Психотерапия алкоголизма. Глава III. Практика социальной работы с детьми алкоголиков в Сосенском муниципальном центре социальной помощи семье и детям «Ровесник»

Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цыцарев С. В.,1987, 1995).

Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между собой системами - биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения.

И. В. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство:

1) редукции напряжения;

2) изменения аффективного состояния;

3) получения удовлетворения;

4) повышения самооценки и самоуважения;

5) компенсации;

6) общения-коммуникации.

Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и подражания, как средство межличностной защиты - манипулирования.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985), алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнгласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии (Р. Steinglass, 1983).

Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трезвого поведения. Д. Дэвис и соавторы (1974) приводят пример семьи, члены которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором - обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет функцию регуляции эмоционального климата в семье - члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их родственником.

Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные последствия злоупотребления алкоголем - большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сближает»), внимание друг к другу, сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор - условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом - оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения-коммуникации», межличностной защиты-манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания - по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях, который характеризуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого человека, а трезвого - как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором - «объективное» и отстраненное одобрение.

Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980).

Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опасались делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в первую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Рыбакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».

В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С.,1985; Wiliez V., 1985), Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение о том, что «если все взаимосвязаны со всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения и у других людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С., 1985).

Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах), которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.

Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы - врачи-психотерапевты, клинические психологи и студенты-медики.

Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помощью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситуация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило - «не выносить сор из избы». Поэтому просьба инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакцией больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его инициатива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и озабоченности и пытается добиться положительных изменений.

Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Инициатор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве - об учреждения «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности - предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечивать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель..

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства», члены которого учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос «как мы можем изменить алкоголика?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, вместо того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?» В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят в больном причины своих проблем. На вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ранее, ответить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли не играет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблемой регулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрыши при сегодняшней ситуации они могут отметить.

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрение, злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти чувства («разрядиться») на подготовительных встречах. Высказав все, что наболело, они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффективным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый член «коллектива вмешательства» составляет свой список событий, свидетелем которых он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждаютих. Часто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Оказывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими по-разному.

Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Следует избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.

Высказывания, входящие в список, содержат:

1) точное описание события и поведения больного;

2) отношение к потреблению алкоголя;

3) выражение собственного чувства по этому поводу;

4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.

Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» труднее говорить экспромтом, чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса должны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.

Следующий этап психотерапии - выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного. Заранее выбираются лечебные учреждения, «группы самопомощи» или общества анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение - лучше всего в тот же день.

Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы «капитуляции» больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.

Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку, содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система защиты больного прорывается - он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.

В 80% всех семей, которым после прямого вмешательства были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S., 1983).

Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. От него требуется, как от «коллектива вмешательства», собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения, проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.

Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а затем в результате консультаций психотерапевта или занятий, в группах самопомощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмешательство.

Предложенные методы психотерапии - прямое вмешательство и семейное вмешательство - особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни (Рыбакова Т. Г., 1980).

С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982), семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И, С., 1979, 1997).

Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г., 1987).

На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет разную тактику семейной психотерапии:

1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.

2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.

3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.

В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

При наличии конфликтных отношений в семье или психопатических особенностей личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению членов семьи.

Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также распознаванию аффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость (Рыбакова Т. Г., 1987).

В группы включали 6-8 супружеских пар. Основной метод работы - вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии: функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способствовала техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих разыгрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.

В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семьях у 89,3% больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3% больных.

В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач - С. А. Кулаков).

Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический диспансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.

Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его «давал сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Он отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные разногласия с женой по вопросам воспитания сына.

Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.

Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, без спроса переставляет мебель в квартире сына, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне свекровь не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.

Из анамнеза: мальчик родился в срок, от нормально протекавшей беременности. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, а в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкоголизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.

Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией - «много командиров в семье и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию - «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует «стремлением избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда он оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.

Соматоневрологически - без выраженной патологии.

Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (шкала V ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.

При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «Фобия утраты ребенка» (ФУ).

Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы, как «Проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «Предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).

Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы - «Воспитательная неуверенность», «Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК) и «Неразвитость родительских чувств» (НРЧ).

Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К.: «Много командиров в семье и все спорят между собой». Возник план: удалить из воспитательного процесса бабушку, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К. было предложено больше внимания обращать на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери и дать почувствовать отцу его причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь исходила не только от него, но и от жены при его участии.

Катамнез через 6 месяцев: выпивки почти прекратились, сын стал больше времени проводить дома, был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексей К. призван служить в армию.

В настоящее время нет общепринятых клинических апробированных методов семейной психотерапии при наркоманиях и токсикоманиях. Большинство авторов (Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L, 1977; Grunebaum H., Kates W., 1977) отдают предпочтение индивидуальной и групповой психотерапии, имея целью повышение самооценки и создание психологической поддержки.

Заключение

Хочется выразить надежду, что те задачи, которые мы ставили перед собой, - создание теории и методологии семьи как многоуровневой и многофункциональной системы, которые позволят понять разные формы функционирования ее как в норме, так и в тех случаях, когда кто-либо из ее членов болен нервно-психическим заболеванием; разработка диагностических подходов и методов семейной психотерапии, специфичных для разных нозологических единиц, - в известной мере оказались решенными.

Что изменилось в нашей работе за 8 лет? Пожалуй, мы обрели больше спокойствия и доверия к своему и чужому опыту. Для сравнения мы уделили так много места изложению опыта западных психотерапевтов.

В семейной психотерапии мы стараемся не засорять свою работу техниками, а сосредоточиться на исследовании перспектив и возможностей, которые всегда есть у каждой семьи. Мы думаем, что семейная психотерапия - это экзистенциальная встреча, в которой происходят большие изменения как в жизни семьи, так и в жизни психотерапевта. Мы сохраняем пиетет перед наукой, но у нас появилось новое отношение к ней.

Наша книга основана на опыте и здравом смысле. Концептуализацию мы рассматриваем как важный эстетический момент в познании, как украшение того, что изначально красиво - картины мира, привнесение в нее гармонии. Мы не учим и не будем никого учить, ибо это бесполезно. Кто захочет стать психотерапевтом, станет им.

Разумеется, не все вопросы были освещены нами равномерно и в достаточном объеме, но достигнутый уровень осмысления психотерапевтического опыта, возможно, поможет взглянуть с новой точки зрения на проблемы семейной диагностики и семейной психотерапии, а также найти новые путиих решения. На очень многие вопросы мы не знаем ответа.

Что же такое семейная психотерапия?

Как сделать ее экономичной, успешной и доступной?

Как учить психотерапии?

Почему некоторые семейные психотерапевты знают, что такое несчастье, не только по рассказам пациентов, но и сами несчастливы?

Если занятие семейной психотерапией является сублимацией, то тогда оно сродни искусству. Если одной из движущих сил психотерапевта являются противопереносы, то тогда семейная психотерапия превращается из терапии в болезнь. И сразу появляются новые вопросы: учить или лечить психотерапевта? Каковы критерии отграничения процессов лечения от процессов обучения при подготовке психотерапевтов?

На эти вопросы нам предстоит дать ответы если не в следующей книге, то в дискуссиях с коллегами.

Важной проблемой, не нашедшей решения на страницах нашей книги, является соотношение терапевтических и хирургических вмешательств в семейной психотерапии. Использование теории круговой причинности повышает привлекательность терапевтических подходов, так как изменения у одних членов семьи вызывают изменения у других. Но в жизни семьи часто подвергают себя и хирургическим вмешательствам - ампутациям, резекциям и абортам: супруги разводятся, делят имущество, кого-то выгоняют. После этих операций семьи с изменившейся анатомией и «ампутанты» - изгнанники, одиночки - начинают новую жизнь, которая подчас лучше, чем прежняя. Следовательно, психоаналитическая теория «индивида-героя-одиночки» также сохраняет свою жизнеспособность.

Мы вправе ожидать, что огромный опыт отечественных психотерапевтов найдет свое достойное выражение на страницах будущих книг по семейной психотерапии, а многие вопросы и ответы будут сформулированы другими.

Содержание статьи

Алкоголизм - одно из заболеваний, при котором воздействие на личность больного является важнейшим видом лечения. Такое воздействие можно оказать при помощи различных методов психотерапии.
Еще в далекой древности говорили, что лечение людей можно проводить при помощи «травы, ножа и слова». Таким образом, лечебное воздействие слова одного человека на другого было известно давно. Однако методом лечения, имеющим теоретическое обоснование и приемы, психотерапия стала сравнительно недавно.
Психотерапия при алкоголизме должна быть комплексной и разнообразной, так как при ее помощи предпринимаются попытки, с одной стороны, разорвать патологический круг болезненного состояния, привыкания к алкогольным напиткам, с другой - установить новые социальные связи больного с окружающей средой. Таким образом, в первом случае психотерапия является мощным лечебным средством, во втором - своего рода социальным метрдом воздействия.
Психотерапия должна применяться на всех этапах лечения алкоголизма, разумеется, с учетом личностных особенностей пациента, стадии заболевания, типа высшей нервной деятельности, социальных связей, иначе говоря, быть сугубо индивидуальной. Врачу принадлежит право выбора метода лечения.
Такими методами специальной психотерапии являются рациональная, косвенная, дискуссионная психотерапия, ситуационно-психологический тренинг, гипнотерапия, внушение и др. Лечение может проводиться индивидуально и коллективно.
Перед началом терапии врач обязательно должен познакомиться с каждым больным, собрать анамнез, определить тип нервной системы больного, решить, насколько глубоко стремление больного к излечению. Врачу следует установить доброжелательные, доверительные отношения с больными, однако при этом оставаться требовательным и последовательным. Без этой подготовительной работы дальнейшее лечение будет безуспешным, так как основой психотерапии является воздействие слова врача на объект психотерапии - больного. После проведения перечисленных предварительных мероприятий можно приступать к выбору метода психотерапии и к самому лечению.
Человек живет в социальном окружении, его воспитывает коллектив. Во время болезни отношения между людьми нарушаются, формируются новые патологические связи, которые способствуют углублению болезненного состояния. Поэтому лечение лиц, страдающих алкоголизмом, группами дает больший эффект, чем индивидуальное лечение. При работе с такой группой можно выделить наиболее активных лиц, которые будут благоприятно влиять на остальных больных, помогая врачу в проведении психотерапии.

Коллективная (групповая) психотерапия

Коллективная (групповая) психотерапия проводится следующим образом. Подбирают группы в 5-10-20 человек. На сеансы приглашают близких больных - жен, родителей, взрослых детей. Заранее наметив нескольких больных с особенно показательным алкогольным и жизненным анамнезом, предлагают им рассказать о себе. Затем присутствующие задают вопросы, обсуждают ошибки и промахи, которые допустил пациент в своей жизни и которые привели его к алкоголизму. Родные дополняют рассказчика, присутствующие невольно задумываются над своей судьбой. Врач умело направляет весь разговор, делает замечания, внушает мысль о недопустимости употребления спиртных напитков всю последующую жизнь.
Далее беседы носят характер санитарного просвещения. Врач разъясняет социальные и медицинские вопросы алкоголизма. При подготовке к гипнотерапии пациентам разъясняется, что ничего сверхъестественного в гипнозе нет, что этот метод терапии основан на физиологических особенностях нервной системы человека, что его не следует опасаться. Далее надо рассказать, что не все засыпают во время сеансов, но полудрема действует так же благотворно, как и сон.
Во время беседы следует особо подчеркнуть тот вред, который наносит алкоголь организму человека, его нервной системе, внутренним органам.
Далее в бодрствующем состоянии пациентам внушают мысли об отвращении к алкоголю, о том, что организм не сможет принимать спиртные напитки во всех его видах. При этом укрепляют стойкость больного в его желании излечиться, волю и сопротивляемость пагубному пристрастию. Все время фиксируют внимание на полном воздержании от приема алкоголя, на правильном образе жизни.
Для закрепления эффекта лечения одним больным назначают активную антиалкогольную медикаментозную терапию, другим продолжают коллективную или переводят их на индивидуальную гипнотерапию. Классический метод коллективной гипнотерапии предложил В. М. Бехтерев. Он складывается из трех этапов: предварительной психотерапевтической беседы, гипнотерапии и обучения самовнушению.

Лечение гипнозом

Лучше всего проводить лечение гипнозом в специально оборудованных помещениях, в которых должны быть удобные кресла или диваны, полумрак, тишина. Возможно использование тихой приятной музыки. Сеанс гипнотерапии начинается с усыпления. Следующий этап - внушение - может проводиться более индивидуально. При этом учитываются особенности некоторых пациентов. Внушения должны быть понятны, просты по форме изложения. Например: «Вам нельзя употреблять спиртные напитки! Ваше здоровье подорвано! Вы совершенно безразличны к спиртным напиткам». Характер внушения должен гасить тягу к алкоголю, укреплять волевые устремления пациента к излечению.
В процессе лечения можно проводить условнорефлекторную терапию, вырабатывая отрицательную реакцию на запах, вкус алкоголя. Для этого внушение сопровождается вдыханием запаха водки или пробой ее на язык со смоченного ватного тампона. Перед пробуждением внушение еще раз закрепляется и затем говорится, что пациент будет чувствовать себя бодрым, здоровым, полным сил, тяги к алкоголизму у него не будет.
В течение 1,5-2 мес сеансы проводят 2 раза в неделю, затем еще 2 мес 1 раз в неделю, в течение 6 мес 1 раз в 2 нед. Если эффект лечения хороший, впоследствии пациент должен находиться на учете в течение 5 лет, периодически приходить к врачу для подкрепления лечения.
В настоящее время предложено много разновидностей коллективной психотерапии. Каждый из этих способов имеет свои положительные стороны, и врач, исходя из особенностей подбираемых групп, останавливает свой выбор на одном из них.

Дискуссионная психотерапия

Здесь группы складываются из 8-10 больных без специального отбора. Эти группы являются закрытыми, не пополняются и не видоизменяются на протяжении всего курса лечения. Этот вид психотерапии очень перспективен и начинает занимать доминирующее место среди специальных методов психотерапии. При его проведении ставятся задачи: коррекция неправильных представлений об алкоголизме, аутоидентификация больными имеющихся проявлений алкоголизма, создание лечебной атмосферы, решение социальных вопросов. Весь цикл лечения делится на своеобразные этапы, каждый из которых имеет свои конкретные задачи.
Еще одним методом групповой психотерапии является ситуационно-психологический тренинг. При этом прежде всего ставятся задачи повышения степени осознания больными у себя патологического влечения к алкоголю и выявление конкретных фактов его актуализации, обучения больных методам противодействия этим факторам, выработка навыков аутогенной релаксации. Здесь также организуются небольшие группы с длительностью лечения до 3 нед.
В последние годы широкое распространение получила психотерапия супружеских пар. При этом сознательная установка на лечение обязательна.
Семейная психотерапия сводится к следующим установкам - формированию у жены правильного понимания болезни мужа и стремления к его излечению, желание создать нормальные внутрисемейные отношения, а также снятие невротических состояний, которые формируются у женщин в период пьянства мужей.
Большой популярностью пользуется метод коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголизма, предложенный В. Е. Рожновым. Автор считает, что «...сеансы гипнотерапии лишь одно из звеньев в общей системе лечебных мероприятий и психотерапевтического и сочетанного с ним медикаментозного и трудового воздействия».
При этом виде лечения большое значение отводится эмоциональному фактору во взаимоотношениях между больным и врачом. Последний здесь должен выступать не как лектор, учитель, а как доброжелательный, волевой, участливый и правдивый человек, глубоко верящий в успех лечения. Больной же должен это чувствовать не только умом, но и сердцем и отвечать на это доверием и активностью.
Перед созданием группы тщательно изучается история болезни каждого больного. В состав группы включают от 10 до 20 человек. Перед началом курса лечения проводят психотерапевтическую беседу, во время которой говорится о порядке лечения и сущности гипноза. Далее больных погружают в гипнотический сон. На фоне этого состояния проводят беседу, в которой подчеркивается вредное воздействие спиртных напитков на организм человека, неблагоприятное влияние пациента на семью, микросреду. Врач особый упор делает на эмоциональное воздействие этих внушений. Следующий этап - выработка рвотного рефлекса на алкогольный напиток. Сеансы заканчиваются самоотчетами больных.
Рельеф можно считать достаточно выработанным, если на одно слово «водка» у членов группы появляется выраженная вегетативная реакция с тошнотнорвотными признаками. На курс лечения назначают 10-12 сеансов, затем рекомендуют поддерживающую терапию 1-2 раза в месяц в течение года.
В амбулаторных условиях одной из разновидностей этого вида психотерапии является методика, предложенная А. Р. Довженко. Основными показаниями к ней являются осознанное желание пациента к трезвому образу жизни, обязательное двухнедельное воздержание от приема алкогольных напитков до начала лечения. На первом этапе лечения проводится опосредованная психотерапия. На втором (лечебном) этапе на коллективно-групповом сеансе проводится рациональная психотерапия, кульминационным моментом которой является эмоционально-волевое, императивное внушение с элементами драматизации, ритуальных действий (так называемого кодирования неприятия алкоголя на определенный срок).
Для закрепления эффекта лечения следует пациентов обучить методам самовнушения и релаксации. При самовнушении пациент должен научиться владеть самим собой. Для этого проводится несколько опытов и рекомендуется пациенту подготовленная формула внушения, которую ему следует повторять ежедневно в течение 4-6 мес перед засыпанием.
Формула может содержать следующее внушение: «Я чувствую все меньше влечения к спиртным напиткам. Я не буду их больше употреблять, несмотря ни на какие уговоры и предложения. Я здоров, и залог моего здоровья в абсолютном воздержании от алкоголя».
Метод релаксации - аутотренировки (аутотренинга) - состоит в том, что больной после нескольких тренировок овладевает способностью расслаблять мускулатуру лица, шеи, туловища, спины, конечностей, всего тела. Затем пациент обучается, расслабив все тело, вызывать ощущение тепла в различных частях тела, на третьем этапе он приступает к самовнушению. Формула должна быть краткой и направленной на выработку отвращения к спиртному напитку, подкрепление этого рефлекса, если он уже был выработан, а также на внушение веры в полное выздоровление. Курс аутотренинга продолжается до 3 мес, может повторяться. Обоим методам больного обучает врач. Эти методы очень ценны в комплексе с другими способами лечения.
При лечении алкоголизма следует использовать такой метод, как библиотерапия - лечение книгой. Художественное произведение является мощным эмоциональным раздражителем, влияющим на душевное состояние человека. Положительные примеры героических романов могут внушить волевые порывы, поднять настроение, классические произведения могут хорошо отвлечь от повседневной действительности, повлиять на регуляцию эмоций. Особое место в этом ряду должны занять книги, посвященные вопросам пьянства, алкоголизма, борьбы с этим недугом.
Неплохо успокаивает нервную систему, вызывает положительные эмоции лечение музыкой, рисованием.

Алкоголизм – серьёзнейшая проблема современного человечества. Статистика приводит страшные данные по поводу этой болезни и дальнейших перспектив её прогресса. К сожалению, мало кто из алкозависимых больных себя таковыми считает. Задача психотерапевта – разъяснить суть проблемы пациенту и его родственникам. Семейное консультирование алкозависимых и их близких проводит и центр «Алкоклиник». Если в семье есть человек, страдающий проблемой злоупотребления, то помочь ему должны все – врачи, психологи, родственники и друзья. Конечно же, на первом месте стоит желание самого пациента избавиться от пагубной страсти.

Как проводится консультирование

Психолог или психотерапевт начинает плановые беседы с зависимым только после вывода пьющего человека из острой интоксикации.

Главные задачи семейной психотерапии у больных алкоголизмом:

• Убедить пьющего человека в имеющемся у него болезненном пристрастии. Все оправдания пациента в том, что он пьёт потому что устаёт, имеет проблемы в семье, на работе, подвержен стрессам и т.д., это просто оправдания. На самом деле у него имеется зависимость (тяга), совладать с которой он без помощи не может.
• Далее следует найти возможность формирования осознания пациентом факта необходимости трезвой жизни.
• После достижения вышеприведенных целей создаётся установка на лечение и трезвость. На фоне проведённой работы уже можно приступать к непосредственной психотерапии аклоголизма, избавлению от тяги.

Третьим методом психотерапевтической работы является семейная психотерапия (СП). В работе Т. Г. Рыбаковой были сформулированы основные задачи и методы семейной психотерапии, которые определяются прежде всего особенностями межличностных отношений, складывающихся в семьях больных алкоголизмом (Лебедев, 1974). Семейная психотерапия направлена на формирование у жены * больного правильного отношения к заболеванию и лечению мужа, ослабление у нее невротической симптоматики, возникающей в период алкоголизации мужа, изменение системы семейного взаимодействия и создание в семье благоприятного социально-психологического климата. Кроме того, воздействие на семейные взаимоотношения выступает в качестве одного из путей, по которым происходит решение многих других задач психотерапии: формирование и укрепление установки на трезвость, коррекция эмоциональных расстройств, повышение самооценки и т. д.

Самостоятельной задачей семейной психотерапии при алкоголизме является анализ и разрушение патологических манипулятивных взаимоотношений больных с их женами, детьми и другими родственниками. Своеобразное «разоблачение» манипуляций больных, нередко доходящих до агрессивных и ауто-агрессивных действий,- болезненный, но необходимый этап в семейной психотерапии при алкоголизме, открывающий возможность создания более доверительных, психологически интимных отношений в семье.

Среди методик семейной психотерапии, в процессе которой разрешаются основные проблемы семейных взаимоотношений, на первом месте стоит психотерапия супружеской пары, осуществляемая в триаде «психотерапевт - больной - жена больного». Однако на завершающем этапе стационарного лечения и в период поддерживающей психотерапии чрезвычайно важное значение приобретает групповая психотерапия супружеских пар, которая наряду с психотерапевтическими эффектами использует возможности клубной работы с больными. Участие больных алкоголизмом в этом виде лечения значительно повышает длительность ремиссий.

В семейной психотерапии больных алкоголизмом следует иметь в виду, что жена (или муж) человека, страдающего алкоголизмом, является, как правило, самым тонким диагностом динамики влечения к алкоголю. Данные, полученные в дипломной работе А. Ю. Дмитриевой, показали, что жены больных имеют свою «шкалу» интенсивности влечения и могут довольно точно предсказать приближение рецидива. Это необходимо использовать в лечебном процессе, подключая жен к анализу мотивов, связанных с влечением к алкоголю у больных.

Следует, однако, опасаться, чтобы жена не стала безусловным лидером, покровителем, опекуном, домашним врачом. Это, в свою очередь, может привести к инверсии ролей в семье, к атрибуции жене ответственности за жизнь больного и его поведение, к росту его экстернальности и формированию патологически зависимых отношений. К сожалению, многие женщины, маскулинные по характеру, охотно идут на это, имея выраженную волю к власти и лидерству в семье. Поэтому психотерапевт должен способствовать созданию в семье психотерапевтической обстановки, не нарушая ролевого баланса.

Психотерапевтическая функция является основной для семьи больного алкоголизмом, особенно в первые месяцы . Однако это не означает создания для больного особых привилегий. Напротив, с психотерапевтической точки зрения важно возложение на больного ответственности, адекватной роли мужчин в семье. Наряду с этим, безусловно, необходима эмоциональная поддержка, отреагирование, катарсис, иногда внушение и почти всегда тренировка поведения в условиях безалкогольного образа жизни. Таким образом, задачи семьи больного алкоголизмом имеют характер психотерапии, в вопросах которой супругам следует помочь практически ориентироваться.

* В контексте проблем семейной психотерапии, как правило, подразумевается работа с семьями больных алкоголизмом мужчин. Опыта работы с семьями женщин, больных алкоголизмом, пока недостаточно, поскольку в большинстве случаев они распадаются еще до поступления больных на лечение.

Их мужья в 9 случаях из 10 предпочитают развод продолжению семейных отношений, поскольку алкоголизирующаяся женщина компрометирует мужа, в значительной мере теряет способность выполнять обязанности жены, матери, хозяйки дома. Кроме того, зависимость мужа от нее (материальная, морально-психологическая) обычно меньше. Для сравнения - жены мужей, больных алкоголизмом, берут развод намного реже (Заболаи-Чекме Е., 1981).

Среди мужей, которые не расстались с женами из-за их злоупотребления алкоголем, часто наблюдаются признаки психологической, сексуальной, материальной или иной зависимости от жен. Разумеется, многие стремятся сохранить семью из-за любви к женам, нежелания исковеркать жизнь детей, неспособности бросить женщину в кризисной ситуации. В любом случае алкоголизм жен оказывает сильное психотравмирующее действие на мужей, в силу чего они, например, отказываются участвовать в групповых формах семейной психотерапий, где приходится в присутствии других обсуждать алкогольные и неалкогольные семейные проблемы. Это обстоятельство во многом определяет специфику задач семейной психотерапии [Гузиков Б. М. и др., 1980] и реабилитации женщин, больных алкоголизмом (см. гл. 5).

Алкоголизм женщин тяжело сказывается на детях, приводя к заметным нарушениям их психики, требующим специальной коррекции - невротическим расстройствам, отчуждению, девиантному поведению, задержкам психического развития. Бессознательная идентификация себя с матерью в сочетании с наследственной предрасположенностью к алкоголизму и социально-психологическая дезадаптация, обусловленная недостатками воспитания, часто приводят этих детей к злоупотреблению алкоголем и формированию зависимости от него (см. гл. 2 и 3). Таких детей - миллионы в различных странах, но лишь недавно, как отмечают J. Seixas, М. Levitan (1984), они признаны категорией лиц, нуждающихся в специальном внимании и лечении, . Взрослые дети больных алкоголизмом часто не осознают, что истоки многих их жизненных проблем - в семейном алкоголизме. Они отрицают, что имеют трудности, нередко думают, что не нуждаются в помощи, или не знают, в какой мере и где ее можно получить. Оказывать психотерапевтическую и психокоррекционную помощь им нелегко - необходима специальная подготовка терапевтов и большие затраты времени. Упомянутые авторы описывают опыт полуторагодовой консультативной работы с детьми в одной из групп, состоящей из 6 женщин в возрасте от 24 до 42 лет. У 2 алкоголизмом страдали матери, у 2 - матери и отцы, еще у 2 - отцы. В момент начала занятий ГП ни один из родителей не находился в ремиссии. В процессе занятий повышалось доверие между членами группы, между ними и терапевтами, у женщин формировались правильные представления об алкоголизме, что способствовало коррекции чувства вины за свою причастность к развитию этого заболевания у родителей. Выявлялись и купировались последствия психотравмы: женщины многие годы помнили о каникулах и праздниках, испорченных родителей: сожалели о потерянных годах жизни; некоторые боялись, что у них появится зависимость от алкоголя; откладывали на годы рождение детей, опасаясь за свои материнские чувства, а если у них были дети - опасались, что они станут злоупотреблять алкоголем; испытывали трудности в выражении любви к другим, так как их мало любили родители. Только через год участия в ГП наблюдались позитивные изменения отношений и поведения женщин.

Несмотря на тяжелый моральный и материальный урон, который наносят своим детям женщины, больные алкоголизмом, успешность лечебно-восстановительной работы с ними во многом определяется степенью нормализации взаимоотношений с детьми. Поэтому женщины (при наличии выбора) предпочитают такие терапевтические программы, в которых предоставляется помощь и их детям (Beckman L., 1984].

Близкие родственники больных оказываются, как правило, крайне психотравмированными алкогольными проблемами женщин, подрывающими репутацию семьи, вызывающими сомнения в собственной социальной компетентности, не говоря уже об экономических и других следствиях этих проблем.

В поведении родственников можно выделить семь типов отношения к больным, нуждающимся в специальной коррекции:

1. Гипертрофированное чувство вины за возникновение болезни чаще всего свойственно родителям. Обвиняя себя в недостаточном внимании к дочери в детском возрасте, в неспособности своевременно оказывать нужные воспитательные воздействия, удовлетворять ее материальные и духовные потребности, а нередко и в собственном пьянстве, они придают чрезмерное значение этим факторам в возникновении и развитии алкоголизма, оправдывают поведение детей даже в тех случаях, когда критическая оценка его является существенным элементом реабилитационных воздействий. Коррекция гипертрофированного чувства вины родителей или других родственников достаточно трудна, поскольку одним из источников его являются их личностные особенности. Разъяснение особенностей заболевания здесь необходимо сочетать с примерами историй жизни больных алкоголизмом из семей, которые считаются «благополучными».

2. Безразличное отношение к судьбе больных обычно возникает в результате отсутствия в семье теплых, истинно родственных отношений либо стремления «махнуть на все рукой» в итоге многочисленных безрезультатных попыток помочь больной. В первом случае удается достичь лишь формального вовлечения родственников в процесс психотерапий и реабилитации, а во втором - усилия, направленные на повышение взаимопонимания в семье, на организацию помощи больной и в особенности первые позитивные сдвиги в ее лечении могут вернуть надежду родственникам, способствовать их вовлечению в лечебно-восстановительные мероприятия.

3. Дезактуализация проблемы болезни и ее лечения проявляется у значительной части родственников в связи с началом контактов больных с врачами. Согласию вступить в эти контакты родственники придают чрезмерное значение, считая, что это - решающий фактор «излечения», под которым далеко не всегда подразумевается абсолютное воздержание, а допускается возврат к умеренному употреблению алкоголя. Алкоголизм при этом рассматривают не как хроническую болезнь, а как «распущенность», реакцию на какие-либо жизненные проблемы, неустойчивость к воздействиям алкоголефильного окружения. Помимо соответствующей разъяснительной работы по преодолению отрицания болезни членами семьи , существенное, подчас решающее, влияние оказывают примеры неоднократно лечившихся от алкоголизма женщин.

4. Корыстное отношение к больной и манипуляция ее поведением для удовлетворения завышенной потребности в доминировании чаще всего наблюдается со стороны мужей и их родственников из-за отсутствия глубоких привязанностей или девиаций характера, усугубляющихся непониманием проблемы алкоголизма либо недостатком мотивации к такому пониманию. Корыстное отношение проявляется в преждевременных попытках частичного ограничения дееспособности (получение зарплаты за больных и т. д.), в помещении в ЛТП, лишении права на жилплощадь, родительских прав - не ради детей, а для облегчения достижения названных целей. При таких взаимоотношениях родственники нередко провоцируют различными способами срывы и рецидивы заболевания.

5. Потворствующее отношение к алкоголизации женщин обычно наблюдается со стороны мужей или близких мужчин, злоупотребляющих алкоголем и не способных критически осмыслить свои и чужие алкогольные проблемы. Во многих случаях они сами нуждаются в специальном лечении поэтому их следует стимулировать к обращению за ним вместе с женщинами. В процессе семейной психотерапии необходимо стараться объединять усилия мужа и жены для достижения и сохранения трезвости.

6. Неверие в возможность эффективного лечения женщин существенно затрудняет психотерапевтическую и реабилитационную работу с больными. Кроме того, и родственники оказываются плохими союзниками, не проявляя должной инициативы в мобилизации семьи для помощи больной. В подобных случаях необходима не только разъяснительная работа с родственниками, но и привлечение к беседам с ними женщин, лечившихся в прошлом от алкоголизма и имеющих длительные ремиссии.

7. Стойкий негативизм по отношению к женщинам, страдающим алкоголизмом, особенно со стороны значимых для них родственников, может отрицательно сказываться на эффективности лечения. Он создает хронически психотравмирующую обстановку в доме и наиболее тяжело переживается женщинами, когда источниками его являются мужья или дети. Негативизм обычно возникает как следствие конфликтов, связанных с алкоголизацией женщин, и падения престижа семьи в глазах окружающих.

Если семья не распадается под влиянием одного из ее членов, продолжает, несмотря на сопротивление больных, рецидивы заболевания, помогать им, это в существенной степени предопределяет успешность терапии. Основанием таких взаимосвязей в семье являются истинно родственные, построенные на любви взаимоотношения. Однако и в этом случае семейные отношения проходят ряд критических стадий. По мнению J. Sapp (1985), они могут быть описаны в терминах концепции Е. Kubler-Ross, характеризующей пять стадий поведения людей, узнавших, что они неизлечимо больны: 1) анозогнозия; 2) гнев; 3) согласие, 4) депрессия; 5) смирение. Такова же по J. Sapp, динамика отношения членов семьи к больным алкоголизмом: 1) сначала семья преуменьшает серьезность алкогольных проблем и скрывает их от других, направляет больных на лечение с иными диагнозами, например «гастрит»; 2) прогрессирование заболевания и утяжеление последствий пьянства вызывают у членов семьи гнев, основанный на непонимании природы алкоголизма и причин, по которым больные не могут справиться с ним; 3) затем семья заключает соглашение с больными, предусматривающее прекращение злоупотребления алкоголем, начало лечения; 4) у членов семьи возникает «депрессия», вызванная осознанием неразрешимости многих проблем больных, даже в период ремиссии; 5) наступает смирение членов семьи со своим положением, понимание того, что другой жизни не будет. Оно нелегко достигается, но является необходимым условием оказания семьей помощи больным.

Психотерапия супружеских пар. Поскольку мужья в подавляющем большинстве случаев отказываются посещать групповые формы психотерапии и психокоррекционной работы, основой семейной психотерапии при алкоголизме женщин является соответствующая работа с отдельной супружеской парой. В этой работе выделяются три этапа.

Первый этап - анализ влияния семейных отношений на развитие болезни. В большинстве случаев женщины приобщаются к алкоголю под влиянием мужчин (мужей), но нередко и женщины стимулируют развитие алкоголизма у мужчин. В ряде случаев к моменту обращения в наркологическое учреждение и жена, и муж нуждаются в специальном лечении. Естественно, что отношение мужа к алкоголизму жены может быть определяющим ремиссию фактором, особенно если жена психологически зависима от мужа. Формирование у него адекватного отношения к алкогольной проблеме вообще и алкоголизму жены в частности приводит к снятию обычно сильно выраженной аффективной напряженности в отношениях супругов. Примечательно, что даже в тех случаях, когда мужья больны алкоголизмом и начинают лечение вместе с женами, они склонны возлагать на них большую часть вины за «алкогольное прошлое». А поскольку чаще всего причинно-следственные отношения обратны, в целях повышения продуктивности предстоящей психотерапии следует объективно определить и обсудить роль каждого из супругов в стимуляции систематического потребления алкоголя.

В нашей практике встречались семейные пары, где оба супруга были больны алкоголизмом и разводились через несколько лет после лечения и достижения трезвости. Как правило, мужья обвиняли жен в том, что те не могли остановить их пьянства на протяжении многих лет и сами приобщились к нему, усугубив тем самым злоупотребление алкоголем у мужей. Последние предъявляли женщинам еще ряд обвинений - в том, что они «женили» их на себе только с помощью алкоголя, проявляли моральную распущенность в компаниях, где супружеская пара алкоголизировалась вместе. И если эта распущенность раньше прощалась, то по достижении трезвости мужчинами она оценивалась более критически.

Другой, не менее важной, частью этого этапа представляется выявление дезадаптивных стереотипов взаимодействия между супругами, приводивших в прошлом к алкогольным эксцессам, срывам и рецидивам заболевания.

Многие годы при анализе взаимоотношений в семьях больных алкоголизмом подчеркивалось деструктивное влияние на алкоголизацию конкурентных отношений между членами семей, в частности мужьями и женами. Практика показывает, что эта схема отражает лишь один из типов семейных отношений. Е. Kaufman (1985), основываясь на более чем 20-летнем опыте работы, выделяет четыре типа семей больных алкоголизмом:

1) «функциональная семья» - стабильная, несмотря на наличие больного или больной, чье злоупотребление алкоголем не является результатом напряженных семейных отношений; 2) в «невротических» семьях пьянство больных вызывает конфликты, нарушения ролевых отношений, сексуальную дисгармонию, психосоматические расстройства у других членов, поэтому без интенсивного реконструирования семейных отношений детоксикация или госпитализация больных приводит лишь к кратковременным ремиссиям; 3) «дезинтегративная» семья - результат длительного алкоголизма, ухудшения семейных отношений, неспособности их восстановить, изоляции членов семьи, проблем с работой. В этом случае сначала следует лечить больных и помочь им достичь длительных ремиссий, а затем искать возможности хотя бы частичного восстановления семейных отношений; 4) быстрый распад семьи или ее отсутствие по причине злоупотребления алкоголем отмечается у больных с низким уровнем социализации и профессиональной подготовки. Их реабилитация предполагает установление стабильных контактов с родственниками, профессиональное обучение и вовлечение в группы самопомощи типа АА.

Второй этап - преодоление трудностей адаптации к трезвенническому образу жизни - предполагает коррекцию режима труда и отдыха, выявление факторов, которые могут спровоцировать срыв и рецидив заболевания, обсуждение и согласование периодичности контактов отдельно мужа, жены, супружеской пары с наркологическим учреждением, врачом и психологом.

На этом этапе следует стремиться к достижению разумных компромиссов в ряде вопросов. Например, может ли супруг, не страдающий алкоголизмом, употреблять алкогольные напитки в присутствии жены, принимать гостей или посещать вместе с ней компании в ситуациях, где непременно будут употреблять и предлагать эти напитки? При согласии жены указанные обстоятельства могут быть одним из способов укрепления навыков трезвеннической жизни. И все же лучше рекомендовать мужу избегать их, особенно в случае негативного отношения больной к таким ситуациям.

Эффективность лечения повышается, если мужья отказываются от потребления любых доз алкоголя. Здесь для женщины, по-видимому, решающее значение имеет ряд факторов: пример трезвого мужа, понимание его высокой заинтересованности в излечении жены, формирование трезвеннического мировоззрения в семье, «чувство локтя».

Такая поддержка со стороны мужей дает положительный эффект при лечении всех форм наркомании. В частности, Н. Copotelli, С. Orleans (1985) подтвердили это при терапии никотинизма у 125 женщин, куривших в среднем 22,2 года и имевших средний возраст 41,8 лет. Перед лечением они выкуривали около 30 сигарет ежедневно. 6 - 8-недельные катамнезы показали, что ремиссии имели 48,2 % женщин, а остальные возобновили курение. В 85 % ремиссии предопределял фактор «помощи мужа», которая проявлялась во взаимоотношениях в целом и конкретно в стимулировании воздержания женщин от курения. Отсутствие такой поддержки также в 85 % приводило к рецидивам. Помощь мужей была более действенной, когда они прекращали курение первыми или одновременно с женами.

Важным фактором профилактики рецидивов алкоголизма является своевременная коррекция дисгармоний половой жизни. Эмоциональные нарушения у женщин, вызванные длительной интоксикацией, при ремиссии 2-3 мес. еще сказываются на ряде поведенческих стереотипов, особенно сексуальных. В таких случаях женщины в интимных отношениях чувствуют себя скованными, непривлекательными, неумелыми, что может явиться причиной возникновения стойкого дискомфорта, в особенности если их партнеры не проявляют должного понимания и такта, не говоря уже о прямых упреках и обвинениях с их стороны.

Третий этап - реконструкция и коррекция ролевой структуры семьи, приобретающие особое значение, когда алкогольные проблемы отодвигаются на второй план и опасность рецидива болезни сводится до минимума. В этот период в большинстве случаев наблюдаются два типа конфликтов: доминирование и зависимость. Доминирование мужей обычно вызвано длительной отстраненностью их жен от участия в семейных делах или недостатком веры в возможности сохранения ими трезвости. Оно проявляется в том, что мужья не позволяют женам на равных участвовать в решении основных вопросов функционирования семьи, связанных с бюджетом, воспитанием детей, организацией досуга и т. д. В противоположность этому конфликту нередко наблюдается и другой: мужья, склонные быть «ведомыми» и даже зависимыми в семейных отношениях, воспринимают начало трезвеннической жизни жен как сигнал к передаче обременительных обязанностей главы семьи и ожидают от них быстрой реадаптации. Конфликты доминирования и зависимости могут усугубляться заострением в период длительной интоксикации характерологических особенностей жен, трудностями первых месяцев трезвеннической жизни, существовавшими и в прошлом неправильными стереотипами межличностных отношений.

Успешное решение задач семейной психотерапии имеет важное значение не только в плане профилактики рецидивов, но и для формирования здорового психологического климата в семье, поскольку в конфликты между мужем и женой, как правило, вовлекаются все ее члены - взрослые и дети.

Проведение семейной психотерапии врачом и психологом предъявляет к ним повышенные требования. Они часто получают от членов семьи доверительную, но противоречивую информацию. Поэтому на ее основе при обсуждении существа конфликтов не следует принимать открыто чью-либо сторону. Изменение семейных отношений должно осуществляться косвенными воздействиями и с учетом того, что семьи со сложившимися взаимоотношениями стараются сохранить свою целостность и оградиться от новых норм поведения, навязываемых извне. Терапевтически ценными являются лишь те изменения в семейных отношениях, которые осознаны как необходимые всеми членами семьи. В работе врача и психолога должны оптимально сочетаться искренняя заинтересованность в решении семейных проблем, беспристрастность, контроль за соблюдением психотерапевтического договора членами семьи, твердость и последовательность в достижении поставленных целей и высокий уровень эмпатии, понимание слабостей и недостатков отдельных членов семьи и умение предотвратить их негативное влияние на эффективность психотерапии.

В процессе семейной психотерапии у больных и других членов семьи должно повыситься чувство взаимной ответственности за достижение положительных результатов P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) показали важность этой задачи на примере лечения мужчин и женщин, больных алкоголизмом и наркоманиями. Они предложили программу психотерапии, включающую четыре этапа: 1) вмешательство семьи, при котором анозогнозия больных значительно легче преодолевается с помощью «значимых других», чем в индивидуальной психотерапии; 2) обучение членов семьи помогать выздоровлению больных, не прибегая к чрезмерному контролю за их поведением; 3) исследование отношения к больным в семье, изменение их зависимого положения (в случае его наличия); 4) заключение семейного договора, включающего, в частности, такие пункты, как прекращение больными контактов с теми, кто употребляет алкоголь и наркотики, встречи с новыми друзьями, ведущими здоровый образ жизни, посещение собраний АА.

Эффективность семейной психотерапии можно оценивать с помощью следующих критериев: 1) принятие идей трезвости и способность всех членов семьи отстаивать их; 2) нормализация семейных отношений, преодоление конфликтов и умение конструктивно решать возникающие перед семьей проблемы; 3) восстановление ролевой структуры - оптимальное распределение обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспитанию детей и т. д.; 4) способность семьи справляться со срывами, рецидивами болезни, умение рационально использовать свободное от работы и домашних обязанностей время; 6) способность семьи оказывать помощь другим семьям больных алкоголизмом в различных трудных ситуациях (этот критерий используется для оценки успешности психотерапии супружеских пар, вошедших в психотерапевтическое сообщество, особенности функционирования которого обсуждаются в гл. 9) [Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982].

Всего комментариев: 0