Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек. Осмотр кожных покровов, придотков кожи, видымых слизистых. Оценка состояния периодонта

Страница 75 из 76

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Тщательное обследование и адекватная оценка изменений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек
позволяет врачу-педиатру диагностировать целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний. Кожа исследуется при общем осмотре больного, а также при оценке очаговых отклонений от нормы. Наиболее правильным является осмотр обнаженного ребенка.
При осмотре кожных покровов и слизистых необходимо обращать внимание на их цвет. Бледность кожи свидетельствует о наличии у ребенка анемии, острой сердечной слабости, заболеваниях почек, но может быть связана и с особенностями конституции. Цианоз кожи и слизистых в области носогубного треугольника - один из кардинальных симптомов воспалительных изменений со стороны легких, Синюшность кончиков пальцев, мочек ушей, слизистой губ заставляет врача-педиатра думать о сердечно-сосудистой патологии, в частности при «синих» пороках сердца. К общему цианозу могут приводить острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинго- трахеит, острая пневмония, экссудативный плеврит). Со стороны кожных покровов при общем осмотре можно выявить диффузное желтушное прокрашивание кожи, наблюдающееся при желтухах различной этиологии. Оценку желтухи следует производить при дневном освещении, наиболее выражена она у худощавых детей и интенсивнее в складках кожи. Желтуха бывает при вирусных гепатитах, гемолитических анемиях, избыточном употреблении морковного сока, иногда при инфекционном мононуклеозе, листериозе, иерсиниозе и сепсисе.
Необходимо также обращать внимание на поверхностные вены, в частности в области головы и живота, которые слабо заметны у здоровых детей и отчетливо видны при рахите, гидроцефалии, портальной гипертензии.
При обследовании надо оценивать на ощупь сухость кожных покровов тыльной стороны ладони. Следует выявлять и время суток наиболее выраженной потливости. Так, при туберкулезе потливость часто наблюдается в ночное время. Особое внимание состоянию кожных покровов. Необходимо уделять при муковисцидозе, когда изменения химического состава пота играют решающую роль в диагностике этой сравнительно нередкой патологии. Важно правильно осуществлять сбор пота для обследования. С этой целью проводят электрофорез с пилокарпином и биохимически определяют содержание натрия и хлора в поту.
При заболевании муковисцидозом количество электролитов в содержимом пота увеличивается в несколько раз.
Сухость кожных и слизистых оболочек покровов также довольно часто встречается в практике врача-педиатра и отражает наличие гиповитаминоза, кахексии, гипотиреоза, диабета и т. д.
Следует учитывать своеобразие роста волос и появление избыточной растительности на ограниченных участках кожи. Это может наблюдаться у детей с туберкулезом в области спины и конечностей, при экссудативном диатезе в виде гребешкового роста волос и т. д.
Надо обращать внимание на температуру кожи. При этом измеряется общая температура в подмышечной впадине в течение 5-10 минут медицинским термометром. В клинической практике температура обычно измеряется в 6.00 и 18.00, но для более точной характеристики температурной реакции показано измерение через 3 и даже 5 ч. Это особенно необходимо при сепсисе, малярии, пневмониях и других заболеваниях, сопровождающихся подъемами температуры тела на протяжении 2-3 ч.

Проверяется также эластичность кожи. В норме кожа тыла кисти, собранная в небольшую складку большим и указательным пальцами, быстро расправляется, как только отняты пальцы. При выраженном обезвоживании, кахексии и некоторых эндокринных расстройствах кожа некоторое время остается в виде складки, потом постепенно расправляется.
Кроме общих изменений со стороны кожи, нужно обращать внимание и на местные особенности строения кожи, наличие высыпаний. Сыпь представляет собой локальное местное воспаление эпидермиса и дермы с изменением цвета и отеком кожи как реакцию на возбудителя болезни или его токсические продукты. Следует учитывать преимущественное расположение элементов сыпи, их количество, размеры, цвет, форму и края преобладающих элементов высыпаний. Сыпь может равномерно покрывать всю кожу (сравнительно редко), высыпания могут быть в области естественных складок, голеностопных суставов, разгибательной поверхности рук, ног и т. д.
Количество элементов сыпи может быть от единичных - когда можно точно указать их количество, до необильных - при осмотре можно быстро подсчитать и обильных-не поддается подсчету. Размеры элементов" сыпи бывают от 1-2 мм до 10-15 см, при этом надо оценивать самые маленькие и самые большие элементы сыпи, указывая на преобладающие. Сыпь может быть правильной, т. е. круглой или овальной формы, а также неправильной - звездчатой или паутинообразной. Края элементов сыпи могут бьпь четкие и нечеткие. Цвет сыпи может быть различным: от розового (бледно-красного) до темно-красного. При оценке цвета сыпи возможны значительные колебания в интерпретации.
Заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, с эпидемиологической точки зрения можно разделить на инфекционные и неинфекционные. К группе инфекционных экзантем относятся бактериальные (скарлатина, брюшной тиф, менингококкемия, иерсиниоз) и вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и др.).
Различают первичные и вторичные элементы сыпи. Первичные элементы образуются в остром периоде заболевания- розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь. Вторичные являются исходом первичных - чешуйка, корочка, язва, пигментация.
Розеола - это бледно-розовое или розовое пятнышко диаметром 1-5 мм округлой или овальной формы, не возвышающееся над поверхностью кожи. При растягивании кожи розеола бесследно исчезает. Такие элементы сыпи наблюдаются при брюшном и сыпном тифе, паратифах, скарлатине.
Пятно отличается от розеолы размерами: при мелкопятнистой сыпи диаметр его 5-10 мм, при крупнопятнистой - 11-20 мм. Пятна бывают неправильной формы и являются постоянным симптомом краснухи, кори, медикаментозной аллергии.
Для эритемы характерны обширные участки (больше 20 мм) гиперемированной кожи неправильной формы. Наиболее часто эритема наблюдается при рожистых воспалениях.
Геморрагические элементы сыпи представляют собой кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки как следствие нарушения проницаемости сосудов кожи. Эти элементы сыпи имеют вид точек или пятен неправильной формы и не исчезают при надавливании. Цвет этих элементов сыпи пурпурный, темновишневый, фиолетовый, в последующем желто-зеленый и желтый.
Папула - элементы сыпи, возвышающейся над поверхностью кожи. Образуется вследствие экссудации и местной инфильтрации кожи клеточными элементами. Папулы бывают диаметром 1-20 мм, оставляют после себя пигментацию и шелушение. Различают розеолопапулы, когда папулы имеют диаметр до 5 мм, и пятнистопапулезную сыпь - 5-20 мм.
Бугорок - бесполостной элемент сыпи. Образуется в результате воспалительной инфильтрации глубоких слоев дермы. Клинически сходен с папулой, но при ощупывании в глубине кожи обнаруживается уплотнение. При обратном развитии подвергается некрозу с развитием язвы, а в последующем рубца или рубчика.
Узел - ограниченное уплотнение кожи вследствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и коже. Часто выступает над уровнем кожи, диаметр 6- 10 см и больше. Наиболее типично наличие узлов при узловатой эритеме.
Волдырь характеризуется острым ограниченным отеком сосочкового слоя кожи диаметром от нескольких миллиметров до 15-20 см. Волдыри имеют округлую или овальную форму, белый или бледно-розовый цвет и не оставляют после себя пигментации. Образование волдырей сопровождается зудом и типично для высыпаний аллергического характера.
Пузырек, или везикула, относится к полостным элементам сыпи с наличием прозрачного или мутного содержимого в полости. Везикулы перламутро-белого цвета располагаются поверхностно и возвышаются над кожей. Диаметр их от 1 до 5 мм. При обратном развитии после пузырьков образуется корочка, которая в последующем отпадает, не оставляя после себя рубчиков. В случае присоединения вторичной инфекции возникает_пустула, которая обычно окружена воспалительным венчиком с последующим образованием нежных рубчиков. Образование везикул характерно для ветряной оспы, когда элементы сыпи наблюдаются не только на коже лица, но и на волосистой части головы.
Пузырьки, располагающиеся близко друг к другу на
губах или коже вокруг рта, называются герпесом. Наличие пузырьков типично и для опоясывающего лишая.
Пузырь - образование, аналогичное везикулам, но диаметр его больше 5 мм. Пузыри появляются при особых формах рожистого воспаления, а также при ожогах II-III степени.
Сыпь чаще всего исчезает бесследно, но могут наблюдаться шелушение, пигментация и язвы. Шелушение может быть отрубевидным (кожа покрыта мелкими чешуйками до 1 мм), пластинчатым (чешуйки диаметром от 1 до 5 мм) и листовидным (диаметр чешуек больше 5 мм) Шелушение наблюдается при скарлатине и скарлатиноподобной форме иерсиниоза. Пигментация - появление бурого или светло-коричневого цвета на месте бывших элементов высыпаний. Она наиболее типична для кори. Язвы образуются при кожном лейшманиозе и туберкулезе кожи.
После оценки характера сыпи необходимо обращать внимание на срок их появления, последовательность, наклонность к слиянию, полиморфизм, исчезновение при растягивании или надавливании на кожу, сроки начала угасания, наличие вторичных элементов.
При адекватной оценке экзантем с учетом других клинических симптомов можно диагностировать преобладающее большинство инфекционных заболеваний у детей.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Осмотр слизистых оболочек необходимо проводить в последнюю очередь. Прежде всего осматривают слизистые глаз. Обращают внимание на цвет склер, расширение сосудов на глазном яблоке и наличие кровоизлияний. Желтушное прокрашивание склер наблюдается при желтухах различной этиологии. Склеры глаз не изменяют цвета при каротиновой желтухе. Гиперемия склер и конъюнктив - постоянные симптомы большинства респираторных вирусных инфекций, лептоспироза, кори. Мелкие точечные кровоизлияния в склеры глаз заставляют думать о коклюше у ребенка.
После этого переходят к осмотру слизистой полости рта. Осматривая язык, обращают внимание на его цвет и наличие налета. Язык может быть слегка обложен белым и покрыт плотным серым или грязно-серым налетом.

При некоторых заболеваниях (скарлатина, иерсиниоз) в периоде реконвалесценции язык имеет ярко-красный цвет с хорошо заметными, увеличенными сосочками на его поверхности («малиновый» язык). Изменения со стороны языка можно использовать для ретроспективной диагностики этих заболеваний. На слизистой оболочке языка могут быть афты. На мягком и твердом небе могут наблюдаться элементы сыпи, которые называются энантемой. Эти изменения отмечаются при кори, гриппе, менингококкемии, ветряной оспе.
На слизистой щек напротив малых коренных зубов в продромальном периоде и первые два дня высыпания при кори обнаруживаются мелкие белого цвета окруженные зоной гиперемии пятна Вельского - Филатова - Коплика диаметром 1-2 мм. Напротив верхних коренных зубов осматривается выводной проток околоушной слюнной железы. Отечность, гиперемия и увеличение складки, окружающей проток, характерны для паротита и описываются как симптом Мурсона.
Затем переходят к осмотру десен, которые изменяются при парадонтозе, а также при герпетическом стоматите, когда здесь можно обнаружить афты - пузырьки с белесоватым или прозрачным содержимым. При осмотре зева обращают внимание на цвет слизистой, распространенность гиперемии, изменения со стороны задней стенки глотки и миндалин. Гиперемия зева может быть ограниченной, доходящей до твердого неба, например при скарлатине, и разлитой, когда нельзя отметить четких границ окончания измененных участков слизистой. На задней стенке носоглотки можно выявить гиперемию слизистой и увеличение фолликулов, что типично для аденовирусной инфекции и менингококкового назофарингита.
При осмотре миндалин обращают внимание на их величину, выбухание в просвет зева, одно- или двусторонний процесс, наличие налета на миндалинах и его распространение на близлежащие структурные образования: дужки, язычок, мягкое небо. Выбухание миндалины в просвет зева с одной стороны с отеком близлежащих тканей характерно для флегмонозной ангины, как и наличие односторонних некротических изменений при ангине Симановского-Плаута-Венсана. Воспаление миндалин довольно часто встречается в детском возрасте и может быть самостоятельным заболеванием, так называемой ангиной, или симптомом других патологических процессов - инфекционного мононуклеоза, скарлатины, заболеваний крови.
При наличии налета на миндалинах необходимо определить их величину, цвет, плотность, связь со структурными образованиями миндалин. Налет может располагаться в виде точек, островков, полосок гноя по ходу лакун или сплошь покрывать всю поверхность миндалин, выходя на близлежащие образования при распространенной и токсической формах дифтерии зева Цвет налета может быть различным, но чаще беловато-серым или желтоватым при ангинах и грязно-серым при дифтерии, инфекционном мононуклеозе и ангине Симановского-Плаута-Венсана.
При наличии налета на миндалинах надо попытаться его снять. Если налет легко снимается и растирается между шпателями, то это, вероятнее всего, стрептококковая ангина Если же налет плотно спаян с подлежащими тканями и при попытке снять наблюдается кровоточивость, а сам он не растирается, то это, вероятнее всего, дифтерия, что требует немедленного введения противодифтерийной сыворотки. При наличии налета на миндалинах необходимо обследование на дифтерию. Забор материала производится на границе налета и неизменной ткани так, чтобы отслоилась часть налета и тампон пропитался сукровичной жидкостью. При этом способе забора наиболее велика вероятность подтверждения или опровержения диагноза дифтерии.
При осмотре зева в последнюю очередь осматривается нижний полюс миндалин, поскольку приходится нажимать на корень языка, что может вызвать у ребенка рвоту
Последовательное и планомерное обследование слизистых оболочек глаз и полости рта позволяет диагностировать некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания у детей.

К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопеция, которая может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего и нетипичного оволосения в области гениталий. Также при оценке волосяного покрова следует обратить внимание на жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного можно отметить избыточную выраженность лануго (эмбриональный пушок), свойственную преждевременно родившимся детям.

Осмотр слизистых оболочек

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;

II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;

III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.

цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;

Эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);

Дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).

Объективными методами исследования кожи являются: осмотр, пальпация, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

^ Нормальная окраска кожи ребенка - нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. Различают следующие элементы сыпи:

Розеола - пятнышко бледно-розового, красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5мм. Форма округлая или неправильная; края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при отпускании - появляется вновь.

Пятно - имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова.

Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером более 20мм.

Геморрагия - кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи.

Папула - элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже.

Узел представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6-8-10мм и больше.

Волдырь возникает обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 15-20мм и больше.

Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.

В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу.

Необходимо обратить внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, элементы экссудативного диатеза - молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, также на расчесы, потницу, рубцы и др.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, выраженность (достаточность или поредение) волосяного покрова, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовое стекло), ломкость.

Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века (для этого необходимо слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз) и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменения цвета слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Дальнейший осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией.

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Руки врача должны быть чистыми, теплыми, сухими. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.

С помощью пальпации определяются эластичность, влажность, температура кожи.

Для того, чтобы определить эластичность кожи, необходимо захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправляется сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если же складка расправляется не сразу, а постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складки легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи у грудных детей можно определить на животе. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами на симметричных участках тела, на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при заболеваниях могут быть выявлены сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Ощупыванием определяется и температура тела. У больных детей температура кожи может быть повышенной или пониженной, в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей - при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервных систем.

38177 0

Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких детей (до 3 лет) родители могут держать на руках.

Пациент сидит или лежит в кресле, врач находится напротив пациента (в положении «на 7 часах») или в изголовье кресла («на 10 или 12 часах»). Для осмотра полости рта необходимо хорошее освещение. Преддверие полости рта осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной руки, нижнюю губу — II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV пальцами, при этом III пальцы контактируют с щечными поверхностями зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых моляров.

Для осмотра полости рта используют стоматологическое зеркало, стоматологический зонд и, если позволяют условия, воздушный пистолет.

Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно дает увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов, недоступные прямому обзору. Врач-правша держит зеркало в правой руке в том случае, если это единственный инструмент, используемый для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зеркало держат в левой руке.

Зеркало следует удерживать кончиками I и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения различных точек полости рта зеркало наклоняют маятникообразным движением (угол ручки с вертикалью должен не превышать 20°) и/или вращают ручку зеркала вокруг ее оси, при этом кисть руки остается неподвижной.

Стоматологический зонд чаще всего используется для удаления с поверхности зуба частиц пищи, мешающих осмотру, а также для оценки механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб, зубных отложений и т.п. Зонд удерживают I, II и III пальцами правой руки за среднюю или нижнюю треть его ручки, при исследовании зубов острие располагают перпендикулярно исследуемой поверхности.

Следует помнить о возможном вреде зондирования:

. зонд может механически повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области);
. зондирование фиссуры может способствовать внедрению налета, т.е. инфицированию ее глубоких отделов;
. зондирование может причинить боль (это особенно вероятно при зондировании открытых кариозных полостей);
. вид зонда, похожего на иглу, часто пугает тревожных пациентов, что разрушает психологический контакт с ними.

По этим причинам зонд все чаще уступает место воздушному пистолету, который позволяет высушивать поверхность зубов от ротовой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов от прочих не связанных с ними объектов.

Клиническое исследование полости рта проводят в следующем порядке:

1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
. слизистая оболочка губ, щек, неба;
. состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;
. слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
. глубина преддверия полости рта;
. уздечки губ;
. боковые щечные тяжи;
. уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.

Осмотр слизистой оболочки полости рта.

В норме слизистая полости рта розовая, чистая, умеренно влажная. При некоторых заболеваниях возможно появление элементов поражения слизистой оболочки, снижение ее эластичности и увлажненности.

При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной области. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать скудной, вязкой, мутной.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения могут изменяться, может накапливаться налет.

Исследование архитектоники преддверия полости рта.

Обследование начинают с определения высоты прикрепленной десны: для этого отводят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют расстояние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку. Это расстояние должно быть не менее 0,5 см. В противном случае речь идет о риске для периодонта нижних фронтальных зубов, который может быть устранен при помощи пластической операции.

Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани, покрывающие альвеолярный отросток (в норме — вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме — тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.

Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки.

Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала.

В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим — в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.

Оценка состояния периодонта.

В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм.

Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость, наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.

Оценка состояния прикуса.

Прикус характеризуют по трем позициям:

Соотношение челюстей;
. форма зубных дуг;
. положение отдельных зубов.

Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациента во время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной.

Признаки ортогнатического прикуса таковы:

В сагиттальной плоскости:
— мезиальный бугор первого моляра верхней челюсти находится в поперечной фиссуре одноименного зуба нижней челюсти;
— клык верхней челюсти расположен дистальнее клыка нижней челюсти;
— резцы верхней и нижней челюстей находятся в плотном орально-вестибулярном контакте;

В вертикальной плоскости:
— существует плотный фиссурно-бугорковый контакт между антагонистами;
— резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними) составляет не более половины высоты коронки;

В горизонтальной плоскости:
— щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних моляров антагонистов;
— центральная линия между первыми резцами совпадает с линией между первыми резцами нижней челюсти.

Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях. В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы.

Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.

Оценка и регистрация состояния зубов.

В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня.

Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:

О форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
. о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность, окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
. о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров — еще и окклюзионную.

Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.

В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей. Зубные ряды делят на четыре квадранта, каждому из которых присваивают порядковый номер, соответствующий последовательности осмотра: от 1 до 4 для постоянного прикуса и от 5 до 8 — для временного (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Деление зубных рядов на квадранты.

Резцам, клыку, премолярам и молярам присвоены условные номера (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Условные номера временных и постоянных зубов

Обозначение каждого зуба складывается из двух цифр: первая цифра обозначает квадрант, в котором находится зуб, а вторая — условный номер зуба. Так, верхний правый центральный постоянный резец обозначается как зуб 11 (следует читать: «зуб один один»), нижний левый второй постоянный моляр — как зуб 37, а нижний левый второй временный моляр — как зуб 75 (см. рис. 4.2).

Рис. 4.2. Зубные ряды постоянного (вверху) и временного (внизу) прикуса.

Для наиболее распространенных вариантов состояния зубов ВОЗ предлагает условные обозначения, приведенные в таблице 4.2.

Таблица 4.2. Условные обозначения состояния зубов

В стоматологической документации имеется так называемая «зубная формула», при заполнении которой используют все принятые обозначения.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

• I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;
• II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;
• III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.