведите бедро и немного роти­руйте его кнаружи.

Методика. Идентифицируйте пульсацию бедренной артерии на 1-2 см ниже паховой складки. Введите иглу на 1 см медиальнее этой точки и направляйте иглу в краниальном направлении и медиально под углом 20-30° к коже. У взрослых вена располагается, как правило, на глубине 2-4 см от поверхности кожи. У маленьких детей вена лежит более поверхностно, поэтому угол наклона иглы целесообразно уменьшить до 10-15°. Осложнения. Если иглу направляют лате-рально, возможны пункция бедренной арте­рии и повреждение бедренного нерва. Чаще, чем при других доступах, возникают инфек­ционные осложнения, поэтому катетер в бед­ренной вене не предназначен для длительного использования. Практические проблемы

• 
  ^ Не можете пропальпировать пульс на бедренной артерии. Попробуйте про-пальпировать пульс с противоположной стороны. Измерьте артериальное давле­ние. Купируйте гипотензию и снова по­пытайтесь идентифицировать пульс. Если нельзя использовать другой доступ, по­пробуйте провести пробную пункцию бедренной вены тонкой небольшой (внут­римышечной) иглой. Если пробная пунк­ция получилась, пунктируйте бедренную вену обычной иглой рядом с местом пробной пункции. При пункции артерии зажмите пальцами место пункции и на­правьте иглу медиальнее.
• 
  ^ Не можете найти вену: Проверьте ана­томические ориентиры. Помните, что мо­жете сдавливать бедренную вену при пальпации бедренной артерии. Ослабьте давление на артерию, но оставьте пальцы на коже в ее проекции. Повторите попыт­ку венепункции. Осторожно направьте иг-

68 UpdatehAmesthesia

Лу чуть латеральнее, но постарайтесь не пунктировать артерию. ^ Антекубитальные вены

Антекубитальные вены представляют наибо­лее безопасный венозный доступ. Для прове­дения в центральную вену используется кате­тер длиной 60 см. Хотя в локтевой ямке рас­положено несколько вен, предпочтительнее пунктировать те из них, которые расположе­ны на ее медиальной стороне. Анатомия. Венозная кровь оттекает от верх­ней конечности через основную и головную вены, связанные друг с другом системой ком-муникантных вен (рис. 3).

Рис. 3. Система вен верхней конечности

^ Основная вена. Проходит по руке вдоль ме­диальной поверхности предплечья, собирая кровь с медиальной части верхней конечно­сти. В области локтя основная вена распола­гается спереди медиального надмыщелка. На этом уровне в нее впадает средняя локтевая вена. В дальнейшем основная вена идет по медиальному краю плеча. В средней части плеча она проникает через глубокую фасцию и превращается в подмышечную вену, распо­лагающуюся рядом с плечевой артерией. Головная вена. Проходит по передне-медиальной части руки. На уровне локтя со­общается с основной веной посредством

Средней локтевой вены. Затем головная вена поднимается вдоль боковой поверхности дву­главой мышцы плеча до нижней части боль­шой грудной мышцы. Здесь она проникает через ключично-грудную фасцию и после это­го идет под ключицей и впадает в подмышеч­ную вену. В ряде случаев, головная вена мо­жет сообщаться с наружной яремной веной.В конечном отделе головная вена снабжена кла­панами. Наличие клапанов и острый угол впа­дения в подмышечную вену часто затрудняют проведение катетера через головную вену. Срединная локтевая вена. Срединная лок­тевая вена - крупная вена, исходящая из го­ловной вены в нижней части локтевого сгиба, пересекающая его и впадающая в основную вену в верхней части локтевой ямки. Средин­ная локтевая вена собирает кровь от вен верх­ней части предплечья, которые также могут стать объектом катетеризации. Эта вена отде­лена от плечевой артерии утолщенной порци­ей глубокой фасции (апоневроз двуглавой мышцы плеча).

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Наложите жгут на верхнюю конеч­ность для растяжения вен и выбора оптималь­ной вены для пункции.

Приоритет вен для пункции расположен в следующем порядке:

• 
  Вена на медиальной стороне локтевой ям­ки - основная или срединная локтевая ве­ны. Даже если эти вены не видны, как правило, они легко пальпируются.
• 
  Вена на заднемедиальной части предпле­чья - ветвь основной вены. Для верифика­ции вены при пункции необходима рота­ция руки.
• 
  Головная вена.

Пациент лежит на спине, рука отведена от туловища на 45°, голова повернута в сторону оператора (последнее предотвращает попада­ние катетера во внутреннюю яремную вену на стороне пункции).

Методика. Встаньте со стороны той конеч­ности, где предполагается пункция вены. Оп­ределите длину катетера, которая необходима для того, чтобы он достиг верхней полой ве­ны. Пунктируйте вену канюлей, удалите иглу и введите катетер на небольшое расстояние (2-4 см у взрослых, 1-2 см у детей). Снимитес конечности жгут. Проводите катетер на необ­ходимое расстояние.

Осложнения. Если диаметр катетера меньше диаметра иглы, использованной для пункции вены, может возникнуть местное кровотече­ние. Надавите на место вкола через стериль­ную салфетку.

^ Update In Anaesthesia 69

Значения ЦВД Низкие
Таблица 5. Схематическая интерпретация показателей ЦВД на фоне гипотензии

Лечение

Инфузионная нагрузка* до стаби­лизации ЦВД. При росте ЦВД, но сохраняющихся гипотензии и снижении диуреза - инотропы.

М i.i м диагноз

Гиповолемия

Другие возможные Предполагае-

симптомы

Инфузионная нагрузка (см. выше), инотропы или вазопрессоры.

Сепсис

Тахикардия
Нормальное АД
или гипотензия
Снижение диуреза
Пониженное на­
полнение капилля­
ров
^ Низкие, или нор- Тахикардия
мальные, или вы- Признаки инфекции
сокие Гипертермия

Инфузионная нагрузка (см. выше). Веноконстрикция может поддер­живать нормальное ЦВД.

Гиповолемия

Нормальные

Вазодилатация/ вазоконстрикция Тахикардия Снижение диуреза Пониженное на­полнение капилля­ров

Напряженный пневмоторакс

Плевральная пункция и дрениро­вание

Высокие

Одностороннее проведение дыха­ния

Сердечная недос­таточность

Кислород, диуретики, положение полусидя, возможно - инотропы.

Высокие

Асимметрия груд­ной клетки Коробочный звук при перкуссии Смещение трахеи Тахикардия Одышка

Третий тон сердца Розовая пенистая мокрота Отеки

Тампонада сердца Пункция и дренирование полости перикарда

^ Очень высокие

Гепатомегалия Тахикардия Приглушенные то­ны сердца

* Инфузионная нагрузка. При гипотензии на фоне нормальных значений ЦВД назначают пробус инфузионной нагрузкой - болюсное введение 250-500 мл внутривенного раствора. В ееходеоцени- вают ЦВД, АД, ЯСС, диурез и наполнение капилляров. При необходимости, нагрузочную пробу про­ водят повторно до нормализации остальных параметров гемодинамишилидотогомомента,ко- гда ЦВД начинает превышать свои нормальные значения. На фоне острой кровопотери, кромеин- фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, требуется г ем отрансфузия. Среди кристаллоидов предпочтение отдается растору Рингера и физраствору (при диарее, кишечной непроходимости, рвоте, ожогах и др.).

^ Практические проблемы

Катетер не проходит до верхней полой вены: Не форсируйте продвижение кате­тера. Если вы используете методику "ка­тетер через иглу" и уверены, что катетер расположен в вене, извлеките иглу из ве­ны и сдвиньте ее к проксимальному концу катетера. Этот прием позволяет свободно

Манипулировать катетером без риска сре­зания его частей. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Из­мените положение руки пациента. Уход за катетером в центральной вене Соблюдайте правила асептики при уста­новке катетера, введении в него различ-

70 UpdatehAmesthesia

Ных растворов и смене внутривенных ма­гистралей.

• 
  Место входа катетера в кожу должно быть накрыто стерильной сухой салфеткой.
• 
  Убедитесь, что катетер хорошо закреплен, и ему не грозит дислокация (смещение ка­тетера повышает риск инфекционных ос­ложнений и тромбообразования).
• 
  При возникновении признаков инфекци­онных осложнений смените катетер.
• 
  Удалите катетер сразу, когда отпадет в нем необходимость. Чем дольше катетер стоит в вене, тем выше риск сепсиса и тромботических осложнений.
• 
  В целях уменьшения риска тромбоза и катетер-зависимого сепсиса некоторые ав­торы рекомендуют смену катетера каждые 7 дней. Тем не менее, при соблюдении правил асептики и отсутствии признаков воспаления и сепсиса эта позиция может быть оспорена. Рутинная замена катетера, не основанная на клинической необходи­мости, ведет к необоснованному увеличе­нию количества повторных канюляций и потенциальных осложнений, что несет для пациента дополнительный риск.

^ Центральное венозное давление - что это такое?

Кровь из вен большого круга кровообращения попадает в правое предсердие. Давление в правом предсердии и является центральным венозным давлением (ЦВД). ЦВД определя­ется функцией правых отделов сердца и дав-

Таблицаб.

Лением венозной крови в полой вене. В норме увеличение венозного возврата ведет к повы­шению сердечного выброса без значительных изменений венозного давления. Тем не менее, при нарушении функции правого желудочка или при обструкции легочного кровотока ЦВД резко возрастает. Кровопотеря или вазо-дилатация, напротив, приводят к снижению венозного возврата и падению ЦВД. ЦВД часто используют для оценки функции системы кровообращения, в первую очередь, функции сердца и объема циркулирующей крови (ОЦК). К сожалению, ЦВД не отражает напрямую эти параметры, но, в комплексе с остальными симптомами, этот показатель может быть достаточно информативным. Как известно, доставка крови в большом круге кровообращения зависит от функции левого желудочка. При нормальной функции сердца ЦВД коррелирует с показателями давления в левом предсердии, однако, при сердечной не­достаточности функции левых и правых отде­лов нарушаются в разной степени. Эта ситуа­ция может быть оценена клинически лишь путем катетеризации легочной артерии и из­мерения давления заклинивания легочных капилляров (см. ниже). Показания к измерению ЦВД

• 
  Гипотензия, рефрактерная к общеприня­той терапии
• 
  Прогрессирующая гиповолемия в резуль­тате выраженных водно-электролитных нарушений

Заболевания
Ситуация

Легочная эмболия Высокое внутригрудное давле­ние

Левожелудочковая недостаточ­ность

Констриктивные перикарда

Блокирована ватная пробка на вершине манометра Полная блокада сердца

Стеноз/недостаточность трех­створчатого клапана

^ Эффект на ЦВД

Повышение легочного сосудистого сопротивления, однако, функция левых отделах сердца и давление в них могут нахо­диться в пределах нормы. Для обеспечения адекватного возврата крови клевым отделам может потребоваться более высокий,чем обычно, уровень ЦВД.

Повышение легочного венозного давления и нагрузки на правые отделы сердца.

Первоначально ЦВД может быть нормальным, но при прогрес-сировании левожелудочковой недостаточности нарастает и ЦВД.

Парадоксальное повышение ЦВД на вдохе и снижение на выдо­хе (в норме - противоположная ситуация). Абсолютный уровень ЦВД будет выше в результате нарушенного наполнения сердца. Жидкость в магистрали не совершает поступательных движе­ний.

"Пушечные" волны на кривой ЦВД - пульсирующий элемент волны: сокращение предсердия против закрытого трехстворча­того клапана посылает возвратную волну назад в верхнюю по­лую вену. Среднее значение ЦВД может повышаться.

^ Update In Anaesthesia 71

Рис. 4. A - измерение центрального венозного давления манометром с физраствором и трехходовым краном. В - измерение ЦВД с помощью иглы-бабочки, введенной в рези­новую часть стандартной инфузионной системы.

Инотропная/вазопрессорная поддержка ^ Как измерить ЦВД

ЦВД можно измерить, используя манометр, заполненный внутривенным раствором и со­единенный с катетером в центральной вене. Перед измерением необходимо "обнуление" на уровне правого предсердия, примерно по средней подмышечной линии в четвертом межреберье в положении больного на спине. Повторные измерения должны осуществлять­ся в том же положении; точка "обнуления" маркируется крестиком на коже больного. Проверьте проходимость катетера, возмож­ность введения в него растворов и забора из катетера крови. Откройте трехходовой краник и заполните физраствором соединительные магистрали. Исключите наличие обструкции на различных участках системы. Проверьте, не блокирована ли и не намокла ли ватная за­глушка на вершине манометра. Поверните краник таким образом, чтобы катетер сооб­щался с манометром. Уровень жидкости в ма­нометре соответствует ЦВД и измеряется всм водного столба (см вод. ст.). Мениск жидко­сти колеблется во время дыхания и может слегка пульсировать, поэтому необходимо фиксировать средние значения этого показа­теля. Альтернативным вариантом измерения ЦВД может служить игла типа "бабочка", ко­торая вводится в

Прилегающую к катетеру часть системы для внутривенных вливаний (рис. 4). Этот участок изготовлен из резины и используется в каче­стве инъекционного порта. В условиях отде­ления реанимации и в операционной измере­ние ЦВД производится, как правило, с помо­щью электронного трансдюсера, позволяюще­го мониторировать на дисплее показатели и форму кривой ЦВД. На мониторе ЦВД реги­стрируется в мм ртутного столба (mmHg). Единицы измерения ЦВД можно легко соот­носить друг с другом, зная, что 10 см вод. ст. соответствуют 7,5 mmHg или 1 кПа. Интерпретация ЦВД

Как уже было указано ранее, ЦВД не отража­ет состояние ОЦК напрямую и зависит от функции правых отделов сердца, венозного возврата, податливости правых отделов, внут-ригрудного давления и положения пациента. Кроме ЦВД, необходимо учитывать и другие параметры функции сердца и водного баланса (пульс, АД, диурез и др.). Наиболее важными с клинической точки зрения являются не аб­солютные значения этих показателей, а их динамика в ходе проводимой терапии. Нор­мальные величины ЦВД составляют 5-10 см вод. ст.; при ИВЛ они возрастают еще на 3-5 см вод. ст. Даже на фоне гиповолемии значе­ния ЦВД могут находиться в пределах нормы

72 UpdatehAmesthesia

За счет веноконстрикции. Схематическая ин­терпретация показателей ЦВД представлена в табл. 5.

^ Клинические примеры интерпретации по­казателей ЦВД

1. 
   Женщина 20 лет с массивным послеродо­вым кровотечением. Несмотря на начатую инфузионную терапию, сохранялась гипо-тензия, рефрактерная к увеличению объе­ма инфузии. Начат мониторинг ЦВД. Ге-модинамические показатели: ЧСС 130 уд/мин, АД 90/70 mmHg, ЦВД +1 см вод. ст. Значение ЦВД подтверждает сохра­няющуюся гиповолемию. После дальней­шего увеличения темпов инфузионной те­рапии уменьшилась тахикадия; показате­ли АД и ЦВД нормализовались.
2. 
   Мужчина 32 лет с повреждением грудной клетки и нижних конечностей, постра­давший в дорожно-транспортном проис­шествии. При поступлении выявлен пра­восторонний пневмоторакс. Плевральная полость дренирована. На этом фоне дос­тигнуто улучшение функции внешнего дыхания, однако, несмотря на инфузион­ную нагрузку, сохранялась гипотензия. После начала мониторинга ЦВД зарегист­рированы следующие гемодинамические показатели: ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 mmHg, ЦВД +15 см вод. ст. Набухание вен шеи также свидетельствовало о высо­ком ЦВД. Произведена повторная оценка клинических данных, выявлен напряжен­ный пневмоторакс слева. После дрениро­вания левой плевральной полости состоя­ние улучшилось.
3. 
   Мужчина 19 лет поступил с инфициро­ванной раной нижней конечности. ЧСС 135 уд/мин, АД 80/30 mmHg, ЦВД +7 см вод. ст., гипердинамический тип кровооб­ращения. Тахикардия и гипотензия оказа­лись рефрактерны к инфузионной нагруз­ке; начата инотропная терапия. В данном случае, гипотензия обусловлена наличием септицемии.

^ Почему показатели ЦВД могут оказаться ненадежными?

Использование показателей ЦВД для оценки функции сердца и ОЦК основывается на предположении, что у больного отсутствуют дисфункция правого желудочка и легочная гипертензия. В табл. 6 перечислены некото­рые ситуации, при которых интерпретация ЦВД затруднена.

^ Удаление катетера

Снимите с катетера защитную повязку и уда­лите швы. Попросите пациента сделать вдох и

Полностью выдохнуть. На момент задержки дыхания удалите катетер и осуществляйте компрессию места пункции не менее 5 мин. При удалении катетера не следует использо­вать избыточного усилия. Если при извлече­нии катетера возникли проблемы, постарай­тесь покрутить его и, таким образом, посте­пенно извлечь. Если проблемы с удалением катетера сохраняются, накройте его стериль­ной повязкой и позовите на помощь более опытного коллегу.

^ Катетеризация легочной артерии катете­ром Сван-Ганца

Катетер Сван-Ганца представляет собой кате­тер для центральной вены с небольшим на­дувным баллоном на конце. Катетер вводится в центральную вену и, в дальнейшем, заплы­вает с помощью баллончика в правое пред­сердие, правый желудочек и легочную арте­рию. Положение катетера при его продвиже­нии может быть установлено путем оценки формы кривой и значений давления на раз­личных участках сосудистого русла. В пра­вильной позиции, в надутом состоянии бал­лон окклюзирует одну из ветвей легочной ар­терии, что позволяет измерить давление дис-тальнее места окклюзии (давление окклюзии легочной артерии или давление "заклинива­ния", так как баллончик заклинивается в арте­рии). При надутом баллоне, между кончиком катетера и левым предсердием возникает по­стоянный столб жидкости. Величина давления заклинивания, таким образом, не зависит от функции клапанов сердца или патологии со стороны легких. В связи с этим, по сравнению с ЦВД, давление заклинивания позволяет бо­лее точно оценить венозный возврат к левым отделам сердца. Однако, этот метод является более инвазивным и дорогостоящим. Более того, катетеризация легочной артерии требует более высокой квалификации оператора и со­провождается более высоким количеством осложнений.

Катетеризация легочной артерии использует­ся, как правило, у больных с патологией кла­панного аппарата сердца, право желудочковой недостаточностью и заболеваниями легких,то есть в тех ситуациях, когда ЦВД недостовер­но отражает изменения давления в левом предсердии. При использовании специального компьютера с помощью катетера Сван-Ганца можно рассчитать сердечный выброс методом термодилюции. Это позволяет в значительной степени облегчить правильный выбор терапии у многих больных. Т ем не менее, пока не по­лучено результатов, подтверждающих, что катетеризация легочной артерии может дос-

Update In Anaesthesia 73

Товерно улучшить клинический исход (см. список литературы).

Литература

Handbook of Percutaneous Central Venous Catheterisation. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters DA, Wilson IH. The practice of central venous pressure monitoring in the tropics. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors AF et al. The effectiveness of right heart catheterizationin the initial care of critically ill patients. JAMA 1996; 276(11):889-97

Тромбоз подключичной вены чаще всего диагностируется у молодых людей, ведущих активный образ жизни. Патология обусловлена нарушением свертываемости крови и во избежание его прогрессирования требует незамедлительной терапии. На ранних этапах развития тромбоз подключичной вены практически не имеет симптомов. Обратиться за медицинской помощью пациентов вынуждают появившиеся в дальнейшем нестерпимые боли в руках.

Причины развития патологии

Особенности формирования тромбов обусловлены локализацией. Основные виды тромбоза:

• артериальные;
• венозные.

Образованию тромба в системе вен способствуют:

• поражение внутренней стенки сосуда;
• замедленное кровообращение;
• патологии свертываемости крови.

Наиболее распространены патологии глубоких вен нижних конечностей, в частности – поражения задней большеберцовой (ЗББВ), подколенной (ПКВ) и большой подкожной вены (БПВ), тромбозы поверхностной бедренной вены (ПБВ). Очень часто страдает ЗББВ голени. Распространение венозного тромбоза нижних конечностей может спровоцировать поражение нижней полой вены (НПВ).

Выделяют первичный и вторичный тромбоз подключичной вены. Первичный имеет несколько названий – травматический, тромбоз усилия, болезнь Педжета-Шреттера. На его развитие влияют условия, вызывающие сдавливание вены (особенно в области ребер и ключиц) и застойные явления крови.

Утолщение стенки вены, увеличение терминального клапана и утрата им эластичности способствуют сужению центрального фрагмента подключичной вены. Ситуация может усугубиться образованием тромбов, локализующихся возле стенки вены, и острой формой патологии, которая иногда «мигрирует» в область подмышечных сосудов и вен плеч.

Тромбоз усилия, как и тромбоз внутренней яремной вены, нередко диагностируют как последствие введения катетера в подключичную вену (чаще справа), которое используется для осуществления:

• мер по реанимации пациента;
• продолжительного инфузионного лечения;
• внутривенного введения питательных веществ;
• альтернативы катетеризации периферического сосуда.

Прогрессирование вторичного тромбоза вызывают факторы, ведущие к повреждению сосудов:

• нарушение целостности ключицы, плечевой кости, первого ребра;
• сдавливание вены увеличенными лимфоузлами, выпячиваниями аорты, щитовидной железой, различными новообразованиями;
• тромбофлебит предплечья;
• инфицирование в полости грудины;
• развитие тромбоза верхней полой вены;
• последствия операций на близлежащих органах.

Тромбообразование в подключичной вене нередко провоцируют:

• повреждения стенки сосуда при ее проколе или при глубоком введении катетера;
• занесение инфекции (при нарушении условий применения катетера);
• негативные изменения внутреннего слоя вен, обусловленные применением определенных лекарственных средств (обычно при внутривенном питании или введении холодных препаратов);
• сочетанные патологии, повышающие свертываемость крови и замедляющие ток крови.

На прогрессирование тромбоза влияют и некоторые генетические патологии. Одна из особенностей венозного тромбоза – вихревое движение крови при замедлении местного кровотока. Определенные факторы позволяют сосуду функционировать при расширении ее фрагмента, способствуя возникновению вихревого тока крови – он отражается на характеристиках внутреннего слоя стенок вен.

Крайне редко развитие заболевания провоцирует сгусток крови (эмбол), сформировавшийся в другом месте и переместившийся в подключичную вену с кровотоком, или отделившийся от клапана сердца при бактериальном воспалении эндокарда тромб.

Тромбоз яремной вены и тромбоз селезеночной вены трудно поддаются диагностике, что таит определенные угрозы: тромбоз селезеночной вены чреват обильными кровотечениями (селезенка при этом может сохранять нормальные размеры), а тромбоз яремной вены иногда становится причиной развития легочной тромбоэмболии.

Симптоматика венозного тромбоза

Нередко выявить поражение подключичной вены можно по ярко выраженным признакам:

• усиление рисунка вен. Поначалу он заметен лишь в области локтя, потом – по всей руке. С увеличением тромба расширение сосудов возрастает. Распространение рисунка вен совпадает с областью отеков;
• непрекращающиеся боли – в отличие от неврологических. Проявляются не только в очаге поражения, но и в области ключицы, плеча, верхних отделах спины и грудины;
• отечность мягких тканей руки. Нередко при этом страдает кровоток по артериям, что негативно сказывается на прогнозе закупорки сосуда;
• чувство жжения и покалывания в области поражения. Движения рукой ограничены. Частота рефлексов сухожилий поначалу возрастает, потом идет на спад;
• синюшность предплечий и кистей;
• болевые ощущения при внутривенных вливаниях.

При глубокой установке катетера в области объединения вен (яремной и подключичной) иногда отекают лицо и шея. Крайне редко происходит отрыв тромба, флотирующий тромбоз сопровождается признаками инфаркта легкого:

• болевыми ощущениями за грудиной;
• отделением мокроты со сгустками крови;
• затрудненным дыханием;
• нехваткой кислорода.

Инфицирование очага поражения и прогрессирование сепсиса вызывает лихорадку. Проявления нарастают при росте физической нагрузки, с повышением венозного давления. Если тромбоз подключичной вены охватит область подкрыльцовой и плечевой артерий, ситуация обострится.

Отечность тканей вызовет сдавливание основных артерий; понижение пульса приведет к падению температуры в руке. Последующее нарушение циркуляции крови в артериях может спровоцировать развитие гангрены. Если же выраженные проявления патологии начнут затихать без наступления полного выздоровления, она приобретет хроническую форму.

Заболеванию, в отличии от поражений ног при тромбозе подвздошной вены, характерно длительное течение. Иногда дополнительный кровоток не способен в полной мере компенсировать нарушенный ток крови – симптомы болезни сохраняются, вызывая ее хронизацию.

Нередко у пациентов с хроническим мигрирующим флеботромбозом диагностируют тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Ему характерны венозный застой в печени и атрофия участков печеночной ткани.

Диагностика заболевания

Пристеночный тромбоз вен обычно диагностируют по наличию специфических симптомов и связи их проявлений с физической нагрузкой. Чаще наблюдается поражение правого подключичного сосуда – эта вена наиболее подвержена нагрузке. Если физикального осмотра пациента недостаточно, применяют дополнительные методы:

• рентгенография и МРТ плеч;
• дуплексное сканирование подключичной вены;
• рентгенконтрастное обследование сосудов;
• УЗИ глубоких вен;
• венография;
• КТ плечевого пояса.

При проведении диагностики тромбоз усилия дифференцируют с сирингомиелией (хроническая патология ЦНС) и неспецифическим полиартритом инфекционной природы. Сирингомиелия сопровождается внезапно появляющимся ощущением тяжести в конечности, отечностью и посинением предплечья и кисти. Но эти проявления быстро сменяются другими симптомами: понижением суставной подвижности и чувствительности, мышечной атрофией.

Проявления полиартрита – болевые ощущения при движении руки, выраженные рыхлые отеки предплечья и кисти. При надавливании на них, в отличие от отеков при тромбозе, остается ямка. Рентген выявляет поражение костных тканей лучезапястных и межфаланговых суставов. Отечности рук характерно хроническое течение без болей и цианоза. Иногда в область грудины и за лопатку отдают боли в подложечной зоне – так проявляется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, болезнь Педжета-Шреттера обязательно дифференцируют с остеомиелитом и флегмоной плеча.

Острый коронарный тромбоз нередко приводит к летальному исходу. Медленное течение заболевания схоже с симптоматикой хронической недостаточности сердца, коронарный тромбоз при этом легко поддается терапии. Однако если пациенту в свое время было проведено стентирование, может развиться тромбоз стента.

Терапия тромбоза подключичной вены

Если развитие патологии вызвано использованием катетера, его удаляют. При незначительном поражении сосудов обычно достаточно местной терапии. Руке создают условия функционального покоя (без эластичных повязок и постельного режима). В горизонтальном положении пациента ее приподнимают выше уровня сердца, в вертикальном – подвешивают в согнутом состоянии на косынку или бинт. Местно используют:

• 40-50 % спиртовые компрессы;
• мази с гепарином (Гепатромбин, Лиотонгель);
• нестероидные средства с противовоспалительными свойствами (Индовазин, гель с Диклофенаком, Индометациновая мазь);
• гели и мази с Рутозидом, Троксевазином.

Тромбоз брюшной аорты обычно локализуется в месте ее разветвления, нередко затрагивая подвздошные артерии.

Медикаментозное лечение

В острой стадии заболевания больного помещают в стационар и назначают:

• фибринолитические средства (Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин);
• противосвертывающие препараты (в первые пять дней – Гепарин с Фибринолизином, затем – Синкумар, Фенилин, Фраксипарин);
• антиагреганты;
• ангиопротекторы;
• нестероидные средства с противовоспалительным эффектом.

При наличии у больного язвы желудка или гастрита применяют суппозитории. Обычный Аспирин заменяют растворимыми в кишечнике формами. У части пациентов возникают рецидивы. В таких случаях для профилактики назначают антигистаминные препараты.

На масштабность нарушений венозного оттока и интенсивность остаточных проявлений при традиционной терапии влияют выраженность патологии магистральных вен, особенности тромбообразования и формирования обходных путей кровотока. При идиопатическом тромбозе иногда рассматривают перспективу пожизненной терапии.

При преждевременных родах и многоплодной беременности на фоне сахарного диабета матери иногда развивается тромбоз сосудов пуповины может вызвать ревматоидный артрит.

Оперативное вмешательство

При острых проявлениях нарушений циркуляции крови в венах и их хронизации применяют два вида оперативных вмешательств:

1. по восстановлению оттока венозной крови:

• тромбэктомия (реканализация — удаление тромба);
• пластика вен (шунтирование, пересадка фрагмента вены);
• флеболиз (выделение сосуда из окружающей рубцовой ткани) и скаленотомия (полное пересечение мышц, окружающих сосудисто-нервный пучок) или удаление фрагментов определенных мышц и связок;

1. по улучшению оттока венозной крови:

• ликвидация механических препятствий (к примеру, костных наростов);
• воздействие на симпатическую нервную систему (перивенозная симпатэктомия).

При интенсивной симптоматике хирургическое вмешательство показано на 3-4 день после снижения болевого синдрома и отечности, но до формирования тромбов и их крепления на венозной стенке. Чаще всего кровоток восстанавливают при помощи тромбэктомии. Но ее результаты не всегда приносят ожидаемый эффект – нередко тромбы образуются вновь, а вена в месте оперативного вмешательства сужается.

После удаления тромба важно избавиться от предпосылок травматизации подключичной вены. Для этого удаляют центральный фрагмент подключичной мышцы, ключицы или отросток первого ребра, иссекают связку (реберно-клювовидную) и мышцу (переднюю лестничную).

При невозможности выполнения тромбэктомии или в хронической фазе заболевания после удаления пораженного фрагмента магистральной вены применяют ее пластику или шунтирование. В качестве шунта (обходного пути) используют фрагмент большой подкожной или яремной вены. В особо запущенных случаях руку удаляют.

Коронарный тромбоз – одна из самых распространенных причин развития инфаркта миокарда. Этому способствует нарушение кровотока хотя бы в одной венечной артерии. Инфаркт, в свою очередь, может спровоцировать тромбоз левого желудочка или тромбоз ушка левого предсердия (УЛП).

Профилактика патологии

При тромбозе подключичной вены необходимо дополнять ежедневный рацион свежими фруктами и овощами, злаками, хлебом цельнозерновых сортов, продуктами с высоким содержанием клетчатки. Значительно понизить риск тромбообразования помогут:

• регулярные занятия физкультурой;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек;
• своевременная терапия разного рода заболеваний.

Укреплению сосудистых стенок и стабилизации кровотока способствуют настои из клюквы, зверобоя, шиповника. Основная мера профилактики – адекватное реагирование на проявление самых незначительных болей в руках, поскольку с тромбозом начальной степени можно успешно справиться средствами медикаментозной терапии.

После хирургического вмешательства пациентам на протяжении длительного периода требуется амбулаторная терапия с дозированным употреблением антитромботических и спазмолитических препаратов, применением лечебной физкультуры, массажа и физиопроцедур.

Нарушение кровотока во внутренней подвздошной вене способно спровоцировать тромбоз вен малого таза. При этом отек может охватывать тазовый пояс и мягкие ткани таза.

Своевременное диагностирование тромбоза подключичной вены способствует успешной терапии заболевания. Лечение чаще медикаментозное. Хирургические манипуляции осуществляют при тяжелом течении тромбоза или при отсутствии положительного эффекта от применения традиционной терапии в течение двух месяцев. Хороший эффект дает операция, способствующая увеличению оттока венозной крови.

Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Процедура катетеризации сердца (или зондирования) заключается во введении катетеров (тонких гибких трубочек из пластика) в полости сердца или просвет магистральных сосудов через периферические сосуды. Такая методика может применяться для осуществления ряда диагностических исследований – ангиографии, эндомиокардиальной биопсии, внутрисосудистого УЗИ, измерения сердечного выброса, оценки миокардиального метаболизма или изучения состояния шунтов. Кроме этого, катетеризация сердца может проводиться и в лечебных целях.

За разработку такого метода диагностики в 1956 году Вернеру Форссману, Дикинсону Ричардсу и Андре Фредерику Курнану была присуждена Нобелевская премия. С тех пор, благодаря научно-техническому прогрессу, технология выполнения катетеризации сердца значительно усовершенствовалась и стала еще более безопасной и высокоинформативной.

В последние годы значение этой диагностической процедуры несколько снизилось, благодаря появлению ряда неинвазивных исследований (это МРТ и КТ сердца, радиоизотопная кардиография, Эхо-допплеркардиография). Однако в некоторых случаях диагностика патологий этого жизненно важного органа не может быть полной без выполнения такого инвазивного метода обследования.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, способами подготовки и выполнения, возможными противопоказаниями и осложнениями катетеризации сердца. Полученная информация поможет вам понять суть этого исследования, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему кардиологу.

Разновидности катетеризации сердца

Механизм проведения катетеризации сердца (схематическое изображение).

Существует два вида этой процедуры:

• большая катетеризация (или катетеризация левых отделов сердца) – выполняется чаще, катетер продвигают через аорту в левый желудочек до коронарных сосудов;
• малая катетеризация (или катетеризация правых отделов сердца) – катетер в правые отделы сердца и легочные артерии может внедряться через вены паховой области или локтевого сгиба, иногда применяются «плавающие» катетеры, попадающие в сердце вместе с током венозной крови.

Кроме этого, может выполняться синхронная (или симультанная) катетеризация, во время которой в сердце через артерию и вену вводятся два катетера. Во время процедуры их могут располагать напротив друг друга таким образом, чтобы их разделял только сердечный клапан (например, аортальный или митральный). Такая методика позволяет рассчитывать градиент давления, создаваемый отверстиями сердечных клапанов.

Показания

Катетеризация сердца в диагностических целях назначается в тех случаях, когда врачу необходимо получить максимально детальную информацию о коронарных сосудах и сердце больного, а другие методики обследования не могут предоставить исчерпывающие данные о степени, причинах нарушения гемодинамики и ее особенностях. После получения результатов специалист может составить правильный план лечения (например, назначить проведение хирургической операции).

Диагностическая катетеризация сердца может назначаться в следующих клинических случаях:

• врожденные пороки сердца;
• патологии сердечных клапанов;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия;
• сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• сердечный амилоидоз.

Процедура позволяет установить характер поражений коронарных сосудов, тканей миокарда или сердечных клапанов, который не может определяться при выполнении других исследований (т. е. если они показывают сомнительные результаты). Кроме этого, катетеризация сердца дает возможность оценивать тяжесть таких повреждений и исследовать патофизиологические механизмы изменений функций миокарда. Как правило, такой метод диагностики назначается перед выполнением кардиохирургических вмешательств.

Катетеризация сердца в лечебных целях может назначаться в следующих случаях:

• лечение некоторых пороков сердца;
• необходимость раскрытия суженных (стенозированных) каналов;
• интракоронарный тромболизис;
• выполнение стентирования или ангиопластики нездоровых артерий.

Катетеризация сердца может выполняться больным любого возраста при отсутствии противопоказаний к проведению такого метода диагностики или лечения.

Противопоказания

В некоторых случаях выполнение катетеризации сердца не может выполняться при наличии следующих относительных противопоказаний:

• острые инфекционные заболевания;
• лихорадка;
• системная инфекция;
• не устраненная дигиталисная интоксикация или гипокалиемия;
• отек легких;
• тяжелый периферический атеросклероз;
• неконтролируемая гипертензия или аритмия;
• декомпенсированное течение сердечной недостаточности;
• тяжелая анемия;
• выраженная коагулопатия;
• аллергическая реакция на применяемый контрастный препарат;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• тяжелые формы почечной недостаточности;
• беременность и кормление грудью.

Необходимость выполнения катетеризации в таких случаях устанавливается для каждого больного индивидуально и всецело зависит от клинического случая. Обычно процедура может проводиться после устранения противопоказания или после специальной подготовки больного.

Иногда специалистам приходится обходиться без назначения такой диагностической процедуры по причине отказа пациента от ее выполнения.

Некоторые заболевания пациента, в частности, сахарный диабет I типа, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, требуют особенной подготовки к процедуре катетеризации. Необходимо обязательно уведомить о них лечащего врача.

При назначении катетеризации сердца больной обязательно должен сообщить врачу о таких состояниях:

• возможная беременность;
• прием лекарственных препаратов или БАДов;
• прием сахароснижающих препаратов;
• наличие аллергической реакции в прошлом на йод, рентгеноконтрастные средства или морепродукты, латекс или резину;
• прием Виагры или других препаратов для устранения эректильной дисфункции.

Особенно тщательная подготовка больного к исследованию рекомендуется в следующих клинических случаях:

• наличие тяжелых сопутствующих патологий (инсулинзависимый диабет, тяжелая легочная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелые поражения периферических или мозговых сосудов);
• принадлежность к IV функциональному классу сердечной недостаточности (по классификации NYHA);
• выраженная дисфункция левого желудочка;
• возраст пациента до 1 года или старше 70 лет.

В вышеописанных случаях катетеризация сердца выполняется с особой осторожностью, т. к. при наличии этих состояний риск наступления возможного летального исхода возрастает.

Подготовка пациента

После назначения процедуры врач обязательно знакомит пациента с принципами техники выполнения исследования и возможными рисками и противопоказаниями. После этого больной подписывает документы о согласии на проведение катетеризации, и специалист дает ему детальные рекомендации о подготовке к предстоящему обследованию:

1. За 14 дней до процедуры пациент сдает анализы крови, мочи и проходит ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографию грудной клетки. При необходимости врач может назначать дополнительные исследования.
2. При необходимости может рекомендоваться изменение в режиме приема некоторых принимаемых лекарственных средств или прием препаратов (успокоительных, антикоагулянтов и пр.).
3. Больной может прийти на процедуру в день исследования или госпитализироваться за 1-2 дня до катетеризации. При оформлении в стационар пациенту следует взять с собой необходимые вещи (тапочки, удобную одежду, средства гигиены и пр.). Эти же предметы могут понадобиться, если больной будет после процедуры оставаться под медицинским наблюдением. Поэтому их следует взять с собой из дома перед посещением диагностического центра.
4. При необходимости может проводиться проба на местный анестетик, применяющийся для обезболивания, или контрастный препарат.
5. Не забыть вовремя принять те лекарства, которые назначались врачом для подготовки к исследованию.
6. Вечером перед исследованием принять душ и сбрить волосы с зоны предлагаемого введения катетера.
7. За 6-8 часов до обследования необходимо отказаться от приема жидкостей и пищи.
8. Если после процедуры пациент планирует отправиться домой, то у него должен быть сопровождающий.
9. Перед процедурой оставить у близких или в палате зубные протезы, слуховой аппарат, очки, телефон и другие мешающие выполнению исследования предметы.

Техника проведения

Больному следует помнить о том, что катетеризация сердца является безболезненной процедурой. Во время исследования он будет находиться в сознании, сможет общаться с врачом и выполнять те действия, которые ему будут рекомендованы специалистом.

Иногда во время процедуры может ощущаться сердцебиение, легкое жжение в месте введения катетера или чувство жара. Эти несколько дискомфортные ощущения не должны пугать больного, т. к. они не указывают на какие-либо осложнения и быстро устраняются самостоятельно после завершения исследования.

Как выполняется катетеризация?

1. За час до процедуры больному вводят седативное средство.
2. После транспортировки в специально оборудованный кабинет ему предлагают переодеться в одноразовую одежду и укладывают на стол.
3. Медицинская сестра пунктирует вену больного для вливания необходимых препаратов. При необходимости вводится катетер в мочевой пузырь.
4. Врач обеззараживает место введения сердечного катетера (локтевой сгиб, запястье или паховую зону) и выполняет местную анестезию. После достижения обезболивающего эффекта специалист делает небольшой надрез для введения катетера или пунктирует сосуд толстой иглой.
5. Врач начинает вводить катетер в выбранный кровеносный сосуд и под рентгеноскопическим контролем продвигает его к желудочкам сердца или коронарным сосудам.
6. После достижения левого или правого желудочка к катетеру присоединяют манометр и измеряют давление. При необходимости выполняются другие необходимые процедуры (биопсия, аортограмма и пр.).
7. Для выполнения ангиографии в катетер вводится рентгеноконтрастное средство, делающее видимыми желудочки и коронарные сосуды. Специалист изучает их состояние, выполняет снимки и делает необходимые заключения. При выполнении снимков врач может попросить пациента задержать дыхание, глубоко вдохнуть или покашлять.
8. При введении контраста для исследования желудочков у больного на несколько секунд может появляться ощущение жара или тепла. Если же препарат вводится только для изучения состояния коронарных артерий, то такое ощущение не появляется, т. к. для этого используется меньшая доза йодсодержащего препарата. Если после введения контраста больной ощущает зуд, тошноту, комок в горле или стеснение в грудной клетке, то он должен незамедлительно сообщить о них врачу.
9. При необходимости во время исследования могут рекомендоваться дозированные физические нагрузки или физиологические пробы. Для этого используется такое приспособление как эргометр.
10. После завершения исследования врач удаляет сердечный катетер, при необходимости накладывает швы на место небольшого разреза или коллагеновый герметик. После этого выполняется давящая повязка, препятствующая кровотечению и образованию подкожных гематом.
11. Медсестра удаляет иглу, вводящуюся для выполнения внутривенной инфузии, и катетер из мочевого пузыря (если он вводился).

После завершения катетеризации сердца больной может отправляться домой после полной стабилизации общего состояния (обычно это происходит через несколько часов) или остается под медицинским наблюдением до следующего утра.

Как долго длится процедура?

Непосредственная подготовка больного к исследованию занимает от 1 до 2 часов, сама катетеризация сердца длится около 30-60 минут. При необходимости выполнения дополнительных диагностических или лечебных манипуляций процедура может продолжаться более 1 часа.

Какие специальные исследования могут выполняться во время катетеризации сердца?

Нередко катетеризацию сердца проводят с целью проведения коронарографии.

Во время катетеризации сердца могут проводиться такие методики обследования:

• ангиография – для визуализации камер сердца, коронарных сосудов, легочных артерий и аорты;
• исследование внутрисердечного шунтирования крови – для определения уровня содержания кислорода в разных отделах сердца и магистральных сосудах;
• внутрисосудистое УЗИ – выполняется при помощи миниатюрного УЗ-датчика, прикрепленного к концу сердечного катетера для изучения просвета сосуда, стенки венечной артерии и нелинейных потоков крови;
• эндомиокардиальная биопсия – выполняется при помощи специального катетера для биопсии, проводится для выявления состояний, спровоцированных инфильтративными и инфекционными заболеваниями, или реакции отторжения трансплантата;
• измерение сердечного кровотока или выброса – методика проводится при помощи способа термодилюции, индикаторной дилюции или метода Фика;
• измерение кровотока в коронарных артериях – выполняется при помощи специальных катетеров с допплеровскими датчиками потока или встроенными датчиками давления, которые оценивают степень стеноза сосудов.

После процедуры

После завершения катетеризации сердца пациенту рекомендуется:

1. Несколько часов после исследования находиться под медицинским наблюдением. Врач может порекомендовать остаться в стационаре до следующего утра или разрешит отправиться домой в день катетеризации, но только после полной стабилизации общего состояния.
2. Ели катетер вводился через паховую область, то для предупреждения кровотечения после процедуры следует полежать несколько часов на спине.
3. Если катетер вводился в локтевую вену, то после исследования нельзя сгибать руку на протяжении нескольких часов.
4. Принять обезболивающий препарат, если в месте введения катетера ощущается боль после окончания действия местного обезболивания.
5. После процедуры нельзя садиться за руль. До дома больного должен кто-то сопровождать.
6. После введения контрастного средства в течение последующих 24 часов выпить не менее 2 литров воды (для наиболее быстрого выведения препарата из организма).
7. Вовремя выполнять обработку места введения катетера антисептическим раствором и менять повязку.
8. Начать принимать душ только после разрешения врача.
9. В течение недели ограничить физическую нагрузку.
10. Если до процедуры врач отменил прием каких-то препаратов, то следует уточнить у специалиста, когда можно будет продолжить курс терапии.
11. Повторно посетить врача в назначенный день.

Возможные осложнения

При правильной подготовке пациента, выявлении всех возможных противопоказаний и высокой квалификации врача, выполняющего исследование, осложнения после катетеризации сердца развиваются редко. Возможные последствия процедуры во многом зависят от того, какие отделы сердца обследуются.

При выполнении катетеризации правого желудочка существует небольшой риск развития аритмии и отека легкого, а наиболее часто возникают желудочковые или предсердные аритмии. В крайне редких случаях может развиваться инфаркт легкого, перфорация правого желудочка или легочной артерии. При проведении исследования левых отделов сердца возможно скопление воздуха или крови в плевральной полости и поражение перикарда.

Иногда во время или после катетеризации сердца могут возникать и некоторые другие осложнения:

• резкое снижение артериального давления;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• повреждение коронарного сосуда;
• тромбоэмболия;
• инфицирование места введения катетера;
• кровотечение в области введения катетера;
• аллергическая реакция на используемый контрастный препарат;
• поражение почек из-за применения контраста (обычно происходит при сахарном диабете или патологиях почек);
• летальный исход.

Следует отметить, что инсульт и инфаркт миокарда при катетеризации сердца могут наступать только в 0,1 % случаев, а летальный исход – у 0,1-0,2 % пациентов. Частота развития инсульта возрастает у пациентов, которым уже исполнилось 80 лет.

Катетеризация сердца является инвазивной, но высокоинформативной диагностической процедурой. В некоторых клинических случаях она не может заменяться другими, неинвазивными современными методиками обследования. При правильной подготовке к исследованию, соблюдении рекомендаций специалиста, высокой квалификации врача и выявлении всех возможных противопоказаний риск осложнений такой процедуры остается невысоким. В некоторых случаях катетеризация сердца проводится с лечебными целями.