Глпс инфекционные болезни. Развитие геморрагической лихорадки с почечным синдромом: этиология, симптомы, терапия Глпс иммунитет после болезни

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Что такое Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (cинонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever - англ. Nephrosonephritis haemorragica – лат.) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся избирательным поражением кровеносных сосудов и протекающее с лихорадкой, интоксикацией и поражением почек.

Что провоцирует Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

В 1938-1940 гг. на Дальнем Востоке России проведены комплексные исследования, в результате которых установлены вирусная природа заболевания, его основные эпидемиологические и клинические закономерности. (Чумаков А.А., Смородинцев М.П.). Заболевание получило название дальневосточного геморрагического нефрозонефрита. Одновременно в Северной Манчжурии среди личного состава японской Квантунской армии было зарегистрировано сходное заболевание, получившее название болезни Сонго. Несколько позже случаи заболевания были отмечены в Тульской области, Швеции, Норвегии и Финляндии, Южной Корее (более 2000 больных во время корейско-американской войны 1951-1953 гг.). В дальнейшем природные очаги выявлены во многих областях Российской Федерации (особенно на Урале и в Среднем Поволжье), на Украине, в Молдавии, Белоруссии, Югославии, Румынии, Венгрии, Чехии, Словакии, Болгарии. В 1976-1978 гг. возбудитель выделен сначала у грызунов, а затем у больного человека. Общее название для различных вариантов болезни «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» введено по решению научной группы ВОЗ в 1982 г.

В настоящее время возбудитель геморрагической лихорадки с почечным синдромом относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род Hantavirus, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.

Известно 8 сероваров вируса, выделенных в разных местах от различных грызунов и вызывающих заболевания с неодинаковой степенью тяжести. Первые 4 серотипа вызывают у людей заболевания, объединённые названием геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Наиболее тяжело протекают заболевания, вызванные вирусами 1-го серовара (основной резервуар - полевая мышь); наиболее легко - вызванные вирусами 2-го серовара. Малопатогенными считают вирусы так называемого недифференцированного серовара.

Вирусы Хантаан и Пуумала - сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85-110 нм. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом - европейский (западный), Пуумала - обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего антигенного варианта на Балканах.

Патогенез (что происходит?) во время Геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это снижение не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммунопатологический фактор. В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Симптомы Геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период (период продромальных явлений) продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом "капюшона"). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2-3 дня до болезни могут быть продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигурический период (лихорадочный) (со 2-4-го по 8-11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38-40°С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1-2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6-8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10-15% больных), макрогематурия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50-70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко. В Скандинавских странах ГЛПС протекает более легко ("эпидемическая нефропатия"), чем заболевания, обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2070 военнослужащих США в Корее.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек . Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые "фибринные" цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7-10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2-3 нед.

Период органных поражений . Протекает чаще на фоне нормальной температуры тела и в первую очередь проявляется признаками нарастающей азотемии. Усиливаются жажда, рвота (может быть геморрагической), вялость, заторможенность, головная боль. Развивается упорная бессонница. Выраженные боли в пояснице могут проецироваться на живот, из-за поясничных болей пациенту трудно лежать на спине. Отмечают сухость кожных покровов.

В результате распада тканевых белков в очагах некробиоза и нарушения азото-выделительной функции почек в крови прогрессивно нарастает уровень азотистых шлаков. Развивается олиго- или анурия. Количество выделяемой суточной мочи соответствует тяжести болезни: незначительное его снижение при лёгких формах, 300-900 мл/сут при среднетяжёлых и менее 300 мл при тяжёлых случаях заболевания.

Резко снижается относительная плотность мочи; в дальнейшем у большинства больных развивается изогипостенурия. В моче увеличивается количество белка, обнаруживают свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, вакуолизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).

В крови как следствие органных поражений нарастает лейкоцитоз и начинает повышаться СОЭ.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20-25 дня) наступает период выздоровления.

Период реконвалесценции. Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длительного времени остаются выраженная астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях развившегося острого или хронического пиелонефрита. При стойком сохранении (более 6 мес) полиурии, жажды и сухости во рту следует думать о хронической тубулоинтерстициальной нефропатии с нарушением экскреторно-секреторной функции канальцев и повышением суточной экскреции электролитов. Состояние может сохраняться до 10 лет, однако исходов в хроническую почечную недостаточность не наблюдают.

Описанные клинические этапы заболевания могут не иметь чётких переходных границ между собой или проявляться одновременно.

Осложнения обусловлены развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточностью, отёка лёгких, органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае (1988) описаны случаи энцефалитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

При развитии уремии как терминальной стадии острой почечной недостаточности усиливаются тошнота и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость, непроизвольные подёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и другая мозговая симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина в крови.

Диагностика Геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Помимо общих клинических и биохимических анализов, применяют РНИФ с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней. Подтверждением диагноза является нарастание титро антител не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморрагических лихорадок.

При обследовании больного необходимо обращать внимание на последовательную смену периодов болезни. В лихорадочный период отмечают высокую температуру тела, покраснение и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, набухание верхних век и гиперемию зева. Одновременно большинство больных жалуются на мышечные боли, а также боли в пояснице. Уже в этот период положителен симптом поколачивания по поясничной области. В следующий, геморрагический, период к перечисленным симптомам присоединяется массивная мелкопятнистая сыпь. В более тяжёлых случаях экзантема и энантема сменяются геморрагическими проявлениями (кровотечения из дёсен, носа), моча приобретает красноватый оттенок. В олигурическии период, как правило, температура тела нормализуется, но отчётливо проявляется патология со стороны почек - олигурия или анурия, повышение содержания азотистых шлаков в крови. При исследовании мочи обнаруживают увеличенное количество белка, свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь сведения о прямом или косвенном контакте больного с грызунами.

Лечение Геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Поскольку больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом неконтагиозны, они могут быть госпитализированы в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы.

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Патогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутривенных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности - на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на 3-6 дней. При развитии инфекционно-токсического шока или острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до 10-12 мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом возможны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1-4 нед. В дальнейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

Профилактика Геморрагической лихорадки с почечным синдромом

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) представляет собой острое заболевание вирусного происхождения, характеризующееся расстройствами гемодинамики, обширным поражением сосудистой системы, образованием геморрагического диатеза и поражением тканей почек, приводящих к острой почечной недостаточности.

Возбудитель

Вирусное происхождение ГЛПС было подтверждено еще в 1944 году, но только в 1976 году ученые сумели выделить непосредственного возбудителя заболевания – хантавирус (Нantavirus). Его жизнедеятельность осуществляется непосредственно в цитоплазме пораженных клеток.

При этом хантавирус, способен поражать клетки любых органов и тканей:

• почек;
• легких;
• печени;
• желудка;
• кишечника.

Основными носителями возбудителя являются дикие мыши, обитающие в своих природных ареалах. Например, в Европейской части России таким представителем является грызун рыжая полевка, на Дальнем Востоке – различные виды полевых мышей и лесная азиатская мышь.

Важно! Существование вируса в организме грызунов носит характер латентного течения, в связи со способностью тканей вырабатывать специфический антиген в ответ на его присутствие.

Возбудитель выделяется в окружающую среду с мочой, фекалиями или слюной животного. Проникновение возбудителя в организм человека происходит в основном воздушно-пылевым путем, в редких случаях при непосредственном контакте (укусе или прикосновении грызуна к поврежденной коже).

Домовые крысы являются переносчиками вируса в городских условиях

Механизм развития

Развитие геморрагической лихорадки с почечным синдромом характеризуется поражением стенок сосудов, и артерий, особенно микрососудов и артериол легких, печени, почек, головного мозга. После проникновения инфекции в пищеварительный тракт (при употреблении инфицированных продуктов) или в легкие (при вдыхании пыли, содержащей частицы зараженных экскрементов) существует два варианта дальнейшего развития болезни:

1. Гибель вируса (происходит при сильном иммунном ответе).
2. Размножение вируса с последующим проникновением в кровяное русло (виремия).

Жизнедеятельность вируса внутри сосудистой системы происходит путем оседания его на эндотелии (внутренней стенке сосудов) с последующим нарушением ее структуры, что приводит к развитию геморрагического синдрома. Поскольку весь объем крови проходит через фильтрационную систему почечного аппарата, происходит поражение сосудистой системы почек (кровоизлияния, отеки) с последующим развитием почечной недостаточности (неблагоприятный вариант развития заболевания).

Хантавирус способен сохранять жизнеспособность до 12 часов при температуре 0 ºС

При обратной динамике, наступает постепенная регрессия, сопровождающаяся постепенным рассасыванием кровоизлияний и нормализацией мочеиспускания. Процесс восстановления работы органа может занимать около месяца, полное восстановление организма, может длиться от 1 до 3 лет.

Важно! Перенесенная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом оставляет устойчивый иммунитет, сохраняющийся пожизненно.

Симптомы и развитие болезни

Клиническая картина при заболевании ГЛПС имеет определенный набор симптомов, соответствующих определенной стадии болезни. В целом, клиника заболевания включает в себя следующие патологические проявления:

• общая интоксикация организма;
• нарушения гемодинамики (нарушения циркуляции крови в мелких и крупных магистральных артериях);
• нарушение функции почек;
• геморрагический синдром;
• боли в животе;
• нейроэндокринные нарушения.

Независимо от региона первоначального происхождения вируса и тяжести течения, основные этапы проявления болезни имеют определенное сходство.

Течение ГЛПС принято подразделять на следующие периоды:

• инкубационный;
• лихорадочный (начальный);
• олигурический;
• полиурический;
• реконвалесценционный.

Важно! Основное значение в вариабельности, характере и тяжести течения болезни принадлежит интенсивности иммунной реакции и индивидуальным особенностям зараженного организма.

Инкубационный период может длиться от 2 до 4 недель и какие-либо клинические проявления в этот временной промежуток полностью отсутствуют. Вирус проникает в организм через слизистую желудка, дыхательных путей или повреждения на коже и запускает процесс репродукции.

Носовые кровотечения могут быть одним из симптомов ГЛПС

Лихорадочный период (начальный) отличается острой реакцией на вирусную интоксикацию, сопровождающуюся:

• стимуляцией активности гормональной системы;
• активация иммунной системы;
• нарушениями микроциркуляции;
• разрушением тканей.

Начальный период длится 1–2 недели и именно в этот временной промежуток проявляются основные симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

• небольшой кашель;
• озноб;
• повышение температуры до 39–40 ºС
• мигрени;
• боли в мышцах и суставах;
• сухость во рту;
• покраснение лица, шеи;
• геморрагические высыпания на плечах, теле, груди;
• кровоизлияния в склеру глазного яблока;
• тяжесть в области поясницы;
• гипотония;
• уменьшение диуреза (отмечается к окончанию лихорадочного периода).

Гиперемия лица и верхней половины тела носит название «синдром капюшона»

Олигурический период (пик заболевания). Характеризуется дальнейшим развитием появившихся расстройств:

• нарушения кровообращения;
• кислородное голодание тканей;
• общее повреждение систем организма;
• некротические, дистрофические изменения в тканях почек и печени.

Самые большие изменения происходят в почках, вследствие чего развивается стойкое или временное нарушению их фильтрующей функции и проявляется, чаще всего в форме острого интерстициального нефрита. Поражение почек носит разносторонний характер.

С одной стороны, происходит повышение проницаемости стенок сосудов и нарушение микроциркуляции, что приводит к появлению серозного отека вызывающего сдавливание почечных канальцев и нарушение их реабсорбирующей функции. С другой стороны, воздействие иммунных комплексов негативно воздействует на фильтрационную способность клубочков. В результате происходят ишемические и некротические изменения.

Несмотря на снижение температуры, больной не чувствует облегчения, так как наряду с имеющимися расстройствами появляются:

• резкие и мучительные боли в пояснице;
• тошнота;
• рвота;
• икота;
• боли в животе;
• желудочные или кишечные кровотечения;
• отек легких.

Важно! Практически у всех пациентов с ГЛПС отмечается нарушение работы центральной нервной системы, связанное с возникновением очаговых поражений тканей и общей интоксикацией.

Таблица: Критерии тяжести симптомов ГЛПС

Симптом	Степени тяжести	Оценка состояния
Нарушения гемодинамики	Артериальное давление – 100 мм рт.ст.	Легкое
	Артериальное давление – 90 мм рт.ст.	Средней тяжести
	Артериальное давление – 80 мм рт.ст.	Тяжелое
	Состояние шока	Тяжелое
Геморрагический синдром	Видимые кровоизлияния на поверхности кожи и слизистых	Легкое
	Кровотечения без угрозы жизни	Средней тяжести
	Кровотечения с угрозой жизни	Тяжелое
Почечные нарушения	Нарушения диуреза (олигурия) менее 500 мл/сут в течение 1-2 дней	Легкое
	Нарушения диуреза (олигурия) менее 500 мл/сут в течение 3 дней	Средней тяжести
	Анурия не более 50 мг/сут	Тяжелое
Разрыв капсулы почки		Тяжелое
Мозговые нарушения	Отек мозга	Тяжелое
	Кровоизлияния в мозг	Тяжелое
	Серозный менингоэнцефалит	Тяжелое

Полиурический период. В результате развития специфического иммунитета, происходит постепенное подавление активности возбудителя и регрессия в поврежденных органах. Восстанавливается диурез, прекращается рвота, нормализуется аппетит, уменьшаются, а затем полностью исчезают боли в животе и пояснице. Длительность восстановления может находиться в пределах одной или нескольких недель и зависит от тяжести течения болезни и индивидуальных особенностей организма.

Период реконвалесценции. Длительность периода восстановления занимает до одного года и характеризуется:

• формированием стабильного иммунитета;
• восстановлением гемостаза;
• нормализацией фильтрационной функции клубочков;
• улучшением физического состояния.

Однако, несмотря на нормализацию клубочковой фильтрации, восстановление канальцевых нарушений происходит значительно медленнее. Также, долго сохраняется общая слабость, наблюдается снижение работоспособности и быстрая утомляемость.

Ухудшение остроты зрения связано с нарушением кровообращения в сетчатке глаза

Диагностика

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом включает в себя разностороннюю оценку состояния больного, при которой учитывают:

• вероятность контакта с переносчиками инфекции или пребывание в местах обитания грызунов (эпидемиологический анамнез);
• результаты инструментального обследования (УЗИ внутренних органов);
• степени выраженности симптомов;
• цикличность течения заболевания;
• результаты лабораторных методов исследования.

Таблица: Характеристика признаков ГЛПС

№	Признаки	Характеристика
	Лихорадка	Температура около 39,5 º С, длительность 4– 8 дней
	Поражения сосудов	Кровоизлияния в склеру, геморрагическая сыпь, появление кровоподтеков при щипках и сдавливаниях, потеря остроты зрения
	Ухудшение состояния после снижения температуры	Характеризует наступление пика болезни (олигурический период)
	Циклические проявления болезни	У всех пациентов с ГЛПС обязательно п рослеживается выраженная цикличность болезни. Выявляются со 2 по 5 периоды (начальный, олигурический, полиурический, реконвалесценционный)
	В разгар болезни одновременно проявляются признаки различных нарушений	Во время олигурического периода у пациента наблюдается признаки интоксикации, нарушения работы почек, эндокринные и геморрагические нарушения, абдоминальный синдром.
	Развитие специфических осложнений	Токсический шок, отек легких, внутричерепные и сердечные кровоизлияния, разрыв почечной капсулы.

Методы лабораторной диагностики включают следующие исследования:

• лабораторный анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма.

Информационная ценность этих исследований, с точки зрения постановки диагноза, относительна, так как они лишь отражают степень интенсивности проявления патологических симптомов.

Заключительный диагноз выносят на основании серологических медов исследования (иммуноферментный анализ, РНИФ), позволяющих выявить даже легкие формы заболевания на ранней стадии. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови выявляют специфические антитела к хантавирусам классов lgМ и lgG.

Важно! В редких случаях, антитела невозможно обнаружить в связи с нарушениями в иммунной системе больного.

Лечение

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом условно можно разделить на два направления:

1. Противовирусная терапия.
2. Комплексное лечение основных патогенетических симптомов.

Проведение противовирусной терапии целесообразно в начальном периоде заболевания. С этой целью применяют комбинацию из двух препаратов – Рибавирина и Виразола, с последующим переходом на прием только Рибавирина.

Применение Рибавирина способствует снижению интенсивности всех проявлений (лихорадки, рвоты, болей и т.д.)

В связи с тем, что при ГЛПС определяется комплекс разнохарактерных симптомов, затруднения при диагностике, обусловливают задержку госпитализации больных, что обусловливает применение терапии направленной:

• на профилактику острой почечной недостаточности;
• отека легких и мозга;
• уменьшения интоксикационных проявлений;
• стимулирование восстановления сосудистой стенки;
• нормализацию работы сердечно-сосудистой системы.

Таблица: Перечень лекарственных средств, применяемых при лечении ГЛПС

Группа лекарственных средств	Препараты	Показания
Иммуностимуляторы	Тилорон	Стимуляция противовирусной активности
Пиразолоны	Метамизол натрия	Противовоспалительное, жаропонижающее действие
Ингибитор протонового насоса	Омез	Профилактика эрозивных изменений слизистой желудка
Антиагреганты, вазодилятаторы	Дипиридамол	Улучшение микроциркуляции
Гемостатики	Этамзилат натрия	Укрепление сосудов
Глюкокортикоиды	Дексаметазон	Снятие токсического шока, отека мозга
	Преднизолон
Кровезаменители	Альбумин	Восполнение объема крови
	Плазма
Пурины	Пентоксифиллин	Восстановление микроциркуляции
Сульфонамиды	Фуросемид	Стимуляция мочевыделительной функции
Витамины	Рибофлавин	Восстановление нервной системы
	Никотиновая кислота
	Тиамин

Сильные повреждения внутренних органов, происходящие при ГЛПС, приводят к длительному реабилитационному периоду, иногда до нескольких лет. Поэтому все пациенты, перенесшие это заболевание, должны находиться под постоянным врачебным контролем для своевременного выявления последствий болезни и их лечения.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит) – это острое вирусное природно-очаговое заболевание, которое встречается на европейской части России и на Дальнем востоке. Данная болезнь характеризуется лихорадочной реакцией, тяжелой интоксикацией организма, специфическим поражением почек и поражением мелких кровеносных сосудов с последующим развитием тромбогеморрагического синдрома.

ГЛПС: классификация

Единой классификации данного инфекционного заболевания в настоящее время не существует. Причины, факторы возникновения, способы распространения болезни Этиология Возбудитель

Вирус манчжурской геморрагической или тульской лихорадки был выделен только в 1976 году, хотя о вирусной этиологии ГЛПС (код по МКБ-10 – А98.5) стало известно тремя десятилетиями раньше. Вызывающий ГЛПС возбудитель был обнаружен в легких грызунов (основной носитель – мышь-рыжая полевка). Эти мелкие млекопитающие являются промежуточными хозяевами (природным резервуаром) инфекционного агента. Возбудителя ГЛПС микробиология относит к семейству буньянвирусов. Вирус погибает при нагревании до +50°С на протяжении получаса. При температуре от 0 до +4°С он может сохранять активность во внешней среде в течение 12 часов. При температуре от +4° до +20° вирус во внешней среде довольно стабилен, т.е. может долго сохранять жизнеспособность.

Пути передачи ГЛПС В природе и сельской местности вирус распространяется несколькими видами мышей. Возбудитель выделяется ими с испражнениями. Инфицирование происходит воздушно-пылевым или алиментарным путем. Человек заражается при непосредственном контакте с грызунами, употреблении воды и продуктов питания, в которые попали их фекалии, а также при вдыхании пыли с микрочастицами высохших испражнений грызунов. Возможно инфицирование через предметы обихода. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период, когда переносчики инфекции перебираются в жилые и вспомогательные постройки. В городских условиях вирус может переноситься крысами. Заразиться лихорадкой от другого человека невозможно. Для предупреждения возникновения очагов эпидемии производится дератизация, т.е. уничтожение животных, являющихся латентными носителями вируса. На заметку: до 90% заболевших – это лица мужского пола в возрасте от 16 до 50 лет. Патогенез Влияние вируса на органы и системы Вирус проникает в организм человека через слизистую оболочку органов дыхательной системы. В отдельных случаях входными воротами инфекции могут служить слизистые оболочки органов пищеварения и поврежденные кожные покровы. Непосредственно в месте проникновения вируса патологических изменений не наблюдается. Симптоматика проявляется после того, как возбудитель разносится по организму с током крови и начинает нарастать интоксикация. Вирус характеризуется выраженной вазотропностью; он оказывает выраженное негативное воздействие на сосудистую стенку. Также важную роль в патогенезе геморрагического синдрома является нарушение функциональной активности свертывающей системы крови. При особенно тяжелом течении заболевания существенно снижается клубочковая фильтрация, хотя структура гломерул не нарушается. Выраженность тромбогеморрагического синдрома напрямую зависит от тяжести течения заболевания. Иммунитет После однажды перенесенной «корейской лихорадки» сохраняется устойчивый иммунитет; случаев повторного заражения в медицинской литературе не описано.

Признаки ГЛПС

При ГЛПС инкубационный период может составлять от 7 до 45 дней (чаще всего – около 3 недель) Принято выделять следующие этапы развития заболевания: 1. начальный; 2. олигурический; 3. полиурический; 4. реконвалесценция (выздоровление). При ГЛПС клиника зависит от целого ряда факторов, включая индивидуальные особенности организма и своевременность принятых мер. При заболевании ГЛПС основные симптомы следующие: Начальный период ГЛПС

• высокая температура (39°-40°С);
• озноб;
• сильная головная боль;
• нарушения сна;
• ухудшение зрения;
• гиперемия кожных покровов шеи и лицевой области;
• сухость во рту;
• слабоположительный симптом Пастернацкого.

С 3-4 по 8-11 день (олигоурический период)

• сыпь в виде мелких кровоизлияний (петехии);
• рвота 6-8 раз в сутки;
• боли в поясничной области;
• гиперемия зева и конъюнктив;
• сухость кожных покровов;
• инъецированность сосудов склер;
• у 50% пациентов – тромбогеморрагический синдром.

С 6-9 дня

• боли в абдоминальной области;
• кровохарканье;
• рвота с кровью;
• дегтеобразный стул;
• носовые кровотечения;
• боль в пояснице;
• кровь в моче;
• положительный симптом Пастернацкого;
• одутловатость лица;
• пастозность век;
• олигурия до анурии.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня от первых клинических проявлений. Исчезает рвота, а также сильные боли в пояснице и животе, возвращается аппетит и пропадает бессонница. Суточный диурез возрастает до 3-5 л. Реконвалесценция наступает с 20-25 дня. При появлении перечисленных симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Лечение должно проводиться только в условиях специализированного стационара.

Возможные осложнения при ГЛПС

Заболевание может стать причиной тяжелейших осложнений, к числу которых относятся:

• острая сосудистая недостаточность;
• очаговые пневмонии;
• отеки легких;
• разрыв почки;
• азотемическая уремия;
• эклампсия,
• острый интерстициальный нефрит;
• острая почечная недостаточность.

В ряде случаев ГЛПС, известная также как болезнь Чурилова, может сопровождаться ярко выраженной мозговой симптоматикой. В этом случае принято говорить либо об осложнении, либо об особой «менингоэнцефалитической» форме течения. Последствия ГЛПС нельзя недооценивать. Отсутствие адекватного лечения на фоне развившихся осложнений может стать причиной летального исхода.

Диагностика

Обязательно проводится дифференциальная диагностика ГЛПС с такими инфекционными заболеваниями, как другие геморрагические лихорадки, брюшной тиф, лептоспироз, клещевой риккетсиоз, клещевой энцефалит и обычный грипп. Диагноз ГЛПС ставится с учетом эпидемиологических данных. Учитывается возможное пребывание пациента в эндемичных очагах, общий уровень заболеваемости в данной местности и сезонность. Большое внимание уделяется достаточно специфической клинической симптоматике. В ходе лабораторной диагностики ГЛПС устанавливается наличие в моче цилиндров, а также значительная протеинурия. Анализ крови на ГЛПС показывает увеличение плазматических клеток, повышение скорости оседания эритроцитов и выраженный лейкоцитоз. Из специальных лабораторных методов нередко используется обнаружение IgM посредством твердофазного иммуноферментного анализа. При наличии осложнений уже в ходе лечения могут понадобиться некоторые виды инструментальных исследований: ФГДС, УЗИ, КТ и ренгенография.

ГЛПС лечение

Стандартных схем лечения ГЛПС не разработано. Терапия должна быть комплексной и направленной на ликвидацию важнейших патогенетических синдромов. Необходима бороться с ДВС-синдромом, почечной недостаточностью и общей интоксикацией. Лечение предполагает раннюю госпитализацию и соблюдение строгого постельного режима от 1 до 4 недель в зависимости от тяжести заболевания. Необходим строгий контроль объемов потребляемой и теряемой больным жидкости. Требуется контроль гемодинамики, гемограммы, гематокрита; регулярно исследуются анализы мочи, исследуется электролитный баланс.

Медикаментозная терапия.

В лихорадочном периоде проводится противовирусная, антиоксидантная и дезинтоксикационная терапия и принимаются меры по предупреждению развития ДВС-синдрома.

Этиотропная терапия

Для этиотропной терапии используются либо иммунобиологические препараты (интерфероны, гипериммунная плазма, донор­ский специфический иммуноглобулин и т.д.), либо химиопрепараты – рибавирин (производное нуклеозидов) , а также амиксин, циклоферон и йодантипирин (индукторы интерферонов). Борьба с интоксикацией предполагает инфузии растворов глюкозы и физраствора с витамином С. Однократно может вводиться гемодез. При температуре тела выше 39°С вводятся противовоспалительные препараты с антипиретическим эффектом. Для предупреждения ДВС-синдрома пациенту вводят дезагреганты, ангиопротекторы, а в тяжелых случаях – ингибиторы протеаз и свежезамороженную плазму. Показано введение больным антиоксидантов (например, убихинона и токоферола).

Противошоковая терапия

Для предупреждения развития инфекционно-токсического шока показаны ранняя госпитализация и строгий постельный режим. Если ИТШ развился (чаще это случается на 4-6 день от начала заболевания), то пациенту внутривенно капельно вводят реополиглюкин (400 мл) с гидрокортизоном (10 мл), глюкокортикостероидные препараты, 4% раствор гидрокарбоната натрия (200 мл внутривенно), кардиотонические средства и сердечные гликозиды (кордиамин, строфантин, коргликон) внутривенно. При неэффективности мер или развитии 3 стадии шока показано введение допамина на глюкозе или физрастворе. При развитии ДВС на фоне шокового состояния показаны гепарин, ингибиторы протеаз и ангиопротекторы. После восстановления нормальной гемодинамики больному вводят диуретики (лазикс). Особые указания: При инфекционно-токсическом шоке нельзя применять спазмолитики, симпатомиметики, гемодез и полиглюкин. В олигурическом периоде необходимо снизить белковый катаболизм, ликвидировать азотемию и снизить интоксикацию. Также необходимы коррекция кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, коррекция диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также профилактика и лечение возможных осложнений. Используются промывания желудка и кишечника слабощелочным раствором, в/в вливания глюкозы (с инсулином). Перорально назначаются энтеросорбенты. Рекомендованы также ингибиторы протеаз. Для борьбы с гипергидратацией показано введение лазикса, а для снижения ацидоза используется гидрокарбонат натрия. Коррекция гиперкалиемии предполагает проведение глюкозо-инсулиновой терапии и назначение безкалиевой диеты. Болевой синдром купируется анальгетиками с десенсибилизируюшщими средствами, упорная рвота ликвидируется с помощью приема раствора новокаина (перорально) или атропина. Развитие судорожного синдрома требует применения реланиума, аминазина или оксибутирата натрия. При инфекционных осложнениях назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов. В период реконвалесценции пациенту необходима общеукрепляющая медикаментозная терапия (в т.ч. витамины и препараты АТФ).

Дополнительные методы

При неэффективности консервативных методов пациенту может быть показан экстракорпоральный диализ.

ГЛПС: профилактика

Чтобы предупредить инфицирование, зачастую бывает достаточно соблюдать правила личной гигиены, находясь в лесу или сельской местности. Воду из открытых источников и емкостей нужно кипятить перед употреблением, руки тщательно мыть, а продукты питания хранить в герметичной упаковке. Ни в коем случае нельзя брать грызунов в руки. После случайного контакта рекомендуется продезинфицировать одежду и кожу. При работе в запыленных помещениях (в том числе – амбарах и сеновалах) нужно пользоваться респиратором.

Диета при ГЛПС и после выздоровления

Питание при ГЛПС должно быть дробным. При заболевании легкой и средней тяжести пациентам рекомендуется стол №4 (без ограничения поваренной соли), а при тяжелых фор­мах и развитии осложнений – стол №1. На фоне олигурии и анурии из рациона нужно исключить животные и растительные продукты с высоким содержанием белка и калия. Мясо и бобовые, напротив, следует потреблять в период полиурии! Количество потребляемой жидкости не должно превышать объем выводимой более чем на 500-700 мл. Период реабилитации после ГЛПС предполагает полноценное питание с ограничением соленого, жирного, жареного и острого.

Особенности у детей

ГЛПС у детей протекает особенно тяжело. Принципы терапии не отличаются от таковых при лечении взрослых пациентов.

Особенности у беременных

Заболевание представляет большую опасность для плода. Если заболела женщина в период лактации, грудного ребенка немедленно переводят на искусственное вскармливание.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции - животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.

ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. Заболеваемость различна – в среднем по России заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам - от 1,9 до 14,1 на 100тыс. населения. В России природными очагами ГЛПС являются Башкирия, Татарстан, Удмуртия, Самарская область, Ульяновская область. В мире ГЛПС также достаточно широко распространена – это скандинавские страны (Швеция, например), Болгария, Чехия, Франция, а также Китай, Корея Северная и Южная.

Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем по стране от 1 до 8%.

Характеристика возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Возбудитель ГЛПС – вирус, был выделен южнокорейским ученым H.W.Lee из легких грызуна. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей на Корейском полуострове). Позднее такие вирусы обнаруживались во многих странах - в Финляндии, США, России, КНР и в других. Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает несколько сероваров: вирус Puumala, циркулирующий в Европе (эпидемическая нефропатия), вирус Dubrava (на Балканах) и вирус Seul (распространен на всех континентах). Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч.

Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.

Существуют два типа вируса ГЛПС:
1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.
2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.

Причины распространения ГЛПС

Источник инфекции (Европа) – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка), а на Дальнем Востоке – манчжурская полевая мышь.

Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).

Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.

Типы заболеваемости:
1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;
2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;
3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);
4) садово-огородный тип;
5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);
6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.

Особенности распространения:
Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,
Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),
ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,

После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.

Как развивается ГЛПС?

Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь (виремия), что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). Впоследствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.

Симптомы ГЛПС

Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней),
2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня,
3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни,
4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни),
5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествует продромальный период : вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.

Начальный период характеризуется появлением головных болей, познабливания, ломоты в теле и конечностях, суставах, слабости.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела , которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр - 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы. У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами». При осмотре больных появляется «синдром капюшона » (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице. При высокой лихорадке возможно развитие развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса).

Олигурический период . Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера. Второй неприятный симптом этого периода – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия). Лабораторно - снижение удельного веса мочи, белок, эритроциты, цилиндры в моче. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов.

Одновременно проявляется и геморрагический синдром . Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз - так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных.

Особенность данного периода ГЛПС - своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы : урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии перейти в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.

У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.

В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы : у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – острой почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности .

Полиурический период . Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни ослабевают и регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции.
К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.

Поздняя реконвалесценция. Может длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

Астения - слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита.
Нарушение функции нервной и эндокринной систем - потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, боли в пояснице, усиление чувствительности в нижних конечностях.
Почечные остаточные явления - тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.

ГЛПС у детей

Могут болеть дети всех возрастов, включая грудной. Характерно отсутствие предвестников болезни, острейшее начало. Длительность температуры 6-7 дней, дети жалуются на постоянную головную боль, сонливость, слабость, больше лежат в постели. Болевой синдром в поясничной области появляется уже в начальном периоде.

Когда нужно обратиться к врачу?

Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, появление «синдрома капюшона», геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!

Осложнения ГЛПС

1) Азотемическая уремия . Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.

2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность . Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным. Частота сердечных сокращений нарастает (до 160 ударов в минуту), стремительно падает артериальное давление (до 80/50 мм.рт.ст., иногда не определяется).

3) Геморрагические осложнения : 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправльной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими.2) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознания.

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

Диагностика ГЛПС:

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.
2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.
3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.

Лечение ГЛПС

1) Организационно-режимные мероприятия
Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.
Транспортировка с исключением любых сотрясений.
Создание щадящего охранительного режима:
1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели.
2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой.
3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости).
2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин)
3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям. При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин.
4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям.
5) Симптоматическая терапия:
- при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др);
- при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие),
- при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан;
7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни.
Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни.

Прогноз при ГЛПС

1) выздоровление,
2) летальный (в среднем 1-8%),
3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани),
4) артериальная гипертензия (30% больных),
5) хронический пелонефрит (15-20%).

Диспансерное наблюдение переболевших:

При выписке выдается больничный лист на 10 дней.
Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому.
На 6 месяцев освобождение от физических нагрузок, занятий спортом.
Детей на год – мед.отвод от прививок.

Профилактика ГЛПС

1. Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. С целью профилактики назначается йодантипирин по схеме.
2. Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Первоначально диагноз ГЛПС устанавливается на основе клинической картины инфекции с набором определенной симптоматики ранней (первая неделя) стадии болезни: острое начало, лихорадка, синдром общего токсикоза и гемодинамических нарушений, далее болевой синдром в животе и области поясницы. Для стадии разгара заболевания характерно доминирование геморрагического синдрома и проявлений острой почечной недостаточности (ОПН). В то же время полиморфизм и вариабельность симптоматики, отсутствие стандартизированных характеристик ведущих синдромов не позволяют с достоверной точностью установить первичный диагноз ГЛПС клинически.
 Клиническая картина ГЛПС, описанная многочисленными авторами из разных регионов мира и ассоциированная с разными хантавирусами, демонстрирует сходство основных проявлений болезни. Генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем обусловливает полиморфизм симптоматики независимо от этиологического агента (серотипа хантавируса) .
 Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью.
 Различают следующие периоды болезни. Инкубационный (от 1 до 5 недель, в среднем 2-3 недели), лихорадочный (начальный, общетоксический), продолжающийся в среднем от 3-х до 7-и дней; олигурический (в среднем 6-12 дней), полиурический (в среднем 6-14 дней), период реконвалесценции (ранний - до 2 мес. И поздний – до 2-3 лет) .
 В клинической картине заболевания выделяют 6-7 основных клинико-патогенетических синдромов:
 1) общетоксический;
 2) гемодинамический (центральные и микроциркуляторные нарушения);
 3) почечный;
 4) геморрагический;
 5) абдоминальный;
 6) нейроэндокринный;
 7) респираторный синдром.
 Различное сочетание указанных синдромов характеризует каждый из четырёх периодов заболевания. Симптомы нарушения функций различных органов, вовлеченных в инфекционный процесс, наблюдаются в течение всех периодов болезни.
 Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 14 до 21 дня), при этом каких-либо клинических проявлений нет. В этот период вирус ГЛПС внедряется в организм через эпителий дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также через поврежденные кожные покровы. Далее вирус репродуцируется в клетках макрофагальной системы. Он вызывает активацию факторов специфической и неспецифической защиты, от адекватности которой, а также инфицирующей дозы, патогенности и вирулентности возбудителя зависит как судьба самого вируса, так и выраженность патологических изменений в организме больного.
 1,3,1 Начальный (лихорадочный) период ГЛПС.
 Патогенетической основой начального (лихорадочного) периода ГЛПС являются вирусемия, интоксикация, активация гормональной и иммунной систем, продукция провоспалительных цитокинов, массивная вазопатия (связана с тропностью хантавируса к эндотелию сосудов микроциркуляции), коагулопатия, нарушение микроциркуляции, тканевая деструкция, образование аутоантигенов с формированием аутоантител (при тяжелой форме ГЛПС) .
 У большинства больных ГЛПС начинается остро. Появляется озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, жажда, иногда небольшой кашель, выраженная общая слабость. У незначительной части больных появлению выраженных признаков заболевания предшествует продромальный период: общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура.
 Лихорадка у большинства больных в первый же день болезни достигает высоких цифр, продолжается от 5-6 до 10-11 дней, в среднем 6-7 дней. Температурная кривая не имеет определенной закономерности, в большинстве случаев снижается литически на протяжении двух-трех дней. При легкой форме болезни наблюдается небольшая кратковременная лихорадка, которая нередко просматривается больным.
 При объективном осмотре выявляется выраженная гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, связанная вегетативными расстройствами на уровне центров шейного и грудного отделов спинного мозга. Особенно заметна инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, появление пятнистой энантемы верхнего неба. Возможно развитие геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, непродолжительных носовых кровотечений. Определяются положительные эндотелиальные симптомы (манжетки, «щипка, жгута»). Артериальное давление нормальное или с тенденцией к гипотонии, характерна относительная брадикардия. Часть больных отмечает чувство тяжести в пояснице.
 В конце начального периода снижается частота мочеиспускания и некоторое снижение диуреза. Лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, снижением относительной плотности (ОП) мочи и появлением в ее осадке единичных свежих эритроцитов, протеинурии. Анализ крови у большинства больных характеризуется умеренной лейкопенией и реже небольшим лейкоцитозом и палочкоядерным сдвиг влево, признаками сгущения крови на фоне плазмореи и гиповолемии в виде повышения числа эритроцитов и гемоглобина. Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период является тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса, развитием иммунопатологических реакций, повышением адгезивных свойств тромбоцитов и образованием клеточных агрегатов с задержкой их в сосудах микроциркуляции, нарушением реологических свойств крови .
 1,3,2 Олигоурический период ГЛПС.
 В олигоурический период ГЛПС (разгар болезни) продолжаются расстройство системного кровообращения, гиповолемия и гемоконцентрация, гипоперфузия и гипоксия органов, тканевой ацидоз и повреждение жизненно важных систем организма. Преобладает фаза гипокоагуляции ДВС. В гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах возникают отеки, геморрагии, дистрофические и некробиотические изменения .
 Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции. ОПН при ГЛПС вызвана поражением почечной паренхимы, острым интерстициальным нефритом. С одной стороны, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки способствуют плазморее и серозно-геморрагическому отеку интерстиция почек, в основном пирамидок, с последующим сдавлением канальцев и собирательных трубочек, приводящим к дистрофии, слущиванию канальцевого эпителия, пропотеванию белка и фибрина с обтурацией канальцев и собирательных трубок фибриновыми сгустками и нарушением обратной реабсорбции мочи. С другой стороны, иммунопатологический фактор - фиксация иммунных комплексов на базальной мембране клубочков, что снижает клубочковую фильтрацию. Интерстициальный отек усиливает нарушение микроциркуляции почек, вплоть до ишемии, в отдельных случаях до некроза почечных канальцев, способствует дальнейшему снижению клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Тубулярные клетки особо чувствительны к гипоксии, недостатку энергетического материала, возникающему при ишемии. В патологическом процессе возможно участие и аутоантител к поврежденным тканевым структурам. Расстройства в центральной гемодинамике (гиповолемия, снижение сердечного выброса, артериального давления) усугубляют нарушения почечного кровотока .
 Олигоурический период является наиболее ярким периодом, когда развертывается клиническая картина, присущая ГЛПС. Температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр – «двугорбая» кривая. Однако снижение температуры не сопровождается улучшением состояния больного, как правило, оно ухудшается. Достигают максимума общетоксические явления, усиливаются признаки нарушения гемодинамики, почечной недостаточности, геморрагического диатеза. Наиболее постоянным признаком перехода в олигурический период служит появление болей в пояснице различной интенсивности: от неприятных ощущений тяжести до резких, мучительных, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи или лекарств, в тяжелых случаях – икоты. Нарастают астения и адинамия. У многих больных отмечаются боли в животе, преимущественно в околопупочной и эпигастральной области. Лицо гиперемировано, по мере нарастания почечной недостаточности румянец сменяется бледностью, усиливаются геморрагические проявления, главным образом, при тяжелом течении болезни – кровоизлияния в склеру, экхимозы, носовые кровотечения и макрогематурия, гематомы в местах инъекций, реже – кишечные кровотечения, кровь в рвотных массах, кровохарканье. Важное значение при постановке диагноза имеет выявление нарушения зрения (снижение остроты, «летающие мушки», ощущение тумана перед глазами), обусловленное нарушением микроциркуляции в сетчатке глаз, появляется на 2-7 дни болезни и продолжается в течение 2-4 дней .
 У большинства больных в начале олигоурического периода артериальное давление в пределах нормы, а при тяжелом течении развивается артериальная гипотония, достигающая степени тяжелого коллапса или инфекционно-токсического шока. Во второй половине этого периода у 1/3 больных артериальное давление (АД) повышается, длительность гипертензии редко превышает 5 дней. Характерна абсолютная или относительная брадикардия. Над легкими выслушивается везикулярное жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, могут определяться влажные хрипы, в особо тяжелых случаях наблюдается картина отека легких или дистресс-синдрома.
 На 2-5 день болезни у 10-15% больных возникает диарея. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях, особенно в проекции почек и иногда разлитого характера. Могут быть явления перитонизма. Печень увеличена и болезненна у 20-25% больных. В единичных случаях могут появиться признаки менингизма. Большинство специфических осложнений ГЛПС развиваются именно в этот период.
 Почечный синдром относится к числу ведущих. Симптом Пастернацкого положительный или резко положительный, поэтому проверку данного симптома необходимо проводить с максимальной осторожностью, путем легкого надавливания в области костовертебральных точек во избежание надрыва коркового вещества почек. Развернутая картина ОПН характеризуется прогрессирующей олигоанурией, нарастающей уремической интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса, нарастающим метаболическим ацидозом .
 Нарушения деятельности центральной нервной системы наблюдаются практически у всех больных и как проявления общемозговой симптоматики, связанной с интоксикацией, и как следствие очаговых поражений. Возможно развитие симптомов менингизма, энцефалитических реакций с появлением оболочечных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), очаговой симптоматики (соответственно участкам поражения головного мозга), а также наблюдаются расстройства психики (от нарушения сна до разнообразных расстройств сознания).
 В гемограмме закономерно выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-30×109/л крови), плазмоцитоз, тромбоцитопения. В тяжелых случаях картина крови характеризуется лейкемоидной реакцией. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются. СОЭ постепенно ускоряется. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия и признаки метаболического ацидоза. В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 33-66 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток («белковый выстрел»), гематурия, цилиндрурия, появление клеток почечного эпителия (т. Н. Клеток Дунаевского). Со второй половины олигоурического периода развивается гипостенурия.
 Существенные изменения происходят в состоянии свертывающей системы крови. В то время как у одной части больных сохраняется гиперкоагуляция, при тяжелом течении болезни развивается гипокоагуляция. Она вызвана потреблением плазменных факторов свертывания крови вследствие образования микротромбов в мелких сосудах. Именно в олигурическом периоде ГЛПС геморрагические проявления достигают своего апогея и нередко становятся причиной летального исхода.
 1,3,3 Полиурический период болезни.
 Период полиурии наступает с 9-13-го и продолжается до 21-24 дня болезни. В результате формирования специфического иммунитета, элиминации возбудителя, иммунных комплексов патологические изменения в почках и в других органах регрессируют, прослеживаются тенденции к нормализации их функций. В стадии полиурии раньше всего повышается клубочковая фильтрация. В условиях поврежденного тубулярного аппарата даже небольшое повышение фильтрации способствует увеличению диуреза. Полиурия обусловливается осмотическим диурезом. Азотистые шлаки, накопившиеся в организме за время олигурии, с восстановлением функциональной способности почек проявляют свое осмодиуретическое действие, причем количество выделяемой мочи не зависит от состояния гидратации организма, чрезмерные потери жидкости с мочой при недостаточном ее восполнении могут привести к обезвоживанию, гиповолемии и повторному развитию олигурии. Медленное восстановление реабсорбционной функции канальцев приводит к потере калия, натрия, хлора .
 Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-10 л), характерна никтурия. На фоне гипокалиемии сохраняется слабость, мышечная гипотония, парез кишечника, атония мочевого пузыря, тахикардия, аритмия, появляется сухость во рту, жажда. Длительность полиурии и изогипостенурии в зависимости от тяжести клинического течения болезни может колебаться от нескольких дней до нескольких недель. Однако темп улучшения состояния не всегда идет параллельно нарастанию диуреза. Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, могут развиваться дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сохраняется гипокоагуляция, поэтому эту стадию нередко называют стадией «неуверенного прогноза».
 Лабораторные сдвиги в этом периоде состоят в некотором уменьшении числа эритроцитов, гемоглобина, увеличении количества тромбоцитов. Несколько ускоряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Постепенно снижаются показатели мочевины и креатинина сыворотки крови, нередко развивается гипокалиемия.
 Изменения в моче (проба Зимницкого) характеризуются крайне низкой относительной плотностью, не превышающей 1001-1005. В осадке мочи определяется небольшое количество белка, умеренная гематурия и цилиндрурия, иногда лейкоцитурия, клетки почечного эпителия в небольшом количестве.
 1,3,4 Период реконвалесценции.
 Период выздоровления патогенетически характеризуется формированием стабильного постинфекционного иммунитета с высоким уровнем специфических IgG, восстановлением гемостаза, микроциркуляции, клубочковой фильтрации мочи, но с длительным сохранением канальцевых нарушений (тубулярной недостаточности) . Наступает заметное улучшение общего состояния, восстановление суточного диуреза, нормализация показателей мочевины и креатинина. У реконвалесцентов выявляется астенический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность. Наряду с этим наблюдается и вегетососудистый синдром в виде гипотонии, приглушенности сердечных тонов, одышки при незначительной физической нагрузке, тремора пальцев рук, повышенной потливости, бессонницы. В этот период может отмечаться тяжесть в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, никтурия, длительно (до 1 года и более) сохраняться изогипостенурия. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита, наиболее часто наблюдаемом у перенесших ОПН.