Схема образования и циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора). Образование и циркуляция цереброспинальной жидкости Образование циркуляция и отток спинномозговой жидкости

Ликвородинамическая головная боль − это цефалгия, возникающая на фоне изменений внутричерепного давления в главном органе ЦНС. Подобное расстройство может спровоцировать развитие как гипотонии, так и гипертонии. При нарушениях динамики и всасывания ликвора происходит напряжение сосудов, оболочек мозга, а также нервных окончаний в черепной полости, что и вызывает дискомфорт в области головы.

В зависимости от уровня давления спинномозговой жидкости ликвородинамическая цефалгия бывает следующих трех видов:

1. Гипертензивная . Возникает при нарушении оттока ликвора из желудочков главного органа ЦНС, при этом происходит значительное повышение внутричерепного давления. Избыточное накопление спинномозговой жидкости в полостях черепа провоцирует ее напор, чем и объясняется возникновение цефалгии.
2. Гипотензивная . Для этого типа головной боли характерно снижение артериального давления. Недостаточность жидкости в желудочках и нарушение мозгового кровообращения способствуют уменьшению количества влаги, тем самым провоцируя натяжение оболочек.
3. Дистензионная . Болезненные ощущения возникают и при повышенном, и при пониженном артериальном давлении. Причины возникновения подобной патологии может выявить только врач.

В зависимости от течения процесса ликвородинамическая головная боль подразделяется на два вида:

• острую;
• хроническую.

Существует три стадии развития заболевания:

1. Прогрессирующая. Внутричерепное давление повышается постепенно.
2. Компенсированная . Возникает на фоне применения методов терапии. Характеризуется нормализацией ВЧД.
3. Субкомпенсированная . Это самая опасная стадия, при которой наблюдается нестабильное состояние. Внутричерепное давление повышается при малейшем воздействии раздражителя.

В зависимости от расположения ликвора в полостях главного органа ЦНС головная боль бывает следующих трех видов:

1. Внутрижелудочковая. Спинномозговая жидкость накапливается внутри желудочков.
2. Наружная, или субарахноидальная. Приводит к поражению тканей в мозге.
3. Комбинированная. Имеет различную локализацию.

Симптомы

Ликвородинамическая цефалгия носит монотонный, тупой, распирающий, характер, усиливается при перенапряжении, движении головы, а также принятии вертикального положения. Подобное состояние сопровождается рвотными позывами и потерей сознания.

Симптомы при гипертензии

Болевой синдром в области головы, вызванный повышенным артериальным давлением, носит интенсивный характер. Неприятные ощущения локализуются будто в глубине головы. В этом случае имеет значение темп развития ликвородинамического расстройства: острая гидроцефалия всегда вызывает интенсивные приступы. Подобное состояние сопровождается следующими признаками:

• усиление болезненных ощущений при чихании и кашле;
• головокружение;
• нарушение сердечного ритма;
• потеря аппетита.

Симптомы при гипотензии

В этом случае боль локализуется в области темени, носит умеренный характер, но длится дольше. Облегчение наступает, как правило, после принятия лежачего положения с опущенной головой. Возможно возникновение:

• приступов боли при кашле и резких поворотах головы;
• пульсирующих ощущений во внутричерепных артериях.

Причины

Спровоцировать возникновение подобных нарушений могут абсцесс мозга, опухоль, менингит, различные травмы.

Факторы развития ликвородинамической головной боли бывают врожденными или приобретенными .

К врожденным патологиям относят следующее:

Среди приобретенных патологий отмечают следующее:

Диагностика

Ликвородинамическая цефалгия не только приносит значительный дискомфорт, но и может быть опасной для жизни человека. Для выявления патологии применяются следующие методы диагностики:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• ангиография;
• ультразвуковая эхоэнцефалография;
• люмбальная пункция.

Терапия

Лечение ликвородинамической головной боли подбирается врачом в индивидуальном порядке с учетом результатов диагностики, проведенной в амбулаторных условиях.

На сегодняшний день полностью вылечится от этого заболевания не представляется возможным, однако, соблюдая некоторые рекомендации, удастся облегчить его течение. Для поддержания в норме объема ликвора и стабилизации внутричерепного кровоснабжения необходимо соблюдать постельный режим, употреблять много жидкости, принимать мочегонные средства, например, «Фуросемид», добавлять в пищу достаточное количество соли. Чтобы снизить отечность в головном мозге, иногда применяются стероиды. Для нормализации выработки ликвора могут быть назначены общеукрепляющие препараты и витаминные комплексы.

При необходимости проводится хирургическое вмешательство.

Одна из причин возникновения головной боли и других мозговых нарушений, кроется в нарушении циркуляции ликвора. Ликвор является цереброспинальной (ЦСЖ) или спинномозговой жидкостью (СМЖ), которая составляет собой постоянную внутреннюю среду желудочков , путей, по которым проходит ликвор и субарахноидального пространства мозга.

Ликвор, часто являющийся незаметным звеном человеческого организма, осуществляет ряд важных функций:

• Поддержание постоянства внутренней среды организма
• Контроль за обменными процессами центральной нервной системы (ЦНС) и тканей мозга
• Механическая опора для мозга
• Регуляция деятельности артериовенозной сети посредством стабилизации внутричерепного давления и
• Нормализация уровня осмотического и онкотического давления
• Бактерицидное действие против чужеродных агентов, посредством содержания в своем составе Т- и В –лимфоцитов, иммуноглобулинов, ответственных за иммунитет

Сосудистое сплетение, располагающееся в мозговых желудочках, является отправной точкой для выработки ликвора. Цереброспинальная жидкость проходит из боковых желудочков мозга сквозь отверстие Монро в третий желудочек.

Сильвиев водопровод служит мостом для перехода ликвора в четвертый желудочек мозга. Пройдя еще несколько анатомических образований, таких как отверстие Мажанди и Люшка, мозжечково-мозговая цистерна, Сильвиева борозда, попадает в подпаутинное или субарахноидальное пространство. Эта щель располагается между паутинной и мягкой оболочкой головного мозга.

Выработка ликвора соответствует скорости примерно 0,37 мл/мин или 20 мл/ч вне зависимости от показателей внутричерепного давления. Общие цифры объёма цереброспинальной жидкости в полостной системе черепа и позвоночника у новорождённого ребенка составляют 15-20 мл, ребёнок, возрастом один год, имеет 35 мл, а взрослый человек около 140-150 мл.

В течение 24 часов, ликвор полностью обновляется от 4 до 6 раз, в связи с чем его продукция составляет в среднем около 600-900 мл.

Высокая скорость образования ликвора соответствует и высокой скорости его впитывания мозгом. Поглощение СМЖ происходит с помощью пахионовых грануляций – ворсин паутинной оболочки мозга. Давление внутри черепа определяет судьбу ликвора – при сниженном, его поглощение останавливается, а при повышенном, наоборот, увеличивается.

Помимо давления, поглощение ликвора зависит и от состояния самих ворсин паутинной оболочки. Их сдавление, закупорка протоков вследствие инфекционных процессов, ведет к прекращению поступления ликвора, нарушая его циркуляцию и вызывая патологические состояния в мозге.

Ликворные пространства мозга

Первые сведения о ликворной системе связаны с именем Галена. Великий римский врач первым описал оболочки и желудочки головного мозга, а также сам ликвор, который он принял за некий животный дух. Вновь вызвала интерес ликворная система головного мозга лишь спустя многие столетия.

Учеными Монро и Мажанди принадлежат описания отверстий, описывающих ход ЦСЖ, получивших их имя. Отечественные ученые, также приложили руку к вкладу знаний в понятие о ликворной системе – Нагель, Пашкевич, Арендт. В науке появилось понятие ликворных пространств – полостей, заполненных ликворной жидкостью. К таким пространствам относят:

• Субарахноидальное – щелевидная полость между оболочками головного мозга – паутинной и мягкой. Выделяют краниальное и спинальное пространства. В зависимости от прилежания части паутинной оболочки к головному или спинному мозгу. Головное краниальное пространство содержит около 30 мл ликвора, а спинальное около 80-90 мл
• Пространства Вирхова- Робена или периваскулярные пространства – вокругсосудистая область , которая имеет в своем составе часть паутинной оболочки
• Вентрикулярные пространства представлены полостью желудочков. Нарушения ликвородинамики, связанные с желудочковыми пространствами, характеризуют понятием моноветрикулярного, бивентрикулярного, тривентрикулярного
• тетравентрикулярного в зависимости от количества поврежденных желудочков;
• Цистерны головного мозга – пространства в виде расширений субарахноидальной и мягкой оболочки

Пространства, пути, а также продуцирующие ликвор клетки объединяются понятием ликворной системы. Нарушение любого ее звена может стать причиной расстройств ликвородинамики или ликвороциркуляции.

Ликвородинамические расстройства и их причины

Возникающие ликвородинамические нарушения в головном мозге относят к таким состояниям в организме, при которых нарушается образование, циркуляция и утилизация СМЖ. Расстройства могут протекать в виде гипертензивного и гипотензивного нарушения, с характерными интенсивными головными болями. К причинным факторам ликвородинамических нарушений относят врожденные и приобретенные.

Среди врожденных расстройств основными считают:

• Мальформацию Арнольда-Киари, которая сопровождается нарушением оттока ликвора
• Мальформацию Денди-Уокера, причиной которой является дисбаланс в продукции ликвора между боковым и третьем и четвертым мозговым желудочком
• Стеноз водопровода мозга первичного или вторичного генеза, который ведет к его сужению, в результате чего создается препятствие для прохождения ЦСЖ;
• Агенезию мозолистого тела
• Генетические расстройства Х-хромосомы
• Энцефалоцеле – черепно-мозговую грыжу, которая ведет к сдавлению структур мозга и нарушает движение ликвора
• Порэнцефалические кисты, которые ведут к гидроцефалии – водняке головного мозга, затрудняющий ток ликворной жидкости

Среди приобретенных причин, выделяют:

Уже в период 18-20 недели беременности можно судить о состоянии ликворной системы малыша. УЗИ на этом сроке позволяет определить наличие или отсутствие патологии мозга плода. Ликвородинамические нарушения подразделяют на несколько видов в зависимости от:

• Течения заболевания на острую и хроническую фазу
• Стадии протекания болезни на – прогрессирующую форму, которая сочетает в себе быстрое развитие отклонений и нарастание внутричерепного давления. Компенсированную форму со стабильным внутричерепным давлением, но расширенной мозговой желудочковой системой. И субкомпенсированную, которая характеризуется нестабильным состоянием, приводящем при незначительных провокациях к ликвородинамическим кризам
• Местоположения СМЖ в мозговой полости - внутрижелудочковые, причиной которых служит застой ликвора внутри желудочков мозга, субарахноидальные, встречающие затруднение тока ЦСЖ в паутинной оболочке мозга и смешанные, сочетающие в себе несколько разных точек нарушенного тока ликвора
• Уровня давления ликвора на – гипертензивный вид, нормотензивный – при оптимальных показателях, но имеющихся причинных факторах нарушений ликвородинамики и гипотензивный, сопровождающийся пониженным давлением внутри черепа

Симптомы и диагностика ликвородинамических нарушений

В зависимости от возраста больного с нарушениями ликвородинамики, симптоматическая отличаться. Новорожденные малыши в возрасте до одного года страдают:

• Частыми и обильными срыгиваниями
• Вялотекущим зарастанием родничков. Повышенное внутричерепное давление приводит вместо зарастания, к набуханию и интенсивной пульсации большого и малого родничков
• Быстрым ростом головы, приобретением неестественной вытянутой формы;
• Спонтанным плачем без видимой , который ведет к вялости и слабости ребенка, его сонливости
• Подергиванием конечностей, тремором подбородка, непроизвольными вздрагиваниями
• Выраженной сосудистой сетью в переносице ребенка, на височной области, его шее и вверху груди, проявляющаяся в напряженном состоянии малыша при плаче, попытке поднять головку или сесть
• Двигательными расстройствами в виде спастических параличей и парезов, чаще нижних параплегий и реже гемиплегий с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов
• Поздним началом функционирования держательной способности головки, сидения и ходьбы
• Сходящимся или расходящимся косоглазием, вследствие блока глазодвигательного нерва

Дети в возрасте больше года, начинают сталкиваться с такими симптомами, как:

• Повышенное внутричерепное давление, которое ведет к приступам интенсивной головной боли, чаще утренней, в сопровождении тошноты или рвоты, которые не приносят облегчение
• Быстро сменяющаяся апатия и беспокойство
• Координационный дисбаланс в движениях, походке и речи в виде ее отсутствия или затрудненного произношения
• Снижение зрительных функций с горизонтальным нистагмом, в результате чего детки не могут взглянуть вверх
• «Качающаяся голова куклы»
• Нарушения интеллектуального развития, которые могут иметь минимальную или глобальную выраженность. Дети могут не понимать смысла произнесенных ими слов. При высоком уровне интеллекта дети словоохотливы, склонны к поверхностному юмору, неуместному использованию громких фраз, вследствие затруднения в понимании значении слов и механическом повторении легко запоминающегося. Такие дети имеют повышенную внушаемость, лишены инициативы, нестабильны в настроении, часто находятся в состоянии эйфории, которая легко может смениться гневом или агрессией
• Эндокринные нарушения с ожирением, задержкой полового развития
• Судорожный синдром, который с годами становится все более выраженным

Взрослые люди чаще переносят ликвородинамические нарушения в гипертензивной форме, которая проявляется в виде:

• Высоких цифр давления
• Сильных головных болей
• Периодических головокружений
• Тошноты и рвоты, которые сопутствуют головной боли и не приносят больному облегчения
• Сердечного дисбаланса

Среди диагностических исследований при нарушениях в ликвородинамике, выделяют такие как:

• Исследование глазного дна офтальмологом
• МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ () – методы, позволяющие получить точное и четкое изображение любой структуры
• Радионуклеидная цистернография, основанная на исследовании цистерн мозга, заполненных ликвором посредством меченых частиц, которые можно отследить
• Нейросонография (НСГ) – безопасное, безболезненное, не занимающее много времени исследование, дающее представление о картине желудочков мозга и ликворных пространствах.

Движение ликвора обусловлено его непрерывным образованием и резорбцией. Движение ликвора осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинно-мозговой ликворный канал. Линейная скорость циркуляции ликвора - около 0,3-0,5 мм/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин. Причиной движения ликвора служат сокращения сердца, дыхание, положение и движения тела и движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений.

Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки.

Спинно-мозговая жидкость (ликвор) образуется преимущественно за счет улътрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга.

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) связан с поверхностью, отделяющей мозг и ликвор от крови и обеспечивающей двунаправленный селективный обмен различных молекул между кровью, ликвором и мозгом. Уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки сосудистых сплетений и арахноидальных мембран служат морфологической базой барьера.

Термин "барьер" указывает на состояние непроницаемости для молекул определенного критического размера. Низкомолекулярные компоненты плазмы крови, такие, как глюкоза, мочевина и креатинин, свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения, и между плазмой и спинно-мозговой жидкостью имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков.

Ограниченная проницаемость сосудистых сплетений и ГЭБ поддерживают нормальный гомеостаз и состав ликвора.

Физиологическое значение ликвора :

• ликвор осуществляет функцию механической защиты мозга;
• экскреторная и так называемая Sing-функция, т. е. выделение некоторых метаболитов для предупреждения их накапливания в мозге;
• ликвор служит транспортным средством для разных веществ, особенно биологически активных, таких, как гормоны и т. д.;
• выполняет стабилизирующую функцию:
• поддерживает исключительно стабильное окружение мозга, которое должно быть относительно нечувствительно к быстрым изменениям состава крови;
• поддерживает определенную концентрацию катионов, анионов и рН, что обеспечивает нормальную возбудимость нейронов;
• осуществляет функцию специфического защитного иммунобиологического барьера.

Правила получения и доставки ликвора в лабораторию

И.И.Миронова, Л.А.Романова, В.В.Долгов
Российская медицинская академия последипломного образования

Для получения ликвора чаще всего применяют люмбальную, реже - субокципитальную пункцию. Вентрикулярный ликвор получают обычно во время операции.

Люмбальная пункция проводится между III и IV поясничными позвонками (L 3 -L 4) по линии Quincke (линия, соединяющая самые высокие части гребней двух подвздошных костей). Пункцию можно также проводить между L 4 -L 5 ; L 5 -S 1 и между L 2 -L 3 .

Субокципитальная (цистернальная) пункция проводится между основанием черепа и I шейным позвонком, на высоте линии, соединяющей сосцевидные отростки.

Вентрикулярная (желудочковая) пункция - это практически хирургическая манипуляция, выполняется в тех случаях, когда другие виды пункции противопоказаны или нецелесообразны. Пунктируется передний, задний или нижний рог одного из боковых желудочков мозга.

При проведении люмбальной пункции необходимо первые 3-5 капель ликвора удалить, что позволяет освободиться от примеси «путевой» крови, попадающей в первую порцию ликвора в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства. Затем собрать 3 порции (в исключительных случаях две) в стерильные стеклянные или пластиковые пробирки, плотно их закрыть, на каждой пробирке указать её порядковый номер, имя, отчество и фамилию больного, время пункции, диагноз и перечень необходимых исследований. Собранный в пробирки ликвор доставляется в клинико-диагностическую лабораторию немедленно.

С помощью люмбальной пункции у взрослого человека можно без осложнений получить 8-10 мл ликвора, у детей, включая детей младшего возраста, - 5-7 мл, у грудных детей - 2-3 мл.

Оболочки головного мозга. Спинномозговая жидкость: образование и пути оттока.

Оболочки головного мозга

Головной мозг, как и спинной, окружен тремя мозговыми оболочками. Самая наружная из этих оболочек – твердая мозговая оболочка. За ней следует паутинная оболочка, а кнутри от нее находится внутренняя мягкая мозговая (сосудистая) оболочка, непосредственно прилежащая к поверхности мозга. В области большого затылочного отверстия эти оболочки переходят в оболочки спинного мозга.

Твердая оболочка головного мозга , dura mater encephali , отличается от двух других особой плотностью, прочностью, наличием в своем составе большого количества коллагеновых и эластических волокон. Она образована плотной волокнистой соединительной тканью.

Выстилая изнутри полость черепа, ТМО является одновременно его внутренней надкостницей. В области большого затылочного отверстия ТМО, срастаясь с его краями, переходит в ТМО спинного мозга. Проникая в отверстия черепа, через которые выходят черепные нервы, она образует периневральные влагалища черепных нервов и срастается с краями отверстий.

С костями свода черепа ТМО связана непрочно и легко от них отделяется (этим обусловлена возможность образования эпидуральных гематом). В области основания черепа оболочка прочно сращена с костями особенно в местах соединения костей друг с другом и в местах выхода из полости черепа черепных нервов.

Внутренняя поверхность твердой оболочки, обращенная к паутинной оболочке, покрыта эндотелием, поэтому она гладкая, блестящая с перламутровым оттенком.

В некоторых местах твердая оболочка головного мозга расщепляется и образует отростки, которые глубоко впячиваются в щели, отделяющие друг от друга части мозга. В местах отхождения отростков (в их основании), а также в местах, где ТМО прикрепляется к костям внутреннего основания черепа, в расщеплениях твердой оболочки, образуются каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, - синусы твердой мозговой оболочки , sinus durae matris .

Самым крупным отростком ТМО головного мозга является расположенный в сагиттальной плоскости и проникающий в продольную щель большого мозга между правым и левым полушариями серп большого мозга , falx cerebri . Это тонкая серповидно изогнутая пластинка твердой оболочки, которая в виде двух листков проникает в продольную щель головного мозга. Не достигая мозолистого тела, эта пластинка отделяет правое полушарие от левого. В расщепленном основании серпа, которое по своему направлению соответствует борозде верхнего сагиттального синуса, залегает верхний сагиттальный синус. В толще противоположного нижнего свободного края серпа большого мозга, также между двумя его листками, находится нижний сагиттальный синус.

Спереди серп большого мозга сращен с петушиным гребнем решетчатой кости, crista gali ossis ethmoidalis. Задний отдел серпа на уровне внутреннего затылочного выступа, protuberantia occipitalis interna, срастается с наметом мозжечка.

Намет мозжечка , tentorium cerebelli , нависает двускатной палаткой над задней черепной ямкой, в которой лежит мозжечок. Проникая в поперечную щель большого мозга, намет мозжечка отделяет затылочные доли от полушарий мозжечка. Передний край намета мозжечка неровный, он образует вырезку намета, incisura tentorii, к которой спереди прилежит ствол мозга.

Латеральные края намета мозжечка сращены с краями борозды поперечного синуса затылочной кости в задних отделах и с верхними краями пирамид височных костей до задних наклоненных отростков клиновидной кости в передних отделах с каждой стороны.

Серп мозжечка , falx cerebelli , подобно серпу большого мозга, расположен в сагиттальной плоскости. Передний его край свободен и проникает между полушариями мозжечка. Задний край серпа мозжечка располагается вдоль внутреннего затылочного гребня, crista occipitalis interna, до заднего края большого затылочного отверстия, охватывая последнее с двух сторон двумя ножками. В основании серпа мозжечка имеется затылочный синус.

Диафрагма турецкого седла , diaphragma sellae turcicae , представляет собой горизонтально расположенную пластинку с отверстием в центре, натянутую над гипофизарной ямкой и образующую ее крышу. Под диафрагмой в ямке располагается гипофиз. Через отверстие в диафрагме гипофиз с помощью гипофизарной ножки и воронки соединяется с гипоталамусом.

В области тройничного вдавления, у вершины пирамиды височной кости, твердая мозговая оболочка расщепляется на два листка. Эти листки образуют тройничную полость , cavum trigeminale , в которой залегает узел тройничного нерва.

Синусы твердой оболочки головного мозга. Синусы (пазухи) ТМО головного мозга, образованные за счет расщепления оболочки на две пластинки, являются каналами, по которым венозная кровь оттекает от головного мозга во внутренние яремные вены.

Листки твердой оболочки, образующие синус, туго натянуты и не спадаются. Клапанов синусы не имеют. Поэтому на разрезе синусы зияют. Такое строение синусов позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга под действием собственной тяжести, независимо от колебания внутричерепного давления.

Различают следующие синусы твердой оболочки головного мозга.

Верхний сагиттальный синус , sinus sagittalis superior , располагается вдоль всего верхнего края серпа большого мозга, от петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа. В передних отделах этот синус анастомозирует с венами полости носа. Задний конец синуса впадает в поперечный синус. Справа и слева от верхнего сагиттального синуса располагаются сообщающиеся с ним боковые лакуны, lacunae laterales. Это небольшие полости между наружным и внутренним листками твердой оболочки, число и размеры которых очень вариабельны. Полости лакун сообщаются с полостью верхнего сагиттального синуса, в них впадают вены твердой оболочки, вены головного мозга и диплоические вены.

Нижний сагиттальный синус , sinus sagittalis inferior, находится в толще нижнего свободного края большого серпа. Своим задним концом он впадает в прямой синус, в его переднюю часть, в том месте, где нижний край серпа большого мозга срастается с передним краем намета мозжечка.

Прямой синус , sinus rectus , расположен сагиттально в расщеплении намета мозжечка по линии прикрепления к нему большого серпа. Он является как бы продолжением нижнего сагиттального синуса кзади. Прямой синус соединяет задние концы верхнего и нижнего сагиттальных синусов. Помимо нижнего сагиттального синуса, в передний конец прямого синуса впадает большая мозговая вена, vena cerebri magna. Сзади прямой синус впадает в поперечный синус, в его среднюю часть, получившую название синусного стока.

Поперечный синус , sinus transversus , самый большой и широкий залегает в месте отхождения от ТМО намета мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости этому синусу соответствует широкая борозда поперечного синуса. Далее он спускается в борозде сигмовидного синуса уже как сигмовидный синус, sinus sigmoideus и далее у foramen jugulare переходит в устье внутренней яремной вены. Таким образом, поперечный и сигмовидный синус являются главными коллекторами для оттока всей венозной крови от мозга. В поперечный синус частью непосредственно, частью опосредованно впадают все остальные синусы. То место, где в него впадают верхний сагиттальный синус, затылочный синус и прямой синус, называется синусным стоком, confluens sinuum. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

Затылочный синус , sinus occipitalis , лежит в основании серпа мозжечка. Спускаясь вдоль внутреннего затылочного гребня, достигает заднего края большого затылочного отверстия, где разделяется на две ветви, охватывающие сзади и с боков это отверстие. Каждая из ветвей затылочного синуса впадает в сигмовидный синус своей стороны, а верхний конец - в поперечный синус.

Сигмовидный синус , sinus sigmoideus , располагается в одноименной борозде на внутренней поверхности черепа, имеет S-образную форму. В области яремного отверстия сигмовидный синус переходит во внутреннюю яремную вену.

Пещеристый синус , sinus cavernosus , парный, находится по бокам турецкого седла. Получил свое название вследствие наличия многочисленных перегородок, придающих синусу вид пещеристой структуры. Через этот синус проходят внутренняя сонная артерия со своим симпатическим сплетением, глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий нервы. Между правым и левым пещеристыми синусами имеются сообщения в виде переднего и заднего межпещеристых синусов, sinus intercavernosi. Таким образом, в области турецкого седла образуется венозное кольцо. В передние отделы пещеристого синуса впадают клиновидно-теменной синус и верхняя глазная вена.

Клиновидно-теменной синус , sinus sphenoparietalis , парный, прилежит к свободному заднему краю малого крыла клиновидной кости, в расщеплении прикрепляющейся здесь ТМО. Он впадает в пещеристый синус. Отток крови из пещеристого синуса осуществляется в верхний и нижний каменистые синусы.

Верхний каменистый синус , sinus petrosus superior , также является притоком пещеристого синуса, он располагается по верхнему краю пирамиды височной кости и соединяет пещеристый синус с поперечным синусом.

Нижний каменистый синус , sinus petrosus inferior , выходит из пещеристого синуса, залегает между скатом затылочной кости и пирамидой височной кости в борозде нижнего каменистого синуса. Он впадает в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. К нему также подходят вены лабиринта. Оба нижних каменистых синуса соединяются между собой несколькими венозными каналами и образуют на базилярной части затылочной кости базилярное сплетение , plexus basilaris . Оно образуется путем слияния венозных ветвей от правого и левого нижних каменистых синусов. Это сплетение через большое затылочное отверстие соединяется с внутренним позвоночным венозным сплетением.

В некоторых местах синусы ТМО образуют анастомозы с наружными венами головы при помощи эмиссарных вен – выпускников, vv. emissariae.

Помимо этого, синусы имеют сообщения с диплоическими венами, vv. diploicae, расположенными в губчатом веществе костей свода черепа и впадающими в поверхностные вены головы.

Таким образом, венозная кровь от головного мозга оттекает по системам его поверхностных и глубоких вен в синусы ТМО и далее в правую и левую внутренние яремные вены.

Помимо этого, за счет анастомозов синусов с диплоическими венами, венозными выпускниками и венозными сплетениями (позвоночными, базилярными, подзатылочными, крыловидными и др.) венозная кровь от головного мозга может оттекать в поверхностные вены головы и лица.

Сосуды и нервы твердой оболочки головного мозга . К твердой оболочке головного мозга подходит через правое и левое остистое отверстие средняя менингеальная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), которая разветвляется в височно-теменном отделе оболочки. ТМО передней черепной ямки кровоснабжается ветвями передней менингеальной артерии (ветвь передней решетчатой артерии из системы глазной артерии). В оболочке задней черепной ямки разветвляются задняя менингеальная артерия – ветвь восходящей глоточной артерии из наружной сонной артерии, проникающая в полость черепа через яремное отверстие, а также менингеальные ветви позвоночной артерии и сосцевидная ветвь затылочной артерии, входящей в полость черепа через сосцевидное отверстие.

Твердая оболочка головного мозга иннервируется ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также за счет симпатических волокон, поступающих в оболочку в толще адвентиции кровеносных сосудов.

ТМО в области передней черепной ямки получает ветви из глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва). Ветвь этого нерва – тенториальная ветвь - снабжает намет мозжечка и серп большого мозга.

ТМО средней черепной ямки иннервируется средней менингеальной ветвью от верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва), а также ветвью от нижнечелюстного нерва (третья ветвь тройничного нерва).

ТМО задней черепной ямки иннервируется в основном менингеальной ветвью блуждающего нерва.

Кроме того, в той или иной степени в иннервации твердой оболочки головного мозга могут принимать участие блоковый, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.

Большая часть нервных ветвей ТМО следует по ходу сосудов этой оболочки, за исключением намета мозжечка. В нем мало сосудов и нервные ветви распространяются в нем независимо от сосудов.

Паутинная оболочка головного мозга , arachnoidea mater , располагается кнутри от ТМО. Тонкая, прозрачная паутинная оболочка в отличие от мягкой оболочки (сосудистой) не проникает в щели между отдельными частями мозга и в борозды полушарий. Она покрывает головной мозг, переходя с одной части мозга на другую, перекидываясь над бороздами в виде мостиков. С мягкой сосудистой оболочкой паутинная оболочка связана субарахноидальными трабекулами, а с ТМО – грануляциями паутинной оболочки. От мягкой сосудистой оболочки паутинная отделена подпаутинным (субарахноидальным) пространством, spatium subarachnoideum, в котором содержится спинномозговая жидкость, liquor cerebrospinalis.

Наружная поверхность паутинной оболочки не сращена с прилегающей к ней твердой оболочкой. Однако местами, главным образом по сторонам верхнего сагиттального синуса и в меньшей степени по сторонам поперечного синуса, а также возле других синусов, отростки паутинной оболочки, именуемые грануляциями, granulationes arachnoidales (пахионовы грануляции), входят в ТМО и вместе с ней внедряются во внутреннюю поверхность костей свода или синусы. В костях в этих местах образуются небольшие углубления – ямочки грануляций. Их особенно много в области сагиттального шва. Грануляции паутинной оболочки представляют собой органы, осуществляющие путем фильтрации отток ликвора в венозное русло.

Внутренняя поверхность паутинной оболочки обращена к мозгу. На выступающих частях извилин головного мозга она тесно прилежит к ММО, не следуя, однако, за последней в глубину борозд и щелей. Таким образом, паутинная оболочка перекидывается как бы мостиками от извилины к извилине. В этих местах паутинная оболочка связана с ММО субарахноидальными трабекулами.

В местах, где паутинная оболочка располагается над широкими и глубокими бороздами, субарахноидальное пространство расширено и образует подпаутинные цистерны, cisternae subarachnoidales.

Наиболее крупными подпаутинными цистернами являются следующие:

1. Мозжечково-мозговая цистерна , cisterna cerebellomedullaris , расположена между продолговатым мозгом вентрально и мозжечком дорсально. Сзади она ограничена паутинной оболочкой. Это самая крупная цистерна.

2. Цистерна латеральной ямки большого мозга , cisterna fossae lateralis cerebri , находится на нижнебоковой поверхности полушария большого мозга в одноименной ямке, что соответствует передним отделам латеральной сильвиевой борозды.

3. Цистерна перекреста , cisterna chiasmatis , расположена на основании головного мозга, кпереди от зрительного перекреста.

4. Межножковая цистерна , cisterna interpeduncularis , определяется в межножковой ямке, кпереди (книзу) от заднего продырявленного вещества.

Кроме того, ряд крупных подпаутинных пространств, которые можно отнести к цистернам. Это идущая вдоль верхней поверхности и колена мозолистого тела цистерна мозолистого тела; расположенная на дне поперечной щели большого мозга обходящая цистерна, имеющая вид канала; боковая цистерна моста, залегающая под средними мозжечковыми ножками, и, наконец, средняя цистерна моста в области базилярной борозды моста.

Подпаутинное пространство головного мозга сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга в области большого затылочного отверстия.

Спинномозговая жидкость, заполняющая подпаутинное пространство, продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Из боковых желудочков через правое и левое межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, где также имеется сосудистое сплетение. Из третьего желудочка, через водопровод мозга ликвор попадает в IV желудочек, а из него через отверстия Можанди и Люшка в мозжечково-мозговую цистерну подпаутинного пространства.

Мягкая оболочка головного мозга

Мягкая сосудистая оболочка головного мозга , pia mater encephali , прилегает непосредственно к веществу головного мозга и проникает вглубь всех его щелей и борозд. На выступающих участках извилин она прочно сращена с паутинной оболочкой. По мнению некоторых авторов ММО, все же отделяется от поверхности мозга щелевидным субпиальным пространством.

Мягкая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой располагаются кровеносные сосуды, проникающие в вещество головного мозга и питающие его.

Вокругсосудистые пространства, отделяя ММО от сосудов, образую их влагалища – сосудистую основу, tela choroidea. Эти пространства сообщаются с подпаутинным пространством.

Проникая в поперечную щель мозга и поперечную щель мозжечка, ММО натянута между частями мозга, ограничивающими эти щели, и тем самым она замыкает сзади полости III и IV желудочков.

В определенных местах ММО проникает в полости желудочков мозга и образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга, имеющими железистое строение, а всасывается венами мягкой оболочки мозга через пахионовы грануляции. Процессы продукции и всасывания ликвора протекают непрерывно, обеспечивая 4-5 кратный обмен в течение суток. В полости черепа присутствует относительная недостаточность всасывания ликвора, а во внутрипозвоночном канале преобладает относительная недостаточность продукции ликвора.

При нарушении ликвородинамики между головным и спинным мозгом в полости черепа развивается чрезмерное накопление ликвора, а в субарахноидальном пространстве спинного мозга жидкость быстро всасывается и концентрируется. Циркуляция ликвора зависит от пульсации сосудов мозга, дыхания, движений головы, интенсивности продукции и всасывания самого ликвора.

Схема циркуляции ликвора: боковые желудочки мозгаМонроевы (межжелудочковые) отверстияIIIжелудочек мозгаводопровод мозгаIVжелудочек мозгаотверстия Лушки (латерально) и Мажанди (середина)

 большая цистерна и наружное субарахноидальное пространство ГМ,

 центральный канал и субарахноидальное пространство СМ конечная цистерна СМ.

Функции цереброспинальной жидкости:

механическая защита мозга,

амортизация изменений осмотического давления;

поддержание трофических и обменных процессов между кровью и мозгом

Состав ликвора

1. Давление:

норма - 150-200 мм.Н 2 О.ст – в положении лежа, 300-400 мм.Н 2 О.ст – сидя;

ликворная гипертензия (до 300-400 мм вод. ст. и выше);

ликворная гипотензия;

2. Цвет:

норма - бесцветный («как слеза»);

при серозных менингитах – бесцветный, опалесцирующий;

при гнойных менингитах – мутный, зеленоватый (желтоватый);

при опухолях – мутный, ксантохромный;

при субарахноидальном кровоизлиянии – окрашен кровью («свежее») или желтоватый («старое»).

3. Количество клеток и общий белок:

норма: цитоз – менее 5*10 6 /л (вентрикулярный – 0-1, люмбальный – 2-3); общий белок – 0,15-0,45 г/л (вентрикулярный – 0,12-0,20 г/л, люмбальный – 0,22-0,33 г/л);

плеоцитоз – повышение количества клеток в ликворе;

гиперпротеинорахия – повышение концентрации белка в ликворе;

клеточно-белковая диссоциация – относительное преобладание повышения числа клеток (вnраз от нормы) над концентрацией белка (вmраз от нормы), то естьn / m >> 1 ; характерна для инфекционного поражения;

белково-клеточная диссоциация – относительное преобладание концентрации белка (вmраз от нормы) над повышением числа клеток (вnраз от нормы), то естьn / m << 1 ; характерна для опухолевого поражения;

4. Глюкоза:

норма – 2,78-3,89 ммоль/л (1/2 глюкозы крови),

гипогликорахия –снижение концентрации глюкозы в ликворе, наблюдается в случае, когда глюкоза используется в качестве энергетического вещества не только мозгом, но и инфекционным агентом (бактерия, грибок);

5. Другие биохимические показатели:

хлориды – 120-128 ммоль/л,

креатинин – 44-95 мкмоль/л, мочевина – 1,0-5,5 ммоль/л,

мочевая кислота – 5,9-17,4 ммоль/л,

натрий – 135-155 ммоль/л, калий – 2,6-2,9 ммоль/л, кальций – 0,9-1,35 ммоль/л, гидрокарбонат – 22-25 ммоль/л.

6. Бактериальная обсеменнность:

норма – стерилен,

бактериологическое и серологическое исследование (выявление возбудителя), в том числе экспресс-диагностика (метод флуоресцирующих антител и встречного иммунофореза)

чувствительность обнаруженной флоры к разным антибиотикам.

Ликворные синдромы

1. Клеточно-белковая диссоциация:

Нейтрофильный плеоцитоз (всегда с пониженным содержанием глюкозы):

1) Менингиты:

- бактериальный,

- амебный;

- химический;

- вирусный на ранней стадии паротитного и лимфоцитарного хориоменингита

3) Абсцесс мозга.

Лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным содержанием глюкозы:

1) Менингиты:

- вирусный;

- спирохетозный (менинговаскулярный сифилис, боррелиоз);

- хламидийный (орнитозный);

- грибковый на ранней стадии.

2) Параменингеальные инфекции (отит, этмоидит);

3) Васкулиты при системных ревматических заболеваниях.

Лимфоцитарный плеоцитоз с пониженным содержанием глюкозы:

1) Менигиты:

- туберкулезный; бруцеллезный;

- лептоспирозный;

- грибковый;

- бактериальный недолеченный ;

3) Нейросаркоидоз, карциноматоз;

4) Субарахноидальное кровоизлияние («старое»).