Клинические проявления отечного синдрома. Отечный синдром при сердечной недостаточности

Вы здесь: Заболевания

Отеки - это избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции отечных тканей и органов. Избыток воды возникает из-за задержки натрия почками. Она, в свою очередь, вызывается повышенной секрецией альдостерона, который реагирует на уменьшение почечного кровотока при сердечной недостаточности или заболевании почек.

Причиной развития отеков может быть также пониженное содержание белков в плазме крови. При помощи белков поддерживается так называемое онкотическое давление, не позволяющее жидкости выходить из сосудистого русла. При снижении количества общего белка ниже 55 г/л возникают гипопротеинемические отеки (гипопротеинемия - пониженное содержание белка в крови). Наибольшее значение имеет самая тяжелая белковая фракция - альбумины. Стоит отметить, что в возникновении гипопротеинемических отеков все равно задействованы механизмы задержки почками натрия и воды.

Отеки могут развиваться в условиях повреждения стенки капилляров и повышенной проницаемости клеточных мембран, нарушений обмена электролитов и гормонов. Появлению отеков способствуют и механические факторы - препятствия для венозного или лимфатического оттока, в том числе ювелирные украшения, тесная одежда и т.п.

Распознаются отеки по увеличению в объеме конечностей или частей тела, уменьшению эластичности кожи. Часто при надавливании пальцем на отечной коже остается ямка. Общий отек становится виден при задержке в организме не менее 2 литров избыточной жидкости.

Местные (локализованные) отеки

Появление местных отеков обусловлено наличием локальных расстройств гемо- или лимфодинамики, нарушениями проницаемости капилляров или метаболизма.

Воспалительные отеки . Сопровождают местные воспалительные процессы. Чаще всего они связаны с воспалением вен (флебиты, тромбофлебиты). Отличительная особенность - покраснение кожи, болезненность ее в покое и при пальпации, местное повышение температуры. Такие отеки обычно развиваются на одной ноге или руке.
Отеки при нарушении венозного оттока . Могут наблюдаться при патологии в системе воротной вены, хронической венозной недостаточности, синдроме верхней или нижней полой вены. При варикозном расширении вен или флеботромбозах отеки локализуются на одной из нижних конечностей или на обеих, но тогда они асимметричны. Отек мягкий или умеренной плотности, отечная кожа с синеватым оттенком, но теплая.
Отеки при нарушениях лимфооттока . Могут быть первичными или вторичными. Первичные возникают как следствие врожденных дефектов развития лимфатических сосудов и проявляются в первые 20-30 лет жизни. Вторичные развиваются в результате воспалений лимфатических сосудов, а также при возникновении других препятствий для оттока лимфы. Встречаются, как правило, после 40 лет. Лимфатические отеки асимметричны, не реагируют на мочегонные средства. Плотной консистенции, ямка при надавливании не остается.
Отеки при поражениях нервной системы . Развиваются вследствие нарушений местной иннервации и капиллярной проницаемости. В основном страдает функция вегетативной нервной системы. Отечность одной или обеих конечностей может наблюдаться, например, при полиневритах. Чаще отекают дистальные отделы рук и ног, отличить от других отеков помогает наличие четко выраженной неврологической симптоматики.
Аллергические отеки . В большинстве случаев развиваются быстро, вслед за попаданием в организм аллергена. Нередко сопровождаются зудом кожи, в крови может выявляться эозинофилия. Часто встречается отек Квинке как реакция немедленного типа на лекарства, пищу или другие аллергены. Кожа при этом выступает в роли «шокового органа», то есть принимает удар на себя. Отек Квинке проявляется асимметричной отечностью отдельных частей лица (губы, веки и т.п.) или ушей, шеи, гортани, языка. Развивается быстро и внезапно. В отдельных случаях может распространяться на руки. Отечная ткань имеет плотноэластическую консистенцию, цвет кожи не меняется. При укусах насекомых отеки развиваются в месте укуса и напоминают отек Квинке, только с добавлением покраснения кожи.
Предменструальные (циклические) отеки. Локализуются в области лодыжек. Появляются у женщин во второй половине менструального цикла с наибольшей выраженностью накануне менструаций. В этот же период возможно возникновение общих симптомов в виде головной боли, слабости, нарушений сна, раздражительности. В жаркую погоду предменструальные отеки выражены наиболее отчетливо. Развитие их связывают с недостаточностью функции желтого тела.

Общие отеки

Отеки при сердечной недостаточности развиваются постепенно. Развитию отеков обычно предшествует более или менее длительный период одышки. Одновременно могут появляться и другие признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения - набухание шейных вен, увеличение размеров печени. Отеки у больных с сердечной недостаточностью всегда располагаются симметрично. Вначале формируется отечность лодыжек, которая после ночного отдыха может полностью исчезать. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отекают голени, колени, бедра. У лежачих больных появляются отеки в пояснично-крестцовой области. Кожа голеней становится натянутой, холодной, с синеватым оттенком. В процессе нарастания сердечной недостаточности жидкость начинает скапливаться и в полостях, появляются асцит, гидроторакс, реже гидроперикард.
Почечные отеки бывают двух видов: нефритические и нефротические.

2.1. Нефритический отек может развиваться на ранних стадиях острого гломерулонефрита вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Задержка жидкости в организме приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Отек формируется быстро и локализуется преимущественно на лице, реже - на верхних и нижних конечностях. В первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой. Возможно одновременное развитие отека легких.

2.2. Нефротический отек - одно из проявлений нефротического синдрома. В крови отчетливо снижается уровень альбуминов, так как идет массированная потеря белков через патологически проницаемые мембраны почечных клубочков. Нефротические отеки развиваются постепенно. Вначале появляется отечность лица после ночного отдыха. Затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, половые органы. Накапливается жидкость в брюшной полости (асцит), реже - в плевральной полости (гидроторакс). Одышки, как правило, не бывает. Отеки чаще генерализованные, по всему телу, могут быстро смещаться при изменении положения тела. Отечная кожа сухая, иногда блестящая, атрофичная. Консистенция отеков мягкая, тестообразная.

3. Голодные (кахектические) отеки . Могут встречаться при заболеваниях, приводящих к истощению больного (опухоли, инфекции, длительное голодание, недостаток белка в пище, анорексия, алкоголизм). По механизму возникновения - классический гипопротеинемический отек. По внешнему виду напоминает отеки у больных с нефротическим синдромом. Отечность подвижная, легко смещается при изменении положения тела. Локализация - голени, стопы, лицо.

Диагностический поиск

Самое главное - убедиться в наличии отечного синдрома. В большинстве случаев трудности это не представляет - когда отек определяется визуально. Но, как уже говорилось, явными отеки становятся после накопления в тканях 2 и более литров избыточной жидкости.

До этой цифры для диагностики скрытой фазы отечного синдрома ежедневно определяется масса тела, количество выделяемой мочи, а также выполняется проба Макклюра-Олдрича: 0,2 мл физиологического раствора (0,9%-ный раствор натрия хлорида) вводится внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. При наличии отеков или воспалительного процесса в организме рассасывание волдыря происходит в течение 30-40 минут (у здоровых - 60-90 минут).

Тема: «Отечный синдром»

План

1. Определение, классификация отеков

2. Дифференциальная диагностика отечного синдрома

3. Отечный синдром у детей.

4. Диагностика отеков

5. Принципы лечения отечного синдрома

Определение, патогенез, классификация отеков

Отечный синдром — избыточное скопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, сопровождающееся увеличением объема тканей или уменьшением серозной полости с изменением физических свойств (тургор, эластичность) и функции тканей и органов.

Патогенез:

В норме количество жидкости, притекаемой к ткани, равно количеству жидкости, отводимой от нее. Жидкость выносит из ткани продукты жизнедеятельности и приносит питательные вещества из крови. Кровеносные сосуды имеют пористую стенку, но эти поры настолько малы, что не позволяют клеткам крови, белкам и солям выходить за пределы сосудистого русла. Основные причины отеков — это разбалансировка систем поддержания обмена жидкости между тканями и кровеносными сосудами, поддерживаемая с помощью градиентов давлений.

Классификация отеков:

1) В зависимости от этиологии:

1. Кардиальные отеки — при СН

2. Гипоонкотические – заболеваниях почек, гипопротеинемия при заболеваниях печени, кахексия.

3. Венозные отёки — варикозная болезнь вен ног, тромбофлебит глубоких

4. Лимфатические отёки – лимфангиит, слоновость

5. Мембраногенные отеки – воспаление, аллергический отек, токсический отек

6. Эндокринные отеки — Микседема, водянка беременных, циклические отеки при ПМС

7. Ятрогенные (лекарственные) — Гормоны (кортикостероиды, женские половые гормоны),

гипотензивные препараты (алкалоида раувольфии, апрессин, метилдофа, бета-адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых каналов), противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин).

8. Другие варианты доброкачественных отеков: ортостатические и идиопатические.

2) По локализации:

1. Локальные: не воспалительного (транссудат) и воспалительного (экссудат) происхождения, связан с нарушением баланса жидкости в определенном участке тканей и органа.

– при заболеваниях вен, лимфатических сосудов, аллергических состояний.

2. Генерализованные развиваются вследствие общей гипергидротации организма, делятся на периферические и полостные (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

2. Дифференциальная диагностика отечного синдрома

1. Кардиальные отеки — при сердечных отёках обычно в анамнезе имеются указания на заболевание сердца или кардиальные симптомы: одышка, ортопноэ, сердцебиения, боли в грудной клетке. Отёки при сердечной недостаточности развиваются постепенно, обычно после предшествующей им одышки. Одновременное с отёками набухание шейных вен и застойное увеличение печени является признаками правожелудочковой недостаточности. Сердечные отёки локализуются симметрично, преимущественно на лодыжках и голенях у ходячих больных и в тканях поясничной и крестцовой областей — у лежачих больных. Кожа над областью отеков холодная, цианотичная. В тяжёлых случаях наблюдается асцит и гидроторакс. Часто выявляется никтурия.

2. Гипоонкотические возникают при гипопротеинемии, особенно дефицита альбумина.

^ При заболеваниях почек данный тип отёков характеризуются постепенным (нефроз) или быстрым (гломерулонефрит) развитием отёков часто на фоне хронического гломерулонефрита, диабета, красной волчанки, нефропатии беременных, сифилисе, тромбозе почечных вен, некоторых отравлениях. Отёки локализуются не только на лице, особенно в области век (отёчность лица более выражена по утрам), но и на ногах, пояснице, половых органах, передней брюшной стенке. Часто развивается асцит. Одышки, как правило не бывает. При остром гломерулонефрите характерно повышение артериального давления и возможно развитие отёка лёгких. Наблюдаются изменения в анализах мочи. При длительно существующем заболевании почек могут наблюдаться кровоизлияния или экссудаты на глазном дне. При томографии, ультразвуковом исследовании обнаруживается изменение размера почек. Показано исследование функций почек.

^ Болезни печени приводят к отёкам обычно в поздней стадии постнекротического и портального цирроза. Проявляются они преимущественно асцитом, который часто более выражен по сравнению с отёками на ногах. При обследовании выявляются клинические и лабораторные признаки основного заболевания. Чаще всего имеет место предшествующий алкоголизм, гепатит или желтуха, а также симптомы хронической печёночной недостаточности: артериальные паукообразные гемангиомы («звёздочки»), печёночные ладони (эритема), гинекомастия и развитые венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Характерными признаками считаются асцит и спленомегалия.

Отёки, связанные с недостаточным питанием развиваются при общем голодании (кахектический отёк) или при резком недостатке в пище белков, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник, тяжёлых авитаминозах (бери-бери) и у алкоголиков. Обычно присутствуют другие симптомы дефицита питания: хейлоз, красный язык, снижение массы тела. При отёках, обусловленных заболеваниями кишечника, в анамнезе нередко имеются указания на боли в кишечнике или профузный понос. Отёки обычно небольшие, локализуются преимущественно на голенях и стопах, часто обнаруживается одутловатость лица.

3. Венозные отёки

В зависимости от причины венозные отёки могут быть как острыми, так и хроническими. Для острого тромбоза глубоких вен типичны боль и болезненность при пальпации над поражённой веной. При тромбозе более крупных вен обычно наблюдается также и усиление поверхностного венозного рисунка. Если хроническая венозная недостаточность обусловлена варикозным расширением вен или несостоятельностью (постфлебитической) глубоких вен, то к ортостатическим отёкам добавляются симптомы хронического венозного стаза: застойная пигментация и трофические язвы.

4. Лимфатические отёки

Эта разновидность отёков относится к местным отёкам; они обычно болезненны, склонны к прогрессированию и сопровождаются симптомами хронического венозного застоя. При пальпации область отёков плотная, кожа утолщена («свиная кожа» или корка апельсина»), при поднятии конечности отёчность убывает медленней, чем при венозных отёках. Выделяют идиопатическую и воспалительную формы отёка (самая частая причина последней — дерматофития), а также обструктивную (в результате хирургического вмешательства, рубцевания при радиационном поражении или при неопластическом процессе в лимфатических узлах), приводящих к лимфостазу. Длительный лимфатический отёк приводит к накоплению в тканях белка с последующим разрастанием коллагеновых волокон и деформацией органа — слоновостью.

5. Мембраногенные отеки. Обусловлены повышенной проницаемостью мембран капилляров.

^ Аллергический отек. Он развивается настолько быстро, что может угрожать жизни человека, если появляется в области шеи и лица. Из-за чрезмерной реакции организма на проникновение чужеродного вещества (аллергена) резко расширяются сосуды в области внедрения, что приводит к выходу жидкости в окружающие ткани. В области шеи этот отек приводит к сдавлению и отеку гортани и голосовых связок, трахеи – затрудняется или прекращается полностью поступление воздуха в легкие и пациент может погибнуть от удушья. Такое состояние обычно называют отеком Квинке.

^ Травматический отек — отёчность после механической травмы сопровождается болью и болезненностью при пальпации и наблюдаются в зоне перенсенной травмы (ушиб, перелом и т.д.)

^ Воспалительный отек . сопровождается болью, покраснением, повышением температуры. Причина этого в перерастяжении венозных сосудов из-за повышения притока крови, снижение эффективности их работы по отведению жидкости из воспаленной области и повышение проницаемости их стенки под действием белков, реагирующих на воспаление.

Токсический отек возникает при укусах змей, насекомых, при воздействии боевых отравляющих веществ.

^ 6. Эндокринные отеки

Недостаточность щитовидной железы (гипотиреоз) помимо прочих симптомов проявляется микседемой — генерализованной отёчностью кожных покровов. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, сухая, шелушащаяся, плотная. Выражен слизистый отёк подкожной клетчатки, особенно на лице, плечах и голенях. При надавливании ямки на коже не остаётся (псевдоотёчность). Имеют место сопутствующие симптомы гипотиреоза (снижение всех видов обмена, брадикардия, депрессия, снижения внимания, гиперсомния, глухой голос и др.) и снижено содержание гормонов щитовидной железы в крови.

^ Отечный синдром беременных

Отеки у беременных могут быть обусловлены сердечной недостаточностью, обострением хронического гломерулонефрита, поздним токсикозом беременных Водянка беременных обнаруживается как правило, после 30-й, редко после 25-й недели беременности. Отечная кожа мягкая, влажноватая. Отеки появляются сначала на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, спине, поясничной области. Выявляются умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышение секреции альдостерона.

7. Ятрогенные (лекарственные) – умеренные отеки, появляются при лечении лекарствнными препаратами и исчезающие после отмены соответствующего препарата.

8. Другие варианты доброкачественных отеков:

ортостатические отеки возникают у некоторых людей после длительного пребывания в положении стоя, без значительного мышечного напряжения. Отеки умеренные на стопах и голенях, возникают к вечеру, проходят самостоятельно после отдыха и сопровождаются чувством напряжения и утомления в ногах.

идиопатические

Развиваются у женщин (35-50 лет), склонных к ожирению, вегетативным нарушениям; в начальный период климакса. При этом нет других системных заболеваний и нарушений обмена. Отеки возникают по утрам, на лице, больше под глазами в виде набрякших мешков, на пальцах рук. Отеки мягкие, быстро исчезают после обычного легкого массажа.

В жаркую погоду при длительное стояние, сидение отечный синдром может проявляться в виде отеков на ногах, кожа при этом чаще цианотичная, часто гиперестезии.

^ 3. Отечный синдром у детей

Отеки у новорожденных могут развиться вскоре после рождения. Они чаще наблюдаются у недоношенных детей и обусловлены транзиторной гипопротеинемией, несовершенным водно-солевым обменом, пониженной концентрационной функцией почек и высокой проницаемостью стенок капилляров. Отеки начинаются с дистальных отделов конечностей, иногда половых органов; появляются на 3-4-й день после рождения и в течение недели исчезают.

^ Гемолитическая болезнь новорожденных иногда проявляется генерализованным общим отеком уже при рождении ребенка, часто умирают.

Склередема новорожденных проявляется в первые несколько дней жизни и проявляется плотным набуханием кожи, чаще на нижних конечностях, но без тенденции к генерализации. Наблюдается у недоношенных детей с низкой массой тела, исчезает через несколько недель при полноценном питании и хорошем общем уходе.

^ Отеки у грудных детей обусловленые наследственной гидролабильностью . когда отмечается быстрая потеря жидкости при ограничении соли и углеводов и такая же быстрая ее задержка в связи с изменениями в диете. Это состояние в известных пределах рассматривают как возможное для всех детей до 3 месяцев жизни. При хронических нарушениях питания и пищеварения (синдром нарушенного кишечного всасывания, дистрофия) отеки развиваются медленно, начинаясь с кистей рук и стоп. В основе этих отеков лежат повышенная потеря альбуминов через кишечник вместе со слизью и недостаточность их поступления с пищей. Отеки исчезают после введения достаточного количества богатой протеинами пищи.

Уже в первые месяцы жизни причиной отеков может быть гипотиреоз с клинической картиной микседемы. Врожденные нарушения лимфооттока (лимфедема) проявляются отеки дистальных частей ног. Отеки имеют мягкую консистенцию без отчетливых границ, кожа бледная.

Для детей других возрастов повышенная гидролабильность не характерна вследствие лучшей регуляции водно-солевого баланса почками и печенью. Поэтому отеки развиваются в основном при тех же заболеваниях, что и у взрослых.

Лечение отеков у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых.

^ 4. Диагностика отеков

1. Клинически общий отечный синдром становится видимым при задержке в организме более 2-4 литров воды, местный отечный синдром выявляется при меньшем скоплении жидкости. Периферический отечный синдром сопровождается увеличением объема конечности или части тела, набуханием кожи и подкожной клетчатки, уменьшением их эластичности. При пальпации определяется тестообразная консистенция кожных покровов, при надавливании пальцем остается ямка, которая быстро исчезает, что отличает их от ложных отеков, например, при микседеме он продавливается с трудом, ямка удерживается от нескольких минут до нескольких часов, а при склеродермии, локальном ожирении ямка вообще не образуется. Кожа бледная или цианотичная, может трескаться с истечением через трещины отекающей серозной жидкости или лимфы при образований язв, на фоне микседемы.

2. Необходимо выяснить его причину — обращение к терапевту. Для первичной диагностики необходимо получение результатов общего анализа крови, общего анализа мочи и электрокардиографии (ЭКГ). Таким образом, врач будет иметь представление о состоянии сердца, мочевыделительной системы и наличии отсутствии общих воспалительных изменений у больного.

3. Функциональные печёночные пробы, определение содержания Т4 иТЗ в сыворотке крови, радиоиммунологическое исследование содержания ТТГ в сыворотке крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, КТ органов грудной клетки, радиоизотопная ангиография сердца, доплеровское ультразвуковое исследование вен, флебография, томография почек, КТ органов брюшной полости, лимфангиография, консультация эндокринолога.

^ 6. Принципы лечения отечного синдрома

1. Диета и водно-солевой режим. Уменьшение употребления соли в пищу (можно ограничиться 5г в сутки — 1 чайная ложка без горки) и рациональное питание с адекватным количеством калорий, витаминов, микроэлементов. При более выраженных генерализованных отеков или назначают диету с ограничением потребления поваренной соли до 1-1,5 г в сутки (при лечении диуретиками 3-4 г в сутки), жидкости до 1-1,2 л, иногда до 600-800 мл. Чрезмерное ограничение потребления жидкости при наличии отеков может привести к возникновению симптомов гипернатриемии. Употребление молока и продуктов, богатых калием, оказывает небольшое мочегонное действие. Это такие овощи и фрукты, как банан, виноград, вишня, персик, абрикос, петрушка, картофель, капуста. Не менее полезны и сухофрукты, изготовленные из них.

2. Назначение постельного режима необходимо при массивных отеках любого происхождения. — при этом улучшается реакция на диуретики за счет повышения почечной перфузии.

3. Бинтование ног или других отечных областей эластичным бинтом может значительно уменьшить отеки. Этот способ вызывает увеличение диуреза и натрийуреза.

4. При гипоонкотических отеках назначают богатую белком пищу (исключая случаи почечной и печеночной недостаточности).

5. Для снижения капиллярной проницаемости (мембранные отеки) применяют витамины В1, С и Р.

6. Дегидрационная терапия — тиазидовые диуретики (гипотиазид, хлорталидон), выводят не только натрий, но и калий и магний

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и трифлоцин), наиболее эффективны - они способны повышать экскрецию натрия с мочой до 20-30% от профильтровавшегося его количества. «Петлевые» диуретики обладают мощным мочегонным действием и небольшим побочным эффектом.

Калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен) различаются по структуре, но действуют на один и тот же участок нефрона - дистальный каналец; обладают слабым эффектом (увеличение экскреции на 2-3% от профильтрованного количества).

Диуретики нового поколения - индапамид (арифон, арифон-ретард, веро-индапамид, ионик, индап), относится к тиазидоподобным диуретикам.

Целесообразно периодически чередовать разные группы диуретиков или использовать комбинации тиазидовых диуретиков с калийсберегающими препаратами. Применение диуретиков проводиться под контролем объема потребляемой и выделенной жидкости, данных электролитного баланса, ЭКГ.

7. Для предупреждения и частичного лечения отеков при венозной недостаточности используют флавоноиды (цитрусовые, экстракта виноградных косточек, красного вина, экстракта сосновой коры, яблок и лука), экстракты конского каштана (эскузан), рутин, венорутон, эсфлазид, гливенол и др. Укрепляют кровеносные сосуды. Используют эластические чулки, тугое бинтование, специальные повязки и бандажи. По показаниям хирургическое вмешательство.

Тема: Дифференциальная диагностика отечного синдрома

План

Введение

1. Механизмы отеков

2. Причины развития отечного синдрома

Литература

Введение

Отеки являются одним из самых частых симптомов соматической патологии и встречаются при целом ряде заболеваний и патологических состояний. В настоящее время нет общепринятой классификации отеков, но в представленной клинической классификации отеков обобщены основные характеристики этого симптома:

· Анафилаксия

· Нефритический синдром

· Избыточное пероральное потребление поваренной соли

· Микробное воспаление

· Идиопатические отеки

1. Механизмы отеков

Патофизиологическими механизмами отеков являются понижения онкотического давления (т.е. давления, формирующегося вследствие осмотической активности альбумина) и осмотического давления плазмы крови (давление, обусловленное осмолярностью плазмы, одним из компонентов его является онкотическое давление). Также отеки развиваются при повышении гидростатического давления крови в капилляре. Противодействующими силами Р гид являются Р онк, Р осм и Р т. Тканевое давление складывается из осмолярности межуточного пространства и давления межуточной ткани на стенку капилляра. Важным фактором появления отеков является повышение проницаемости капиллярной стенки, развивающееся при гипоксии, гиперкапнии, ацидозе, воспалении, повышении Р гид.

В связи с вышеописанным перечисленные патологические процессы запускают разные патофизиологические механизмы развития отеков. Это отражается на характере дифференциальной диагностики и лечебных мероприятий. Диагностическая задача при виде отеков формируется на основании перечисленных основных причин отеков, патофизиологических механизмов и клинической классификации. Для того чтобы определить, соответствует ли выделенный патофизиологический механизм, необходимо иметь в виду диагностический алгоритм. Безусловно, каждое из патологических состояний, приводящих к формированию отеков, имеет свою клиническую картину, отразить которую в алгоритме значит сделать его громоздким и нефункциональным.

2. Причины отечного синдрома

Нефротический синдром

Генез отеков при нефротическом синдроме связан со снижением онкотического давления плазмы крови вследствие уменьшения концентрации альбумина. Эти отеки еще называются безбелковыми. Характерными являются их симметричность, а также локализация на нижних конечностях. Последнее наблюдается у пациентов, большую часть времени пребывающих в положении стоя или сидя с опущенными вниз ногами. Отечные ткани имеют свойство формироваться в тех участках тела, венозное давление крови в которых позиционно повышено. Отеки способны позиционно мигрировать, т.е. в зависимости от положения тела пациента, отекать могут руки, лицо и шея, корпус. При длительном положении лежа отеки нижних конечностей уменьшаются, появляются отеки верхних конечностей и лица. Нередко интенсивность отеков носит асимметричный характер. При длительном лежании на боку больше отекают конечности латеральной стороны. Обязательными спутниками отеков при нефротическом синдроме являются высокая протеинурия и гипоальбуминемия. Отсутствие одного из этих признаков ставит под сомнение нефротический синдром.

Нефритический синдром

При нефритическом синдроме чаще всего отеки располагаются на лице, а именно в периорбитальной зоне, а также в области фаланг пальцев и предплечий. Это объясняется тем, что при нефритическом синдроме снижается экскреция натрия с мочой, что сопровождается развитием гипернатриемии. Компенсаторной реакцией является перераспределение натрия с его переходом из сосудистого пространства во внесосудистое. Таким образом формируется тканевой гипернатриоз, приводящий к повышению осмолярности межуточной ткани и росту Р т, это приводит к переходу воды в межуточное пространство. Данный процесс наблюдается во всех участках тела, однако больше отекают рыхлые гидрофильные участки клетчатки. Этим объясняется локализация отеков. Отеки являются слабовыраженными и в большей степени заметны на лице. Следует помнить, что нефритический синдром помимо отеков включает в себя мочевой и гипертензионный синдромы. Для того чтобы напомнить вам клинические проявления нефритического синдрома, необходимо вспомнить математику:

Нефритический синдром = Мочевой синдром + Гипертензионный синдром + Гипергидратация

Мочевой синдром = Эритроцитурия и/или Протеинурия < 3,5 г/су т

Гипертензионный синдром = АГ (при хроническом нефритическом синдроме) или острая гипертензивная реакция (при остром нефритическом синдроме)

Гипергидратация = Периферические, полостные и паренхиматозные отеки Гиперволемия

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм встречается часто в клинической практике и в основном связан с тремя основными проблемами: применением диуретиков, ХСН и нефротическим синдромом. В данном случае Гиперальдостеронизм обозначается как вторичный. Выделяют также синдром Кона, обусловленный доброкачественной опухолью надпочечника (альдостерома) с гиперпродукцией альдостерона. В данном случае имеет место первичный Гиперальдостеронизм. Удаление опухоли сопровождается купированием клиники заболевания.

В диагностике гиперальдостеронизма используется определение уровня альдостерона крови. При заборе крови в положении лежа концентрация альдостерона в норме составляет 8-172, при заборе в положении стоя - 30-355 мг/мл.

При первичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона в крови превышает нормальную в 5-10 раз. Отмечается задержка натрия и воды, усиливается экскреция калия с мочой. Отеки носят симметричный характер. Отекают лицо, конечности. Нередко развивается артериальная гипертензия.

В отличие от первичного гиперальдостеронизма вторичный не приводит к развитию гипертензионного синдрома. Значительно менее выражен отечный синдром (пастозность лица, пальцев рук и ног). Гиперальдостеронизм не является самостоятельной причиной анасарки, однако выраженные отеки, например, при нефротическом синдроме или хронической сердечной недостаточности протекают, как правило, с явлениями вторичного гиперальдостеронизма. Это обусловлено многими причинами. Главными среди них являются применение петлевых диуретиков для борьбы с отеками с развитием гипонатриемии, формирование гиповолемии (нефротический синдром), циркуляторная гипоксия (хроническая сердечная недостаточность). Они являются мощным стимулом секреции ренина, активирующего преобразование ангиотензиногена в ангиотензин I, что приводит к увеличению концентрации ангиотензина II и альдостерона. Секреция альдостерона усиливается также напрямую при воздействии данных факторов.

При приеме диуретиков, в особенности петлевых (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота), наблюдается гипонатриоз, являющийся мощным стимулом секреции альдостерона. В связи с этим ежедневный прием фуросемида в одной и той же дозе сопровождается постепенным снижением диуреза, несмотря на отсутствие полного купирования явлений гипергидратации. При псевдосиндроме Барттера основным патогенетическим звеном развивающихся изменений вследствие длительного злоупотребления фуросемидом является гиперальдостеронизм.

Хроническая сердечная недостаточность

При хронической сердечной недостаточности отеки связаны с повышением Р гид и увеличением проницаемости сосудистой стенки вследствие циркуляторной гипоксии. Поскольку рост Р гид обусловлен снижением сократительной активности правого желудочка, гипертензия в системе полых вен приводит к повышению давления в венулах и капиллярах микроциркуляторного русла. Периферические отеки обусловлены изолированной правожелудочковой сердечной недостаточностью или ее сочетанием с левожелудочковой. Помимо гемодинамических причин следует указать на развитие вторичного гиперальдостеронизма с задержкой воды и натрия при сердечной недостаточности, что является фактором, самостоятельно вызывающим или усиливающим отеки.

Поскольку в генезе отеков главную роль играет гидростатический компонент, они наблюдаются в тех частях тела, в которых позиционно Р гид выше (нижние конечности). Отеки ног имеют свойство уменьшаться в положении лежа, при этом усиливаются отеки лица и верхних конечностей. Обычно отеки уменьшаются при терапии петлевыми диуретиками. Возможно развитие анасарки, а также полостных и паренхиматозных отеков, часто сопутствующих периферическим отекам. Отеки при сердечной недостаточности всегда сопровождаются другими ее симптомами в виде общей слабости, одышки, недомогания. В анамнезе, как правило, имеется хроническая сердечная патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, врожденный или приобретенный порок сердца и т.д.). Одышка усиливается при ходьбе и уменьшается в покое. При эхокардиоскопии выявляют признаки систолической дисфункции миокарда левого желудочка в виде снижения фракции выброса, увеличения конечного систолического и диастолического объемов, уменьшения ударного объема. При исследовании крови не наблюдается гипоальбуминемии, а при исследовании мочи - протеинурии, что позволяет исключить нефротический синдром или белковое голодание в качестве причин отечного синдрома. Однако известен феномен застойной почки, развивающийся при хронической сердечной недостаточности и проявляющийся небольшой проте-инурией со снижением почечной функции, которое носит волнообразный характер и нарастает или уменьшается по мере нарастания или купирования признаков декомпенсации сердечной недостаточности. Данное патологическое состояние не всегда легко дифференцировать с гломерулонефритом на фоне сердечной недостаточности. При застойной почке (вторичной нефропатии на фоне хронической сердечной недостаточности) не бывает нефротического синдрома, крайне редко встречается гематурия, и объяснение ее появления нередко лежит в плоскости ятрогенной патологии (лекарственный интерстициальный нефрит). Последнюю также необходимо дифференцировать с застойной почкой. Наличие изолированной эритроцитурии, отсутствие усиления отеков, присутствие причинного лекарственного препарата или их комбинации (НПВП, анальгетики, аминогликозиды), а также восстановление почечной функции после отмены данных лекарств позволяет произвести дифференциальную диагностику.

Далеко не все патологические состояния сопровождаются развитием отеков, однако их появление на фоне хронической сердечной недостаточности объясняет их сочетание с отечным синдромом.

Более того, в ряде случаев генез отечного и мочевого синдромов объясняется одним заболеванием. Например, у больного, страдающего инфекционным эндокардитом, формируется клапанный порок сердца с развитием тяжелой сердечной недостаточности и, как следствие, отечный и мочевой синдромы (застойная почка), поражение почек протекает по типу гломерулонефрита, обусловленного иммунокомплексным механизмом, приводящего к формированию мочевого синдрома и вносящего вклад в развитие отеков. В данном случае проведение пункционной нефробиопсии далеко не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику, а в силу тяжести состояния и наличия противопоказаний к проведению биопсии последняя представляется вряд ли возможной.

Избыточное пероральное потребление поваренной соли

Одной из возможных причин развития отеков может стать алиментарная гиперволемическая гипернатриемия, которая развивается вследствие употребления большого количества продуктов, содержащих много поваренной соли и жидкости (например, прием соленой рыбы с употреблением большого количества воды или пива). Легкие отеки появляются спустя несколько часов и проходят самостоятельно в течение 1-2 суток. Отекают лицо (периорбитальные отеки), реже - пальцы рук и ног (симптом тугого кольца). Отеки чаще возникают у лиц с наследственной предрасположенностью к ретенции натрия почками (сольчувствительных). Нередко отеки сопровождаются острым повышением артериального давления у нормотоников или гипертоническим кризом у лиц, страдающих артериальной гипертензией.

У некоторых здоровых людей появление отечности под глазами (периорбитальные отеки) может быть следствием избыточности клетчатки в данной области и не является патологией. Обычно данная физиогномическая черта передается по наследству. Нами проводился семейный анализ 20 здоровых лиц с периорбитальными отеками и 20 лиц без таковых. В семьях пробандом с периорбитальными отеками среди родственников первой степени родства аналогичные отеки встречались с частотой 80% по материнской или отцовской линии. У родственников пробандов без отеков распространенность отеков не превышает 5%. По нашим данным, распространенность этих отеков в региональной популяции составила 37% (n=300). При этом при скрининговом исследовании только у 7% была выявлена патология мочевого осадка. Таким образом, на наш взгляд, целесообразно выделять семейные периорбитальные отеки, не являющиеся симптомом соматической патологии.

Высокообъемные инфузии кристаллоидов

Данная причина отеков лежит в плоскости ятрогении. При судебномедицинской экспертизе случая терапии пациента 18 лет, страдавшего сахарным диабетом и умершего от отека головного мозга, нами было установлено, что смерть наступила вследствие избыточных инфузии кристаллоидных растворов. На протяжении десяти дней больному производились инфузии физиологического раствора, раствора Рингера-Лока в объеме от 10 до 13 л/сут.

На вторые сутки появилась отечность стоп и голеней, которая, несмотря на применение петлевых диуретиков, не исчезала. Отек зрительного нерва и отек легких, повышение центрального венозного давления были констатированы на 7-е сутки лечения, появились мозговые симптомы в виде постоянной диффузной головной боли, гиперрефлексии. Наблюдался также отек мягких тканей ротоглотки, расцененный оториноларингологом как тонзиллит, несмотря на тонзилэктомию в анамнезе. Наблюдались также острое повышение артериального давления, полиурия, жажда и гипернатриемия. В данном случае описаны практически все симптомы, сопутствующие высокообъемным инфузиям. В основе отеков лежит гиперволемическая гипернатриемия. В России отсутствуют данные о подобном виде ятрогении, как и в отношении большинства других ятрогении.

При выборочном анализе историй болезни пациентов, проходивших лечение в отделениях терапии и кардиологии (n=177), необоснованные инфузии кристаллоидных растворов производились в 76% случаев. При этом избыточные инфузии, способные привести к развитию водно-электролитных расстройств, проводились в половине случаев их немотивированного назначения. При беседе с врачами наиболее частыми аргументами в назначении инфузионной терапии явилась необходимость провести дезинтоксикацию и обеспечить должный уровень лечения, поскольку таблетированную терапию больные могут получать в амбулаторных условиях. На наш взгляд, решение о проведении плановой инфузионной терапии должно приниматься консилиумом врачей, а случаи необоснованной инфузионной терапии сопровождаться особым вниманием экспертов страховых медицинских компаний.

Белковое голодание

Отеки и гипоальбуминемия при белковом голодании взаимосвязаны. Отеки возникают в случае белкового или полного голодания при условии свободного потребления жидкости. В этом случае отеки могут появиться уже на 3-5-е сутки.

При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет опрос пациента с построением пищевого дневника, а также наличие гипоальбуминемии в отсутствие протеинурии. Отеки имеют симметричный характер. Чаще располагаются на ногах. Нормализация питания или внутривенное капельное введение в тяжелых случаях раствора альбумина сопровождается купированием отеков. Действие фуросемида является низким и возрастает только после инфузии раствора альбумина.

Печеночная недостаточность

При печеночной недостаточности отеки возникают вследствие снижения белоксинтетической функции печени и падения сывороточного уровня альбумина. Также отеки могут усиливаться у пациентов с гепаторенальным синдромом вследствие развития гипергидратации и резкого повышения проницаемости сосудистой стенки. В случае сохранения адекватного диуреза введение растворов альбумина или трансплантация печени позволяют снизить отеки.

Литература

1. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.

2. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) - Ростов н/Д: Феникс, 2003.

Отечный синдром: дифференциальная диагностика. Хроническая сердечная недостаточность

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.

Подобные документы

Снижение насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности. Заболевания, вызывающие развитие сердечной недостаточности. Клиническая картина заболевания. Признаки хронической левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

презентация , добавлен 05.03.2011

Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.

презентация , добавлен 17.05.2014

Изучение этиологии, патогенеза и методов лечения хронической недостаточности почек — синдрома, развивающегося при ряде заболеваний и характеризующегося нарушением основных функций почек: выделительной, гомеостатической, эндокринной, гемопоэтической.

реферат , добавлен 11.09.2010

Патогенез клинических проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН). Азотемия, нарушение водного обмена в организме и гемодинамические сдвиги. Развитие недостаточности кровообращения при ХПН. Обработка данных методом вариационной статистики.

доклад , добавлен 24.08.2010

Этиология и патогенез, особенности клиники и диагностики хронической сердечной недостаточности. Возрастные изменения органов и систем. Методы нефармакологического и хирургического лечения заболевания. Планирование сестринского ухода за пациентами.

контрольная работа , добавлен 16.09.2014

Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты «тройной терапии»: сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.

презентация , добавлен 05.11.2013

Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки. Классификация хронической почечной недостаточности по А.А. Лопатину. Клинико-лабораторные признаки. Диагностика уремии, уремическая кома. Общие принципы профилактики.

реферат , добавлен 25.03.2013

Бронхообструктивный синдром как одно из проявлений дыхательной недостаточности. Формирование у детей хронической аллергической и бронхолегочной патологии. Клинические проявления, связь с инфекцией, аллергией, наследственными и врожденными заболеваниями.

доклад , добавлен 05.11.2009

Этиопатогенез острого коронарного синдрома. Факторы, определяющие прогноз ОКС. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. Ограничение зоны ишемического повреждения. Рекомендации на амбулаторный этап. Диагностика при острой сердечной недостаточности.

реферат , добавлен 10.01.2009

Сердечная недостаточность, описание ее основных симптомов и проявлений. Причины возникновения болезни и методы ее профилактики. Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности, описание их свойств и эффективность. Терапия и госпитализация.

реферат , добавлен 23.01.2009

Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики

Заведующая кафедрой: проф. Зуйкова А. А.

На тему: «Отёчный синдром: дифференциальная диагностика. ХСН»

Подготовила: студентка Л-614 группы

Черных Н. В.

Проверил: Бабкин А. П.

г. Воронеж 2013 г.

Отечный синдром — избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением функций отечных органов и тканей.

Отек — симптом, который может сопровождать различные заболевания.

Отек может быть кахексический, связанный с заболеванием сердца, почек, сосудов, аллергический, связанный с заболеваниями печени, идиопатический, и др. Определение вида отека является важным для дифференциально-диагностического поиска причин данного симптома. Необходимо обращать внимание на многие факторы, которые помогут отдифференцировать вид отека. При периферических отеках замечается увеличение в объеме конечности или части тела, набухание кожи и подкожной клетчатки, уменьшение их эластичности. При пальпации ощущается тестообразная консистенция кожных покровов, после надавливания пальцем на кожу остается ямка. При отсутствии воспалительных осложнений цвет кожи в области отека бледный или цианотичный. При резко выраженных отеках на растянутой блестящей коже могут возникать трещины, из которых сочится отечная жидкость.

Факторами, способствующими развитию отеков, являются:

— снижение тканевого давления при обеднении соединительной ткани коллагеном с повышением ее рыхлости, например, при освобождении гиалуронидазы, что наблюдается пр. воспалительных и токсических отеках

— низкое давление в плевральной полости облегчает развитие гидроторакса при общих отеках у больных с недостаточностью кровообращения.

— положительных водный баланс организма имеет в своей основе избыточную задержку почками натрия. Возникающая гиперосмия внеклеточного пространства вызывает повышение секреции вазопрессина, который усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах и ведет к избыточной задержке ее в организме.

Реже в основе отеков лежит первичная гиперсекреция вазопрессина. Главной причиной накопления натрия при отечном синдроме считается гиперсекреция альдостерона, вызванная гиповолемией или снижением сердечного выброса.

Связанное с этим уменьшение почечного кровотока усиливает секрецию ренина почками, повышает образование ангиотензина II, который возбуждает секрецию альдостерона. В результате реабсорбции натрия в дистальном отделе нефрона возрастает, повышается осмотическое давление внеклеточной жидкости, вторично усиливается секреция вазопрессина и избыточно абсорбируется вода.

Таким образом, основные факторы, ведущие к нарушению местного баланса воды могут быть следующие:

1. Повышение гидростатического давления в капиллярах.

2. Снижение онкотического давления плазмы крови.

3. Повышение онкотического давления интерстициальной жидкости.

4. Снижение тканевого механического давления.

5. Повышение проницаемости капилляров.

6. Нарушение оттока лимфы.

Различают отек местный (локализованный), связанный с задержкой жидкости в ограниченном участке тканей тела или органа, и общий (генерализованный) — проявление положительного водного баланса организма в целом. К генерализованным отекам относят отеки при сердечной недостаточности, циррозах печени, нефротические и нефритические, водянка беременных, кахексические и идиопатические, а также в результате хронических потерь организмом калия при злоупотреблении приемом слабительных средств. Способствовать появлению отеков или ускорять их развитие могут: финилбутазон, производные пирозолона, минералокортикоиды, андрогены, эстрогены, препараты корня солодки.

К локализованным отекам относят: отек мозга, отек легких, отек конечностей. Локальный отек развивается при отсутствии общих нарушений водно-элеетролитного обмена и связан с наличием местных расстройств гемо- и лимфодинамики, капиллярной проницаемости и метаболизма.

Если после надавливания пальцем на отечную кожу не остается ямки, то отек можно отнести к ложному. Такие отеки встречаются при микседеме, склеродермии, ожирении.

Для дифференциальной диагностики отеков нижних конечности при венозной недостаточности с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью, следует измерять венозное давление в локтевой вене. Отек при поражении вен мягкий или умеренной плотности, отечная кожа теплая. При лимфостазе нередко возникают необратимые подкожные уплотнения. Для распознавания гидроторакса и асцита могут понадобиться как основные, так и дополнительные методы обследования (рентгенологическое, лабораторий анализ внутриполостной жидкости и др.).

При объективном обследовании при гидротораксе отмечают ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, ослабление голосового дрожания, тупой перкуторный звук над жидкостью, а над верхней ее границей — притупленно-тимпанический. Дыхание над областью притупления ослаблено или отсутствует, над верхней границей притупления может выслушиваться бронхиальное дыхание вследствие сдавления легкого. Рентгенологически при гидротораксе определяется гомогенное характерное затемнение в нижнем отделе легочного поля. При пробной плевральной пункции получаем транссудат, который характеризуется низким удельным весом (менее 1015), содержание белка менее 3%, скудным клеточным составом.

При наличии жидкости в абдоминальной полости живот выпуклый, несколько отвисает в положении больного стоя и расширяется в боковых отделах в положении больного лежа (лягушачий живот). Область пупка выпячивается, кожа брюшной стенки гладкая, блестящая, иногда с розовыми полосками. При перкуссии живота в положении больного на спине определяется тупой звук в боковых отделах живота. При перемене положения тела локализация тупости изменяется: если больной на правом боке — тупость только справа, если больной стоит — тупость внизу живота и т.д. Перкеторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5 — 2 л жидкости. При малом количестве жидкости иногда удается получить тупой звук в области пупка, если перкутировать снизу по передней брюшной стенке в коленно-локтевом положении больного. При асците воспалительного происхождения характерное распределение перкуторного звука также как и изменение его, при перемене положения тела, может не наблюдаться вследствие сращения петель кишой между собой и с брыжейкой и осумкования жидкости. Диагностике асцита способствует появление флюктуации: при прикладывании руки к одной стороне живота и постукивании по брюшной стенке с дугой стороны ощущаются колебания (флюктуация жидкости). Для исключения вибрации брюшной стенки помощнк прикладывает ладонь локтевым краем по средней линии живота.

Для нефротического отека характерно постепенное начало. Отеки локализуются не только на лице, особенно в области век (отечность лица более выражена по утрам), но и на ногах, пояснице, половых органах, передней брюшной стенке. Отеки довольно быстро смещаются при перемене положений тела. Отечная кожа суховатая, мягкая, бледная, иногда блестящая.

Часто возникает асцит, реже — гидроторакс. Одышка, как правило, не возникает.

При нефритическом отеке быстрое (раннее) начало. Отечная кожа бледная, плотноватая, обычной температуры. Отеки локализуются преимущественно на лице, а также на верхних и нижних конечностях. Иногда гидроторакс, гидроперикард.

Отеки при циррозе печени — обычно возникают в поздней стадии заболевания. Проявляются преимущественно асцитом, который бывает более выражен, чем отеки на ногах. Иногда выявляется гидроторакс (обычно правосторонний). Отечная кожа плотноватая, теплая. При обследовании — клинические и лабораторные признаки основного заболевания.

Кахиктический отек — возникает при общем голодании или резком недостатке в пище белка, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник (экссудативные формы гастроэнтрита, язвенный колит, лимфангиэктазии при опухолях кишечника). Тяжелые авитаминозы, алкоголизм.

Отеки обычно небольшие, локализуются на голенях и стопах, часто сопровождаются одутловатостью лица. Если отек всего тела, то он очень подвижен. Отечная кожа тестоватой консистенции, сухая. Характерно общее истощение, гипогликемия, гипохолестеринемия, резкая гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Отек у беременных может быть обусловлен сердечной недостаточностью, обострением хронического гломерулонефрита, поздним токсикозом беременной.

Водянка беременных обнаруживается после 30 недели, редко после 25 недели беременности. Отечная кожа мягкая, влажноватая. Отек сначала появляется на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, передней стенке грудной клетки, пояснице, спине, лице. Асцит и гемоторакс обнаруживаются редко.

Идиопатический отек. Наблюдается главным образом у женщин детородного возраста, склонным к ожирению и вегетативным нарушениям. У мужчин возникает редко. Иногда после психических травм и нейроинфекций. Отек мягкий, локализующийся главным образом на голенях, нарастает в течение дня и в жаркое время года. Отеки нередко обнаруживаются на веках и пальцах рук.

Кожа на ногах нередко цианотичная. Иногда отмечается кожная гиперестезия.

Нефротический синдром характеризуется низким содержанием белка в сыворотке крови, притеинурией, повышение воздержания липидов в крови, отеками. В основе патологического процесса лежат дистрофические, дегенеративные процессы в почках. Нефротический синдром развивается вторично, являясь составной частью многих заболеваний почек, протекающих с поражением клубочков. К ним относят хронических гломерулонефрит, гломерулонефрит при системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидоз, сахарный диабет, поражение почки вследствие сенсибилизации аллергенами.

Больные с нефротическим синдромом обращаются в связи с появлением у них отеков, при отсутствии отеков нефротический синдром можно обнаружить по значительной протеинурии. Отек постепенно увеличиваются, захватывают подкожную клетчатку всего тела (анасарка). Жидкость может скапливаться в области плевры, перикарда, брюшной полости. Мочи малое количество, иногда до 300 мл/сут, иногда темная, мутная, удельный вес — 1030 — 1040. белка 3-5 г/сут. В осадке мочи — клетки почечного эпителия, гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры, лейкоциты. В крови белок снижен, количество холестерина повышено, СОЭ ускорено.

При сердечных отеках — отек нарастает постепенно, обычно после предшествующей одышки. Одновременно с наличием отека — набухание шейных вен и застойное увеличение печени являются признаками правожелудочковой недостаточности. Отечная кожа при сердечных отеках довольно эластичная, а при дистальном отеке — уплотненная, может быть огрубевшей, обычно холодная, цианотичная. Сердечные отеки локализуются симметрично, преимущественно на лодыжках, голенях у ходячих больных, тканях поясничной области и спине.

Нередко встречается массивный асцит.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — комплекс расстройств, обусловленных, главным образом, понижением сократительной способности сердечной мышцы. Это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.

Этиология

отечный хронический сердечный недостаточность

К основным механизмам, приводящим к развитию ХСН, относятся:

1. Перегрузка объемом. Причиной ее являются пороки сердца с обратным током крови: недостаточность митрального или аортального клапана, наличие внутрисердечных шунтов.

2. Перегрузка давлением. Она возникает при наличии стенозирования клапанных отверстий, выносящего тракта желудочков (стенозы левого и правого атриовентрикулярных отверстий, устья аорты и легочной артерии) или в случае гипертензии большого или малого круга кровообращения.

3. Уменьшение функциональной массы миокарда в результате коронарогенных (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, хроническая коронарная недостаточность), некоронарогенных (дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии) и некоторых других заболеваний сердца (опухоли, амилоидоз, саркоидоз).

4. Нарушение диастолического наполнения желудочков сердца, причиной которого могут быть слипчивый и экссудативный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия.

Патогенез

Любая из перечисленных причин приводит к глубоким метаболическим нарушениям в миокарде. Ведущая роль в этих изменениях принадлежит биохимическим, ферментным нарушениям, сдвигам кислотно-щелочного равновесия. Биохимические основы развития сердечной недостаточности заключаются в нарушениях ионного транспорта, прежде всего кальциевого, а также калий-натриевого, нарушениях энерегетического обеспечения сократительной функции миокарда. Сократительная деятельность сердечной мышцы связана со скоростью поглощения миокардом кислорода. При отсутствии механической деятельности (в состоянии покоя) миокард поглощает 02 в количестве около 30 мкл/мин/г, а в условиях максимальной нагрузки потребление его возрастает до 300 мкл/мин/г. Это свидетельствует о том, что основная часть энергии в кардиомиоцитах продуцируется в процессе биологического окисления.

В результате этих изменений нарушается продукция макроэргических веществ, обеспечивающих энергетическую потребность миокарда при его сокращении.

С современных позиций основные этапы патогенеза ХСН представляются следующим образом. Перегрузка миокарда ведет к уменьшению сердечного выброса и увеличению остаточного систолического объема. Это способствует росту конечного диастолического давления в левом желудочке. Развивается тоногенная дилатация и увеличивается конечный диастолический объем левого желудочка. В результате, согласно механизму Франка-Старлинга, усиливаются сокращения миокарда и выравнивается сниженный сердечный выброс. Когда же миокард исчерпывает свои резервы, на первый план выступают патологические черты данного механизма: дилатация желудочка из компенсаторной переходит в патологическую (миогенную). Это сопровождается возрастанием остаточного объема крови, конечного диастолического давления и нарастанием ХСН. В ответ увеличивается давление в вышележащих отделах кровеносного русла — сосудах малого круга кровообращения и развивается пассивная легочная гипертензия. По мере ослабления насосной функции правого желудочка появляется застой в большом круге кровообращения. В результате снижения сердечного выброса ухудшается кровенаполнение органов и тканей, в том числе почек, что сопровождается включением почечного звена патогенеза ХСН. Для поддержания на нормальном уровне артериального давления при сниженном сердечном выбросе увеличивается активность симпатико-адреналовой системы. Повышенное выделение катехоламинов, в основном норадреналина, приводит к сужению артериол и венул. Недостаточное кровоснабжение почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Избыток ангиотензина II, мощного вазоконстриктора, еще больше увеличивает спазм периферических сосудов. Одновременно ангиотензин II стимулирует образование альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия, увеличивает осмолярность плазмы и способствует активации продукции антидиуретического гормона (АДГ) задней долей гипофиза. Повышение уровня АДГ приводит к задержке в организме жидкости, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), образованию отеков, увеличению венозного возврата (это определяется и сужением венул). Вазопрессин (АДГ) так же, как и норадреналин, и ангиотензин II, усиливает вазоконстрикцию периферических сосудов. По мере увеличения венозного возврата крови к сердцу происходит переполнение сосудов малого круга кровообращения, увеличение диастолического заполнения пораженного левого желудочка кровью. Происходит дальнейшее расширение желудочка и все большее снижение сердечного выброса.

При преимущественном поражении левого желудочка у больных ИБС, гипертонической болезнью, острым и хроническим гломерулонефритом, аортальными пороками в клинике заболевания превалируют признаки застоя в малом круге кровообращения: одышка, приступы кардиальной астмы и отека легких, иногда — кровохарканье. При преимущественном поражении правого желудочка у больных с митральным стенозом, хроническим легочным сердцем, пороками трехстворчатого клапана, врожденными пороками сердца, некоторыми видами кардиомиопатий на первый план выступают признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение печени, подкожные и полостные отеки, повышение венозного давления.

Классификация хронической недостаточности кровообращения предложена Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко и Г. Ф. Лангом и утверждена на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. В ней выделяют три стадии ХСН.

Стадия I — начальная: скрытая НК, проявляющаяся только при физической нагрузке в виде одышки, тахикардии, повышенной утомляемости. В покое гемодинамика и функция органов не изменены, трудоспособность понижена.

Стадия II — период А: слабовыраженные нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения; период Б: глубокие нарушения гемодинамики и в большом, и в малом круге кровообращения, выраженные признаки ХСН в покое.

Стадия III — конечная (дистрофическая) с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями обмена веществ и функции всех органов, развитием необратимых изменений структуры органов и тканей, потерей трудоспособности.

Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов предложена классификация, в которой выделяется четыре класса (стадии) ХСН. Функциональный класс I этой классификации соответствует I стадии ХСН, II ФК — II А стадии, III ФК — Н Б стадии, IV ФК — III стадии. В современной отечественной классификации ХСН (табл. 6), разработанной в ВКНЦ АМН СССР (Мухарлямов Н. М. 1978), учтены происхождение, сердечный цикл, клинический вариант течения и стадия патологического процесса, а I и III стадии ХСН подразделены на подстадии А и В.

План

1. Определение, классификация отеков

2. Дифференциальная диагностика отечного синдрома

3. Отечный синдром у детей?????

4. Диагностика отеков

5. Принципы лечения отечного синдрома

Определение, патогенез, классификация отеков

Отечный синдром - избыточное скопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, сопровождающееся увеличением объема тканей или уменьшением серозной полости с изменением физических свойств (тургор, эластичность) и функции тканей и органов.

Патогенез:

В норме количество жидкости, притекаемой к ткани, равно количеству жидкости, отводимой от нее. Жидкость выносит из ткани продукты жизнедеятельности и приносит питательные вещества из крови. Кровеносные сосуды имеют пористую стенку, но эти поры настолько малы, что не позволяют клеткам крови, белкам и солям выходить за пределы сосудистого русла. Основные причины отеков - это разбалансировка систем поддержания обмена жидкости между тканями и кровеносными сосудами, поддерживаемая с помощью градиентов давлений.

Классификация отеков:

1) В зависимости от этиологии:

1. Кардиальные отеки - при СН

2. Гипоонкотические – заболеваниях почек, гипопротеинемия при заболеваниях печени, кахексия.

3. Венозные отёки - варикозная болезнь вен ног, тромбофлебит глубоких

4. Лимфатические отёки – лимфангиит, слоновость

5. Мембраногенные отеки – воспаление, аллергический отек, токсический отек

6. Эндокринные отеки - Микседема, водянка беременных, циклические отеки при ПМС

7. Ятрогенные (лекарственные) - Гормоны (кортикостероиды, женские половые гормоны),

8. Другие варианты доброкачественных отеков: ортостатические и идиопатические.

2) По локализации:

– при заболеваниях вен, лимфатических сосудов, аллергических состояний.

1. Кардиальные отеки - при сердечных отёках обычно в анамнезе имеются указания на заболевание сердца или кардиальные симптомы: одышка, ортопноэ, сердцебиения, боли в грудной клетке. Отёки при сердечной недостаточности развиваются постепенно, обычно после предшествующей им одышки. Одновременное с отёками набухание шейных вен и застойное увеличение печени является признаками правожелудочковой недостаточности. Сердечные отёки локализуются симметрично, преимущественно на лодыжках и голенях у ходячих больных и в тканях поясничной и крестцовой областей - у лежачих больных. Кожа над областью отеков холодная, цианотичная. В тяжёлых случаях наблюдается асцит и гидроторакс. Часто выявляется никтурия.

2. Гипоонкотические возникают при гипопротеинемии, особенно дефицита альбумина.

При заболеваниях почек данный тип отёков характеризуются постепенным (нефроз) или быстрым (гломерулонефрит) развитием отёков часто на фоне хронического гломерулонефрита, диабета, красной волчанки, нефропатии беременных, сифилисе, тромбозе почечных вен, некоторых отравлениях. Отёки локализуются не только на лице, особенно в области век (отёчность лица более выражена по утрам), но и на ногах, пояснице, половых органах, передней брюшной стенке. Часто развивается асцит. Одышки, как правило не бывает. При остром гломерулонефрите характерно повышение артериального давления и возможно развитие отёка лёгких. Наблюдаются изменения в анализах мочи. При длительно существующем заболевании почек могут наблюдаться кровоизлияния или экссудаты на глазном дне. При томографии, ультразвуковом исследовании обнаруживается изменение размера почек. Показано исследование функций почек.

Болезни печени приводят к отёкам обычно в поздней стадии постнекротического и портального цирроза. Проявляются они преимущественно асцитом, который часто более выражен по сравнению с отёками на ногах. При обследовании выявляются клинические и лабораторные признаки основного заболевания. Чаще всего имеет место предшествующий алкоголизм, гепатит или желтуха, а также симптомы хронической печёночной недостаточности: артериальные паукообразные гемангиомы («звёздочки»), печёночные ладони (эритема), гинекомастия и развитые венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Характерными признаками считаются асцит и спленомегалия.

3. Венозные отёки

4. Лимфатические отёки

Эта разновидность отёков относится к местным отёкам; они обычно болезненны, склонны к прогрессированию и сопровождаются симптомами хронического венозного застоя. При пальпации область отёков плотная, кожа утолщена («свиная кожа» или корка апельсина»), при поднятии конечности отёчность убывает медленней, чем при венозных отёках. Выделяют идиопатическую и воспалительную формы отёка (самая частая причина последней - дерматофития), а также обструктивную (в результате хирургического вмешательства, рубцевания при радиационном поражении или при неопластическом процессе в лимфатических узлах), приводящих к лимфостазу. Длительный лимфатический отёк приводит к накоплению в тканях белка с последующим разрастанием коллагеновых волокон и деформацией органа - слоновостью.

5. Мембраногенные отеки. Обусловлены повышенной проницаемостью мембран капилляров.

Аллергический отек. Он развивается настолько быстро, что может угрожать жизни человека, если появляется в области шеи и лица. Из-за чрезмерной реакции организма на проникновение чужеродного вещества (аллергена) резко расширяются сосуды в области внедрения, что приводит к выходу жидкости в окружающие ткани. В области шеи этот отек приводит к сдавлению и отеку гортани и голосовых связок, трахеи – затрудняется или прекращается полностью поступление воздуха в легкие и пациент может погибнуть от удушья. Такое состояние обычно называют отеком Квинке.

Травматический отек - отёчность после механической травмы сопровождается болью и болезненностью при пальпации и наблюдаются в зоне перенсенной травмы (ушиб, перелом и т.д.)

Воспалительный отек , сопровождается болью, покраснением, повышением температуры. Причина этого в перерастяжении венозных сосудов из-за повышения притока крови, снижение эффективности их работы по отведению жидкости из воспаленной области и повышение проницаемости их стенки под действием белков, реагирующих на воспаление.

Токсический отек возникает при укусах змей, насекомых, при воздействии боевых отравляющих веществ.

Вы уже имеете достаточно знаний по заболеваниям сердечно-сосудистой, эндокринной системы, почек и мочевыводящих путей и другой патологии, при которой может проявиться отечный синдром, но давайте вспомним некоторые клинические особенности этого синдрома.

Диагностика самого факта появления отечного синдрома не представляет больших трудностей. Наличие отека зачастую можно определить визуально при осмотре; также можно определить пальпацией (при надавливании выявляется тестообразная консистенция, а после отнятия пальца с кожной поверхности - ямка).

Скрытую задержку жидкости определяют с помощью пробы Мак-Клюра - Олдрича, или «волдырной пробы». Она заключается в том, что вводится 0,2 мл 0,85% раствора хлорида натрия внутрикожно на внутренней поверхности верхней половины предплечья до образования «лимонной корочки». Время, необходимое для полного рассасывания введенного раствора, принимают за показатель пробы, составляющий у взрослых 60-80 мин . Ускорение рассасывания указывает на задержку воды в организме, т.е., чем более выражена «отечная готовность» тканей, тем быстрее происходит рассасывание волдыря. Замедление рассасывания указывает, наоборот, на дегидратацию.

Местные отеки распознают по увеличению в объеме конечности или части тела, набуханию кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их эластичности. Часто отечная кожа бледная или цианотичная на нижних конечностях, нередко покрыта трещинками, из которых вытекает жидкость. Визуально определяются трофические нарушения, гиперпигментация кожи.

Местные воспалительные отеки диагностируются по трем основным признакам (воспалительная триада): гиперемия, гипертермия, болезненность.

Также для определения динамики отека целесообразно проводить повторное измерение окружности конечностей и живота, определять высоту уровня жидкости в плевральной и брюшной полостях, измерять массу тела больного, а также определять соотношение количества выпитой и выделяемой за сутки жидкости.

Дифференциальная диагностика отечного синдрома

При дифференцировании отеков в первую очередь следует учитывать следующие факторы: локализованные или генерализованные отеки, как они распределяются по телу, в какое время суток больше проявляются, как быстро нарастают отеки, внешний вид отечной кожи (тмпература, цвет, эластичность, тургор и т.п.), консистенция и подвижность отечной ткани, наличие сопутствующих симптомов (одышки, набухания шейных вен, увеличения печени, олигурии или никтурии и т.п.)

Отеки при сердечной недостаточности (кардиальные отеки) характеризуются в первую очередь симметричностью, постепенным нарастанием, причем вначале в нижележащих точках туловища (в горизонтальном положении больного), на нижних конечностях. Эти отеки усиливаются, как правило, в вечернее время суток, к концу рабочего дня. Интенсивность отеков (как и других симптомов сердечной недостаточности) связана с физической нагрузкой. Среди клинических симптомов поражения сердца выявляются одышка, застойные хрипы в задненижних отделах легких, полостные отеки, особенно гидроторакс (чаще правосторонний), акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит и другие симптомы сердечной недостаточности. Кожа над отечной тканью на ощупь чаще холодная, нередко цианотичная, отмечаются трофические нарушения. Характерна олигурия и никтурия.

При отеках почечного происхождения наблюдается пастозность или отечность всего тела, но особенно лица. Оно становится одутловатым, с набрякшими веками и суженной глазной щелью. Почечные отеки бледные, рыхлые, легко подвижные, могут развиться очень быстро, всего за несколько часов и, прежде всего, на лице. В выраженных случаях отеки распространяются на туловище и конечности (анасарка). Отеки распространяются и на внутренние органы. Отекает и увеличивается печень, хотя отек печени при заболеваниях почек не бывает таким значительным, как при сердечных отеках. Отечная жидкость может скапливаться в плевральной и брюшной полостях, а также в перикарде, но эти явления менее выражены, чем при сердечных отеках.

Если заболевание почек осложняется развитием почечной недостаточности, то в организме накапливаются продукты белкового распада, в результате чего появляются симптомы общего характера: слабость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, нарушение сна. У таких больных может наблюдаться потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, сухость и неприятный вкус во рту, ухудшение зрения, кожный зуд, запах изо рта – эти симптомы будут свидетельствовать о почечном происхождении отеков.

Кроме того, имеются мочевые симптомы, характерные для поражения почек или мочевых путей. К ним относятся:

Дизурия (расстройство мочеиспускания);

Полиурия (увеличение суточного количества мочи - более 2 л);

Олигурия (уменьшение объема выделяемой за сутки мочи);

Анурия (полное прекращение выделения мочи почками);

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание);

Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным);

Гипостенурия (низкая относительная плотность мочи);

Изостенурия (одинаковая плотность мочи в течение суток);

Изурия (выделение мочи в течение суток приблизительно через равные интервалы времени одинаковыми порциями).

Протеинурия (появление белка в моче);

Гематурия (выделение с мочой эритроцитов);

Пиурия (дословно «гной в моче»);

Лейкоцитурия (присутствие лейкоцитов в моче);

Цилиндрурия (появление в осадке мочи цилиндров);

Холестеринурия (появление холестерина в осадке мочи);

Нефритический отек развивается быстро в самых ранних стадиях острого гломерулонефрита. Отеки локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой, преимущественно на лице, а также на верхних и нижних конечностях, более мягкие и подвижные, чем при сердечной недостаточности, более выражены по утрам. Отечная кожа бледная, плотноватая, обычной температуры, трофические изменения не характерны. Иногда обнаруживаются гидроторакс, гидроперикард. Характерны артериальная гипертензия, гематурия и протеинурия, гипопротеинемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижены.

При нефротическом синдроме отеки достаточно выраженные, может возникать асцит, реже гидроторакс. Консистенция отеков мягкая, тестообразная, может развиваться атрофия мышц, они быстро “смещаются” при перемене положения тела. Сопровождаются выраженной протеинурией (суточная потеря белка с мочой более 3г.) и гипопротеинемией (менее 50 г/л) – это видно уже из названия – гипоонкотические отеки.

Кстати, к этой же подгруппе принадлежат гипоальбуминемические отеки при заболеваниях печени – хронических гепатитах, циррозах. Наиболее выражены «печеночные» отеки при циррозе печени, которые, как правило, возникают в поздних стадиях болезни при выраженной портальной гипертензии. Проявляются в первую очередь асцитом, отеками на ногах, редко гидротораксом. Отечная кожа плотноватая, теплая. Выявляются признаки основного заболевания, а также анемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Секреция альдостерона и вазопрессина повышена.

Для микседемы (это мы уже перешли к эндокринным отекам) характерен своеобразный плотный отек кожи. В отличие от обычного отека, он не оставляет ямок при надавливании. Эти отеки слизистые, чаще появляются на лице, плечах, голенях, характерны одутловатость лица и суженные глазные щели. Отек при микседеме обусловлен накоплением в коже мукополисахаридов и лимфостазом. Отмечается сухость и ломкость волос, выпадение бровей и ресниц, ломкость, тусклость и исчерченность ногтей. Часто выявляются кариес, пародонтоз и выпадение зубов. Из-за отека голосовых связок голос больных грубый, осиплый. Отек слухового нерва приводит к понижению слуха. Температура тела больного понижена из-за снижения уровня основного обмена.

Водянка беременных обнаруживается как правило, после 30-й, редко после 25-й недели беременности и помимо отеков характеризуется отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300г в неделю). Отечная кожа мягкая, влажноватая. Отеки появляются сначала на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, спине, поясничной области. Выявляются умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышение секреции альдостерона. Диагноз основывается на обнаружении во второй половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом (лучше еженедельном) взвешивании беременной в женской консультации. Течение может быть кратковременным, но в худших случаях затягивается и прогрессирует, и тогда есть опасность перехода в нефропатию!

Для циклических отеков характерным является то, что они развиваются, как правило, во второй половине цикла, небольшой интенсивности, отекают голени и стопы, характерны сопутствующие симптомы: нарушения сна, депрессия, головные боли, раздражительнось, общая слабость.

Аллергический отек. Острые аллергические реакции вызывают местный выброс вазоактивных веществ типа гистамина, которые расширяют просвет сосудов микроциркуляторного русла и вызывают увеличение капиллярной проницаемости.

Отек вследствие венозного застоя. Степень выраженности венозного застоя зависит от интенсивности коллатеральной венозной циркуляции в этой области. В тех случаях, когда венозный застой сопровождается полной несостоятельностью дренажной функции вен, развивается сильный отек и кровоизлияния, поскольку увеличено гидростатическое давление, сопровождающееся разрывом капилляров. Когда дренажная функция вен нарушена частично, отек менее выражен.

Отек вследствие лимфатического застоя. Когда лимфатический дренаж нарушен, небольшое количество белка, который выходит из капилляров путем пиноцитоза и в результате ультрафильтрации, не удаляется и накапливается в интерстициальном пространстве.

Общий отек возникает в результате увеличения общего числа ионов натрия и воды в организме при задержке их почками, когда уровень клубочковой фильтрации уменьшен или увеличена секреция альдостерона.

Баланс ионов натрия регулируется многими механизмами:

фильтрацией ионов натрия в клубочках и реабсорбция ионов натрия в проксимальных и дистальных извитых канальцах;

дальнейшая его утилизация в дистальных извитых канальцах регулируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.

Сердечный отек. Сердечная недостаточность сопровождается уменьшением левожелудочкового выброса крови. Уменьшение выброса крови в большой круг кровообращения ведет к уменьшению фильтрационного давления в клубочках, стимуляции юкстагломерулярного аппарата и секреции ренина. Ренин в свою очередь стимулирует увеличение производства альдостерона посредством ангиотензина, обеспечивая задержку ионов натрия и воды, что приводит к возникновению общего отека.

Гипопротеинемический отек. При гипопротеинемии уменьшается осмотическое коллоидное давление плазмы. В результате потери жидкости в сосудистой системе и уменьшения объема плазмы происходит рефлекторный спазм почечных сосудов, что ведет к гиперсекреции ренина, вторичному альдостеронизму, задержке ионов натрия и воды почками и развитию общего отека.

Почечный отек. При остром гломерулонефрите уровень клубочковой фильтрации заметно уменьшен, что ведет к задержке ионов натрия и воды и развитию умеренного отека. В отличие от других видов общего отека при остром гломерулонефрите обычно вначале появляются отеки в тканях, окружающих глаза, на веках, а затем они распространяются на кисти рук, стопы.

Другие болезни почек, сопровождающиеся нефротическим синдромом и значительной потерей белка с мочой, приводят к гипопротеинемии и сопровождаются массивным общим отеком.

Отек легких. Легочное кровообращение функционирует при низком гидростатическом давлении. Когда оно становится выше, чем коллоидное осмотическое давление плазмы, небольшое количество жидкости выходит из легочных капилляров. Выход жидкости из легочного капилляра в альвеолы назван отеком легких. Легкие при отеке тяжелые, увеличены в размерах, приобретают тестоватую консистенцию, с поверхности разреза стекает большое количество прозрачной, розоватой, мелкопенистой жидкости. Отечная жидкость вначале скапливается в межуточной ткани (строме), а затем в альвеолах. Отек нарушает газообмен в легких и в тяжелых случаях вызывает гипоксию и смерть.

Отек мозга наблюдается при самых разнообразных повреждениях головного мозга. Жидкость собирается во внеклеточном пространстве белого вещества. Отечная жидкость физически разрывает нервные связи, вызывая преходящие острые мозговые нарушения. Повышение внутричерепного давления приводит к головной боли и отеку оптического диска зрительного нерва (папиллэдема). Головной мозг увеличен, субарахноидальные пространства и желудочки расширены и заполнены прозрачной жидкостью. Отек мозга нередко сочетается с его набуханием, которое в ряде случаев доминирует. При набухании мозга происходит резкая гидратация его вещества, извилины сглаживаются, полости желудочков уменьшаются. При отеке мозга жидкость накапливается вокруг сосудов и клеток (периваскулярный и перицеллюлярный отеки), при набухании мозга отмечаются набухание астроцитов, деструкция глиальных волокон, распад миелина. Происходит повышение внутримозгового и внутричерепного давления. Значительное увеличение давления может смещать височную долю вниз в отверстие намета мозжечка (грыжа намета) или смещать миндалики мозжечка в большое затылочное отверстие (миндаликовая грыжа), что может вызвать смерть вследствие сдавления сосудодвигательного центра в стволе мозга.

Отек серозных полостей. Накопление отечной жидкости в пределах сердечной сумки и плевральной полости может нарушать нормальную работу сердца и расправление легких. Жидкость, накапливаясь в брюшной полости (асцит), вызывает растяжение брюшной стенки и обычно существенно не нарушает нормальной функции органов брюшной полости.

Выбор редакции

Штрафы гибдд: бухгалтерский и налоговый учет Бухгалтерия как закрывать в 1с штрафы гибдд

В зависимости от вида штрафа, в 1С 8.3 применяется различный порядок отражения в учете. Рассмотрим наиболее распространённые ситуации. На...

Как консервировать кукурузу зернами и початками в банках в домашних условиях на зиму

1. Для начала необходимо отобрать початки кукурузы. Они должны быть одинакового размера и не очень крупные. Именно поэтому лучше отдать...

Скумбрия на сковороде, тушеная с морковью и луком Как потушить скумбрию с луком и морковью

Скумбрия тушеная — общие принципы приготовления Тушеная скумбрия – простое в приготовлении, вкусное и очень полезное блюдо. Для него не...

Звезда Руси: значение символа

Древние символы обладают огромной мощью. Особенно, если их правильно использовать. Так, тому, кто хочет найти гармонию с самим собой,...

Значение оберега звезда руси

Лазарева суббота - приметы и обычаи, что можно и что нельзя делать в Лазареву субботу?

С наступлением поста многие из нас задаются вполне обоснованными вопросами. Например, таким: «Можно ли есть в пост морепродукты?» Здесь...

К чему снится карп. Что значит карп во сне. Приснился карп по Нострадамусу

Карп – один из символов водной стихии. Кроме того, эта рыба во многих культурах наделяется особыми свойствами. К примеру, на востоке...

Сергей Мамедов, Член Совета Федерации Федерального Собрания РФ от Самарской области: биография, личная жизнь

Две недели назад 36-летняя Анастасия Мыскина объявила о расставании с гражданским мужем, политиком и бизнесменом Сергеем Мамедовым....

Как надо учить грамматику?

Почти у всех людей, изучающих английский язык, возникают трудности при изучении грамматики. И речь идет не только о понимании правил...

Новое