Риногенные орбитальные осложнения часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). В раннем детском возрасте, по-видимому, преобладают не заболевания околоносовых пазух, а остеомиелит верхней челюсти, часто протекающий с орбитальными осложнениями. Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений:

Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.

Периостит глазницы

Периостит глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т.е. говорить об остеопериостите. Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отёчность нижних отделов конъюнктивы.

Субпериостальный абсцесс

Субпериостальные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Флюктуация определяется не всегда, особенно редко при глубоких субпериостальных абсцессах. Если причиной последнего является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от того, какие клетки явились источником поражения (передние, средние или задние). Если абсцесс обусловлен заболеванием передних клеток решетчатой пазухи, развивается типичная картина краевого субпериостального абсцесса: гнойник располагается в области верхневнутреннего угла глазницы; кроме припухлости век, у внутреннего угла глазницы в начальной стадии образования гнойника можно обнаружить гиперемию внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. При субпериостальных абсцессах, исходящих из задних клеток решетчатой пазухи, ведущим симптомом является выпячивание глазного яблока, а смещение глаза в сторону и припухлость век — второстепенные признаки. Экзофтальм при этом часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине орбиты может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.

Абсцесс века

Абсцесс века в клинической практике встречается редко.

Свищ века и стенки глазницы

Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища — заключительный этап прорыва в веко экссудата из околоносовой пазухи. Свищ — это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе. Речь идет о так называемых первичных орбитальных фистулах, протекающих торпидно, без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.

Ретробульбарный абсцесс

Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в орбитальной клетке. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют в зависимости от того, каков механизм образования абсцессов. Если ретробульбарный абсцесс развивается из субпериостального, вначале наблюдается симптоматика последнего, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмонозном поражении орбиты.

Флегмона глазницы

Флегмона орбиты представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладает нарушение общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Независимо от того, каким путем развивается орбитальная флегмона (контактным или сосудистым), основным ее признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и абсцедированию.

Тромбоз вен клетчатки глазницы

Тромбоз вен клетчатки глазницы в клинической практике встречается редко.

Лечение риногенных орбитальных осложнений

Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа . Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.

Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения , противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).

При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи , используют УВЧ-терапию . Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.

Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.

При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.

Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.

При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.

Риногенные внутричерепные осложнения

Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.

Лечение риногенных внутричерепных осложнений

Комплексная терапия зависит от характера синуита, осложнения, возраста ребёнка и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т.е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2-3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах. При этом в случае негнойного внутричерепного осложнения и хронического воспаления пазухи производят санирующую операцию на ней, а при гнойном внутричерепном осложнении показано экстренное хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах (с целью ликвидации внутричерепного осложнения) на фоне массивной антибактериальной, дегидратационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Экстрадуральный абсцесс чаще возникает при фронтите . Если во время операции обнаружено, что задняя стенка лобной пазухи изменена или имеется фистула, необходима широкая её резекция. Даже при подозрении на возможность внутричерепного осложнения хирургическая активность оправдана. В случае остеомиелита лобной кости удаляют пораженные участки. При наличии субдурального абсцесса или подозрении на него необходимы широкое обнажение твердой мозговой оболочки, ее пункция или рассечение.

В случае абсцесса мозга вначале широко вскрывают пораженную околоносовую пазуху. При фронтите с целью декомпрессии производят трепанацию, удаляя заднюю стенку пазухи, дренируют гнойник передней черепной ямки.

Обнажив твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее цвет, пульсацию, толщину, наличие грануляций и фибринозного налета. Перед пункцией мозга иногда делают небольшой разрез твердой мозговой оболочки. Специальную иглу с тупым концом вводят в мозг на глубину около 3 см. Абсцесс дренируют с помощью резиновых полосок, вставленных в полость абсцесса, до исчезновения гнойного отделяемого.

– гнойное поражение стенки орбиты при воспалении околоносовых пазух. Заболевание характеризуется острым началом, повышением температуры до 39° С, отёком кожи вокруг орбиты, развитием хемоза конъюнктивы, появлением двоения, нарушением движений глазного яблока, резким снижением остроты зрения. Для диагностики применяют визометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, рентгенографию орбит и придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование глаза и орбиты, КТ или МРТ орбит, придаточных пазух носа и головного мозга. Лечение консервативное (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия) и хирургическое (вскрытие, дренирование абсцесса).

Общие сведения

Субпериостальный абсцесс орбиты - гнойное поражение орбиты, при котором происходит воспаление стенки глазницы с отслойкой периоста на фоне бактериальной инфекции в пазухах носа. Орбита является сложным анатомическим образованием, которое поддерживает жизнедеятельность и функцию глаза. Орбита имеет близкое соседство с околоносовыми пазухами и полостью черепа, поэтому субпериостальный абсцесс орбиты является грозным заболеванием в офтальмологии . Патология, как правило, протекает в тяжелой форме и имеет высокий риск развития слепоты. Поражение одностороннее. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Субпериостальный абсцесс орбиты может возникать в любом возрасте, частота развития не зависит от страны проживания.

Причины

Воспалительные заболевания глазницы в большинстве случаев имеют риносинусогенное происхождение. Это связано с анатомически близким расположением орбиты и околоносовых пазух. Верхняя стенка глазницы одновременно является нижней стенкой лобной пазухи, а нижняя стенка глазницы – верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Кроме того, вены глазного яблока лишены клапанов, что приводит к широкой взаимосвязи между сосудами лица, полости носа, крыловидной области и кавернозным синусом.

В патогенезе выделяют два варианта распространения инфекции и развития субпериостального абсцесса орбиты. При контактном пути наблюдаются последовательное вовлечение слизистой оболочки околоносовых пазух, соединительнотканной стромы и всех слоев кости, что приводит к образованию обширного очага поражения. Гематогенный путь характеризуется распространением инфекции через перфорантные вены, проходящие сквозь костные стенки орбиты, а также через ветви бассейна верхней глазничной вены.

К причинам развития субпериостального абсцесса орбиты относят воспалительные процессы в околоносовых пазухах, травмы лицевого скелета и наличие инородных тел в носовых синусах. Самыми частыми инфекционными агентами, вызывающими субпериостальный абсцесс орбиты, являются стрептококки, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis. Кроме того, возбудителем субпериостального абсцесса орбиты могут быть грибы рода Aspergillus, бактероиды, синегнойная инфекция , гемофильная палочка.

Симптомы

Клинические проявления субпериостального абсцесса возникают остро. Характерны общие симптомы: повышение температуры тела до 39-40°С, выраженный интоксикационный синдром, может присутствовать ригидность затылочных мышц. Местные симптомы зависят от локализации процесса. При поражении фронтального синуса (лобной пазухи) процесс начинается с появления болезненности и припухлости кожи лба и верхнего века у внутреннего края глаза. Развивается отек конъюнктивы. Возникает парез глазодвигательных мышц, отмечается двоение. В дальнейшем нарастает отек века, кожа над ним становится напряженной, появляется флюктуация. Острота зрения резко снижается.

При поражении передних и средних клеток решетчатого лабиринта симптомы менее выражены. В области внутреннего края орбиты определяется болезненность, гиперемия конъюнктивы с переходом в дакриоцистит . При развитии субпериостального абсцесса орбиты в зоне верхнечелюстной пазухи наблюдается покраснение и болезненный отек нижнего века, хемоз нижнего отдела конъюнктивы. Поражение орбиты при воспалении в задних клетках решетчатого лабиринта и сфеноидального синуса проявляется сильной болезненностью в области глазницы с отеком кожи века. Происходит смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. Возникает паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Острота зрения резко снижается. Из осложнений выделяют неврит зрительного нерва (вплоть до атрофии), амавроз (полную слепоту глаза), флегмону глазницы , менингит, энцефалит, тромбоз кавернозного синуса .

Диагностика

Для диагностики применяют стандартные методы: визометрию , биомикроскопию , тонометрию , периметрию . Для точного определения локализации субпериостального абсцесса орбиты дополнительно используют лучевые методики. Рентгенография орбит и придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях позволяет диагностировать куполообразную (экссудативную) отслойку надкостницы орбиты и увеличение денситометрической плотности клетчатки глазницы вокруг очага воспаления.

Ультразвуковое исследование глаза и орбиты выявляет изменение размера ретробульбарного пространства, хода экстраокулярных мышц. КТ или МРТ орбит, придаточных пазух носа и головного мозга помогает определить отслойку периоста в зоне поражения. Кроме того, при субпериостальном абсцессе орбиты требуется консультация отоларинголога , челюстно-лицевого хирурга и нейрохирурга . Проводится бактериальный посев гнойного отделяемого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Лечение

Лечение субпериостального абсцесса орбиты включает в себя консервативные и хирургические методики, подобранные с учетом особенностей первичного очага инфекции и тяжести процесса. Консервативная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения возбудителя (получение результатов посева отделяемого) требуется коррекция лечения. Также проводится дезинтоксикационная терапия, для профилактики тромбоза показано введение антикоагулянтов и блокаторов протеолитических ферментов.

Назначаются препараты, восстанавливающие иммунную систему и поддерживающие деятельность различных органов и систем организма. Оперативное лечение заключается во вскрытии, промывании и дренировании субпериостального абсцесса орбиты. Хирургическую методику выбирают в зависимости от локализации абсцесса. Операция проводится в кратчайшие сроки после поступления пациента в стационар. При своевременном обращении прогноз благоприятный.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на предотвращение развития субпериостального абсцесса. При возникновении воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух необходимо проведение своевременного детального обследования у оториноларинголога с назначением грамотной лекарственной терапии. Для снижения травматизма лицевого скелета следует соблюдать технику безопасности на производстве и в быту. При появлении симптомов субпериостального абсцесса орбиты нужно как можно быстрее обратиться к врачу для получения квалифицированной помощи.

Лекция № 15. Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения

Близкое расположение носа и околоносовых пазух к глазнице и полости черепа определяет возможность развития риногенных глазничных и внутричерепных осложнений.

Пути распространения инфекции:

1) контактный путь: через дефекты костных стенок в результате остеомиелита либо через врожденные костные дефекты в церебральных и орбитальных стенках, граничащих с пазухами, а также в каналах зрительных нервов (так называемые де-гисценции); гематогенный путь (по венам и периваскулярным пространствам);

2) лимфогенный путь (в том числе и по периневральным щелям).

1. Глазничные осложнения

Классификация

Выделяют следующие виды осложнений:

1) реактивные отеки клетчатки глазницы и век;

2) диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;

3) периостит (остеопериостит);

4) субпериостальный абсцесс;

5) абсцесс век;

6) свищи век и глазничной стенки;

7) ретробульбарный абсцесс;

8) флегмона глазницы;

9) тромбоз вен глазничной клетчатки.

Кроме того, к данной классификации можно добавить такие нозологические формы, как неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит и оптохиазмальный арахноидит, представляющие, в сущности, различные стадии одного заболевания.

Зрительные нарушения могут быть вызваны и кистоподобным либо воздушным растяжением околоносовых пазух.

Клиника

Глазничные осложнения и зрительные нарушения проявляются общими и местными симптомами, выраженность которых зависит от характера патологического процесса в той или иной околоносовой пазухе, вида осложнения и локализации очага в самой глазнице.

Тяжесть заболевания нарастает по мере прогрессирования заболевания и развития гнойных вариантов поражения глазницы – субпериостального, ретробульбарного абсцесса, флегмоны глазницы.

Реактивный отек клетчатки глазницы и век , а также их диффузное негнойное воспаление особенно часто развиваются в детском возрасте при острых этмоидитах, возникающих на фоне респираторной инфекции.

При этом заболевании клинически отмечаются припухлость и покраснение кожи в области век, сужение глазной щели, гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблока. В случаях диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век может наблюдаться хемоз (и даже экзофтальм) со смещением глазного яблока в ту или иную сторону в зависимости от локализации пораженной пазухи.

Лечение, улучшающее отток патологического содержимого из околоносовых пазух, быстро купирует симптомы этого орбитального осложнения.

Периостит (остеопериостит) . Различают простую (негнойную) и гнойную формы. Простой периостит клинически трудно отличить от реактивного отека и диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век.

Он наблюдается при катаральном воспалении пазух, гнойный – при эмпиемах. Клинически проявляется воспалительной инфильтрацией тканей в виде отека век и инъекции сосудов конъюнктивы.

Локализация болезненной припухлости зависит от локализации воспалительного процесса в околоносовых пазухах, с ликвидацией которого клинические проявления периостита быстро проходят.

Гнойный периостит протекает более тяжело. Для него характерна выраженная общая реакция: высокая температура тела, общая слабость, головная боль. Местно на одной из стенок орбиты образуется болезненный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с образованием субпериостального (периорбитального) абсцесса.

Анатомические особенности строения тканей орбиты определяют направление распространения гноя, которое, как правило, происходит не внутрь глазницы, а кнаружи, формируя гнойный свищевой ход.

Локализация субпериостального (периорбитального) абсцесса становится ясной после образования свищевого хода. При фронтитах такое самопроизвольное вскрытие абсцесса происходит в середине верхнего орбитального края либо в области верхневнутреннего угла глазницы, выше внутренней связки век. Там же может располагаться свищ при воспалении решетчатого лабиринта, а при заболевании верхнечелюстной пазухи – в нижнем орбитальном крае.

Субпериостальный абсцесс глубоких отделов глазницы протекает тяжелее. Такое осложнение возникает чаще при гнойных процессах в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухе, а также при прорыве гноя из верхнечелюстной пазухи через задние отделы ее внутренней стенки. В этом случае возможно развитие центральных скотом, пареза отводящего и глазодвигательного нервов и появление экзофтальма.

Субпериостальный абсцесс, являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов, может осложняться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и последующем его ограничении развивается ретробульбарный абсцесс. В случае большой вирулентности микробов и ослабления сопротивляемости организма ограничение абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона орбиты.

Флегмона орбиты – наиболее тяжелое и опасное из всех риносинусогенных глазничных осложнений. Ее развитие всегда сопровождается бурной общей реакцией организма: значительно повышается (до 39–40 °C) температура тела, усиливается головная боль, возможно появление тошноты и рвоты.

Нарастают боли в глазнице, увеличиваются отек и гиперемия глаз, становится значительно выраженным хемоз. Всегда имеется экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока. Возможно развитие слепоты вследствие нарушения кровоснабжения сетчатки. Флегмоне орбиты может предшествовать тромбоз ее вен, проявляющийся аналогичными симптомами.

Зрительные нарушения, вызванные кистоподобными деформациями (расширением) околоносовых пазух, могут проявляться в виде смещения глазного яблока.

К кистоподобным расширениям околоносовых пазух относятся мукоцеле и пиоцеле. Развитие кистоподобного расширения пазух характеризуется закрытием соустья между пазухой и полостью носа, в связи с чем в ней накапливаются стерильная слизь (мукоцеле) или гной, содержащий маловирулентную флору (пиоцеле).

Провоцирующим фактором к развитию данного заболевания является травма, нарушающая проходимость соустья пазухи с полостью носа. Наиболее часто поражаются пазухи, имеющие узкие и длинные выводные каналы и отверстия.

Заболевание проявляется в увеличении объема пораженной пазухи и смещении глазного яблока, зависящем от локализации процесса.

При поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз и кнаружи, при поражении решетчатого лабиринта – кнаружи и вперед, а при поражении клиновидной пазухи – вперед. Больные жалуются на ощущение тяжести в области пораженной пазухи и глазницы. В ряде случаев больных беспокоит только увеличивающийся косметический дефект.

При локализации заболевания в области решетчатой кости нарушается функция слезовыводящих путей, что сопровождается слезотечением.

Истончение костных стенок, вызванное кистозным расширением пазухи, наблюдается при пальпации как симптом пергаментного хруста.

Возможно также образование дефектов в костных стенках кистозно расширенной пазухи. Тогда в образовавшийся дефект пролабирует слизистая оболочка пазухи с ее мукозным содержимым.

Необходимо отметить еще одну причину кистевидного расширения околоносовых пазух, которая может привести к нарушению зрения вплоть до его полной потери – воздушное расширение . Такое воздушное увеличение пазухи называется не пневмоцеле, а пневматосинусом. Пневмоцеле представляет собой воздушную опухоль, образовавшуюся в результате скопления воздуха в полости черепа при нарушении целостности стенок пневматических полостей (околоносовых пазух, клеток сосцевидного отростка), как правило, бывает при переломах основания черепа.

Пневматосинус характеризуют как воздушное расширение какой-либо околоносовой пазухи при абсолютной целостности ее костных стенок.

Триада симптомов, характерных для пневматосинуса клиновидной пазухи:

1) повышение пневматизации клиновидной пазухи с наличием дугообразной деформации ее верхней стенки, выпуклостью, обращенной вверх, и смещением ее в краниальном направлении;

2) сохранение воздушности пазухи;

3) прогрессирующее снижение зрения, вызванное атрофией зрительных нервов.

Лечение

Лечение риногенных глазничных осложнений необходимо проводить в стационарных условиях с участием оториноларингологов и офтальмологов, а в некоторых случаях – и с привлечением других специалистов.

Оно должно быть комплексным и часто совершенно неотложным, охватывающим широкий круг мероприятий в зависимости от характера поражения глазницы и патологического процесса в околоносовых пазухах.

При негнойных формах орбитальных осложнений (таких как реактивный отек, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы), возникших вследствие острого синусита, проводят консервативное лечение, которое должно включать активную санацию околоносовых пазух путем их эффективного дренирования, назначения антибактериальной и антигистаминной терапии.

При таких же осложнениях, но развившихся вследствие обострения хронического воспаления околоносовых пазух, можно сочетать консервативные способы лечения с щадящим хирургическим вмешательством.

При гнойных процессах в глазнице или при наличии симптомов поражения зрения (в частности, при неврите зрительного нерва или при ретробульбарном неврите) независимо от характера патологического процесса в околоносовых пазухах необходимы широкое вскрытие пораженных околоносовых пазух и одновременное элиминирование гнойного очага в глазнице.

Лечение мукоцеле и пиоцеле – оперативное. При поражении лобной пазухи и решетчатого лабиринта возможны как экстраназальный параорбитальный, так и эндоназальный доступы. Такое же поражение клиновидной пазухи требует для гарантированной санации вскрытие ее эндоназальным транссептальным доступом. В случае атрофии зрительных нервов, вызванной пневматосинусом клиновидной пазухи, также рекомендуется эндоназальное транссептальное вскрытие клиновидной пазухи с осторожным выскабливанием слизистой оболочки.

2. Внутричерепные осложнения

Внутричерепные риногенные осложнения – одни из наиболее тяжелых и опасных последствий заболеваний носа и околоносовых пазух.

В этиологии главную роль играют респираторные вирусные инфекции, провоцирующие обострение хронических синуситов и приводящие к снижению реактивности организма и активизации вторичной патогенной флоры.

В большинстве случаев осложнения развиваются в результате обострения хронического воспаления околоносовых пазух и лишь в 25 % являются следствием острого синусита.

Необходимо добавить, что многие хронические параназальные синуситы, заканчивающиеся внутричерепными осложнениями, протекают в латентной, стертой форме, без выраженных клинических проявлений.

Внутричерепные осложнения могут быть следствием огнестрельных и неогнестрельных травм носа и околоносовых пазух, а также возможны при нагноительных процессах в области наружного носа (фурункуле, карбункуле) и полости носа (абсцессе носовой перегородки).

Прогноз риногенных внутричерепных осложнений всегда серьезен. В настоящее время при применении современных средств, включающих своевременное адекватное хирургическое вмешательство, активную антибактериальную терапию, а также терапию, корригирующую гемодинамические, ликвородинамические и гомеостатические нарушения, смертность заметно снизилась (до 5 – 10 %).

Клиника, диагностика и лечение

В клинической практике наибольшее значение имеют следующие внутричерепные риногенные осложнения: арахноидит, экстра– и субдуральный абсцесс мозга, синус-тромбоз пещеристого и верхнего продольного синуса, менингит и абсцесс мозга.

Риногенный арахноидит встречается гораздо чаще, чем диагностируется.

Он развивается обычно у больных, страдающих вялотекущим латентным синуситом, не имеющим отчетливой клинической симптоматики.

Поражение околоносовых пазух может проявляться небольшим пристеночным утолщением слизистой оболочки или незначительным снижением прозрачности (так называемым рентгенологическим синуситом), а также отдельными симптомами ринита.

В развитии арахноидита наряду с инфекционным началом существенную роль играет аутосенсибилизация организма к продуктам распада тканей мозга и его оболочек, что обусловливает пролиферативный характер и вялое, но прогрессирующее течение воспалительного процесса. Важным звеном в патогенезе арахноидита является иммунная недостаточность на клеточном и гуморальном уровнях.

Патоморфологические изменения при арахноидите определяются как пролиферативно-экссудативный процесс, захватывающий мягкие оболочки мозга, паутинную, сосудистую и прилежащие участки мозговой ткани.

В результате развиваются два основных морфологических варианта арахноидита (слипчивый и кистозный), приводящие к нарушению нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости, выраженному в той или иной мере.

Клиническая картина арахноидита зависит от локализации процесса и степени его распространенности.

Базальный риногенный арахноидит, локализующийся в передней черепной ямке, протекает без существенной очаговой симптоматики и поэтому не всегда распознается. Больные жалуются на постоянную головную боль в области лба и переносицы, которая сопровождается ощущением легкого головокружения, особенно при наклонах головы. Головная боль усиливается при заложенности носа, кашле, длительном физическом, умственном и зрительном напряжении, зачастую при чтении.

Характерным для базального риногенного арахноидита является появление ощущения рези в глазах при отведении глазных яблок кверху, что указывает на рефлекторное раздражение мозговых оболочек.

При конвергенции глаз может быть выявлена легкая слабость глазных мышц на стороне поражения, являющаяся нередко единственным объективным неврологическим микросимптомом ограниченного риногенного арахноидита.

Локализация базального арахноидита в области зрительной хиазмы и хиазмальной цистерны мозга приводит к развитию оптохиазмального арахноидита.

Оптохиазмальный арахноидит – наиболее неблагоприятный вариант базального арахноидита. В клинической картине преобладают зрительные нарушения.

Прогрессирующее снижение остроты зрения сочетается с концентрическим сужением полей зрения, появлением скотом, часто центральных, нарушением цветового зрения. Это быстро приводит к тяжелой инвалидизации и социальной ограниченности заболевших, среди которых преобладают лица молодого, трудоспособного возраста.

Нарушение зрения часто является единственным выраженным симптомом. Также могут развиваться и глазодвигательные расстройства, указывающие на вовлечение в воспалительный процесс III, IV и VI пар черепных нервов.

Возможна и рассеянная неврологическая микросимптоматика: несильная головная боль, эндокринно-обменные нарушения, нарушение сна.

Арахноидит выпуклой поверхности мозга обычно локализуется в области сильвиевой борозды. В его клинической картине основное место занимают эпилептические припадки, а также моно– и гемипарезы.

Для арахноидита задней черепной ямки характерен гипертензионный синдром, который проявляется приступами головной боли, рвотой, головокружением.

Лечение больных, страдающих риногенным арахноидитом, должно быть комплексным, включающим хирургическую санацию всех пораженных околоносовых пазух, а также массивную противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дегидратационную терапию.

Санирующую операцию (полисинусотомию) лучше проводить как можно раньше, пока не развились необратимые атрофические изменения зрительного нерва.

При риногенном арахноидите клинические и рентгенологические признаки синусита (полисинусита), как правило, незначительны.

Экстрадуральный и субдуральный абсцессы – ограниченное гнойное воспаление твердой мозговой оболочки (ограниченный пахименингит).

Экстрадуральный абсцесс, как правило, возникает при распространении инфекции контактным путем в результате остеопериостита и кариозного процесса в стенке околоносовых пазух, например при хроническом фронтите, реже при этмоидите и сфеноидите. Вначале возникает воспаление ограниченного участка наружного листка твердой мозговой оболочки, приобретающее гнойный или некротический характер.

Постепенно, при развитии процесса, образуется гнойник, расположенный между костью и твердой мозговой оболочкой, ограниченный спайками и грануляциями. В зависимости от локализации гнойного очага экстрадуральный абсцесс может быть в передней (при фронтите и этмоидите) и в средней (при сфеноидите) черепных ямках.

Основной симптом при экстрадуральном абсцессе – головная боль, которая может быть расценена как обострение синусита. Иногда экстрадуральный абсцесс протекает бессимптомно и оказывается случайной находкой во время операции на пораженной околоносовой пазухе, что объясняется свободным опорожнением абсцесса через фистулу, открывающуюся в пазуху.

Если опорожнение абсцесса затруднено, он постепенно увеличивается в размере, что может привести к появлению симптомов, характерных для объемного процесса и связанных с повышением внутричерепного давления: головной боли, тошноты и рвоты вне связи с приемом пищи, застойного соска зрительного нерва на стороне поражения, а также брадикардии.

При экстрадуральном абсцессе возможно нарушение обоняния, а также нарушение функции черепно-мозговых нервов (отводящего, лицевого, тройничного, языкоглоточного и блуждающего). Вследствие этого возникает соответствующий симптомокомплекс: затруднение отведения глазного яблока кнаружи, слабость лицевых мышц, ослабление роговичного рефлекса, парез мягкого неба, проявляемый поперхиванием и гнусавостью.

Субдуральный абсцесс возникает как осложнение острых или обострившихся хронических синуситов. Он может развиваться в результате распространения экстрадурального абсцесса через твердую мозговую оболочку либо при гематогенном распространении воспалительного процесса.

Образующийся в субдуральном пространстве абсцесс ограничивается слабым демаркационным валом, состоящим из спаек паутинной оболочки, соединительно-тканных и глиальных элементов. Обычный исход такого абсцесса при отсутствии лечения – распространение инфекции по поверхности мозговых оболочек с развитием разлитого лептоменингита или же инфицирование тканей мозга с развитием внутримозгового абсцесса.

Субдуральный абсцесс протекает не столь бессимптомно, как экстрадуральный. Выраженность симптомов зависит от степени барьеризации процесса.

К симптомам повышения внутричерепного давления присоединяются признаки поражения мозговых оболочек и вещества мозга.

У больных при общем недомогании и лихорадочном состоянии имеются заметные изменения гемограммы (повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

Давление в спинномозговом пространстве умеренно повышенное, в ликворе, обычно стерильном, отмечается увеличение количества белка и клеток, что указывает на местный реактивный воспалительный процесс и раздражение оболочек мозга.

Лечение экстра– и субдурального абсцессов – хирургическое. Производят широкое вскрытие пораженных околоносовых пазух наружным доступом для обнажения твердой мозговой оболочки в пределах здоровых тканей.

Обнаруженный абсцесс дренируют. Проводится активная антибиотикотерапия и другое медикаментозное лечение, аналогичное при лечении менингита.

Синус-тромбоз . Переход воспалительного процесса на стенку венозных синусов приводит к развитию синус-флебита с последующим их тромбозом. Среди синус-тромбозов риногенного происхождения наиболее частым и опасным является синус-тромбоз кавернозного синуса.

Пещеристый синус, как известно, располагается над телом клиновидной кости и ее пазухи. Он представляет собой сложноустроенный венозный коллектор, в который отводится кровь из различных венозных источников.

Так, спереди в пещеристый синус впадают вены глазницы, анастамозирующие, в свою очередь, с венами лица – лобной, надглазничной, угловой и лицевой.

В этот синус также впадают вены крыловидного сплетения, решетчатые, крылонебные, вены глоточного сплетения, задняя ушная и затылочные вены.

Он сообщается с верхним и нижним каменистыми синусами. Пещеристый синус граничит с внутренней сонной артерией, отводящим, блоковидным и глазодвигательным нервами, а также первой и второй ветвями тройничного нерва. Именно строение синуса в значительной степени объясняет клинику его тромбоза.

Синус-тромбоз пещеристого синуса наиболее часто развивается при фурункуле и карбункуле носа, заболеваниях клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, а также при внутричерепных осложнениях.

В большинстве случаев тромбофлебит пещеристого синуса возникает вторично, являясь продолжением флебита других венозных сосудов, чаще всего глазничных и лицевых вен. Однако возможно развитие тромбофлебита пещеристого синуса в результате распространения отогенной инфекции по каменистым синусам. Развитию тромбоза кавернозного синуса способствует его сложное анатомическое строение, отличительной особенностью которого являются многочисленные соединительно-тканные перемычки, замедляющие движение тока крови в синусе.

Синус-тромбоз проявляется симптомами общесептического характера: интермиттирующей лихорадкой с потрясающими ознобами и проливными потами при общем крайне тяжелом состоянии больного.

Опасность представляет попадание в малый, а затем и в большой круги кровообращения кусочков инфицированного тромба. В результате возможно метастазирование гнойного процесса и появление новых гнойных очагов в различных органах.

Кроме общих септических симптомов, при тромбозе кавернозного синуса характерны местные, глазные симптомы, обусловленные нарушением кровообращения глазничных вен. Они могут быть двусторонними, но более всего выражены на стороне поражения. Глазные симптомы проявляются экзофтальмом, отеком век и конъюнктивы в виде нарастающего хемоза, выпадением корнеальных рефлексов. Вследствие воспалительного очага орбитальной клетчатки и пареза глазодвигательных нервов движение глазного яблока становится ограниченным либо невозможным. Нарушение кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки приводит к невриту зрительного нерва и слепоте. Застойные явления могут наблюдаться также в области лба и даже всей соответствующей половины лица.

Отличительной особенностью синус-тромбоза от флегмоны глазницы, проявляющейся сходными симптомами, является отсутствие болезненности при давлении на глазное яблоко. При синус-тромбозе возможны также двусторонние изменения в тканях глазницы в результате распространения тромбоза на другую половину синуса. Нередко тромбоз пещеристого синуса осложняется гнойным менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, что ухудшает прогноз заболевания.

Тромбоз верхнего продольного синуса является гораздо более редким осложнением. Этот венозный синус подобно другим внутричерепным синусам образован дубликатурой твердой мозговой оболочки и своим передним отделом граничит с задней стенкой лобной пазухи, вены которой впадают в этот синус. Вот почему тромбоз верхнего продольного синуса возникает чаще всего при фронтитах. Инфекция может проникать не только гематогенно по венозным сосудам пазухи, но и контактным путем при остеопериостите задней (мозговой) стенки пазухи.

Как и при всяком синус-тромбозе, заболевание верхнего продольного синуса проявляется общесептическими симптомами. Из общемозговых симптомов у больных отмечаются головная боль, спутанность или потеря сознания, присутствует менингиальный синдром.

Местные признаки заболевания проявляются отечностью мягких тканей лба и темени. Тромбоз верхнего продольного синуса, так же как и тромбоз кавернозного синуса, может осложниться менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, а также абсцессом мозжечка, что затрудняет диагностику и усугубляет прогноз заболевания.

Лечение синус-тромбоза требует не только антибактериальной терапии и оперативной санации пораженных околоносовых пазух, но и активного применения антикоагулянтов. В тех случаях, когда синус-тромбоз развился как осложнение фурункула или карбункула носа, прибегают к перевязке лицевой или угловой вен.

Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно и внутриартериально (желательно три вида антибиотиков). Для их эндоваскулярного введения обычно катетеризируют поверхностную височную артерию и подключичную вену.

7347 0

Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения возникают в результате распространения инфекции из носа и околоносовых пазух в орбиту и полость черепа. Развитие таких осложнений могут вызвать фурункулы и карбункулы носа, острый и хронический синуит, травматические повреждения носа и околоносовых пазух, хирургическое вмешательство на этих органах.

Синусогенные осложнения у взрослых чаще всего наблюдаются при обострении хронических воcпалительных процессов, в детском возрасте — при наличии острых параназальных синуитов. Среди источников инфекции у взрослых на 1-е место выходит лобная пазуха, на 2-е — пазуха решетчатой кости, на 3-е — верхнечелюстная пазуха и на 4-е — основная. В детском возрасте основным источником возникновения осложнений являются пазухи решетчатой кости.

Острый синуит чаще всего вызывает негнойные орбитальные и внутричерепные осложнения, а хронический — способствует развитию преимущественно гнойных процессов. Большинство риногенных осложнений происходит на фоне ОРВИ, а во время эпидемий их частота увеличивается. Как правило, внутричерепные риногенные осложнения сочетаются с орбитальными.

Посттравматические риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения чаще всего развиваются вследствие тяжелых комбинированных травм средней зоны лица.

Из риногенных орбитальных осложнений чаще всего встречается реактивный отек клетчатки орбиты и век, реже — остеопериостит и субпериостальний абсцесс, еще реже — ретробульбарный абсцесс и флегмона орбиты. Из внутричерепных осложнений преобладает серозный и гнойный менингит, базальный арахноидит передней и средней черепных ямок, реже встречаются тромбоз кавернозного синуса, эпи-и субдуральный абсцессы, абсцесс лобной доли мозга.

В этиологии орбитальных и внутричерепных осложнений главная роль принадлежит микробному фактору. От вирулентности микроорганизма, его стойкости к антибиотикам во многом зависит течение заболевания. Наиболее частой причиной этих заболеваний являются стафилококк и стрептококк, реже — пневмококк, протей, синегнойная палочка, анаэробные бактерии и грибы рода Candida. Среди стафилококков все чаще выявляют высоковирулентные антибиотикорезистентные штаммы.

В очагах риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений, вызванных острыми процессами, высеивается монофлора, при наличии хронического источника инфекции — частые микробные ассоциации.

Часто причиной развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений является грипп. Он способствует активизации затухающих и дремлющих источников инфекции. Вирус гриппа сенсибилизирует организм, угнетает его защитные функции, облегчает проникновение кокковой инфекции.

Анатомическая близость и общность сосудисто-нервных связей носа и околоносовых пазух с полостью черепа и орбитой играют главную роль в патогенезе развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений.

Продырявленная пластинка решетчатой кости отделяет носовую полость от передней черепной ямки, куда инфекция может попасть по нериневральным пространствам обонятельных нервов. При травме средней зоны лица часто возникают переломы продырявленной пластинки, сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки, что приводит к возникновению риноликвореи (истечение спинномозговой жидкости из носа) и возможности инфицирования передней черепной ямки через образованное отверстие.

Чаще инфекция распространяется контактным путем. Инфекционный агент проникает через кость, поврежденную патологическим процессом. Чаще всего такие условия возникают вследствие хронических гнойных воспалительных процессов, которые приводят к разрушению костных стенок поврежденной пазухи, порой с очагами секвестрации и некроза.

В патогенезе риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений большую роль играет гематогенный путь распространения инфекции, причем вены здесь имеют главное значение. Это обусловлено значительными венозными связями носовой полости и околоносовых пазух с глазными и менингеальными венами и синусами твердой мозговой оболочки. Под влиянием воспалительного процесса в сосудах нередко образуются тромбы, которые, распространяясь с кровотоком, могут способствовать возникновению метастатических очагов.

Орбитальные риногенные осложнения

Реактивный отек клетчатки орбиты и век развивается преимущественно в детском возрасте при наличии острого этмоидита, возникающего на фоне ОРВИ. При этом в зависимости от фона заболевания и клинического течения этмоидита иногда наблюдаются выраженная интоксикация, довольно тяжелое общее состояние больного, что наряду с местными симптомами может симулировать более тяжелое орбитальное осложнение.

При наружном осмотре отмечают припухлость и покраснение кожи в области век, глазная щель сужена, заметно выражены гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока. Но указанные изменения непостоянны. Лечение, улучшающее опок патологического содержимого из пазухи, способствует быстрому регрессу признаков орбитального осложнения.

Негнойный остеопериостит орбиты в основном носит характер местного процесса и возникает преимущественно при наличии острых фронтита и этмоидита. Клинически у больного определяются отек клетчатки и локальная припухлость в верхневнутреннсм углу орбиты, инъекция сосудов и хсмоз конъюнктивы. Остеопериостит, вызванный воспалением верхнечелюстной пазухи, проявляется припухлостью щеки, гиперемией кожи и отеком клетчатки нижнего века и конъюнктивы в нижнем отделе.

Возможно снижение остроты зрения вследствие отека ретробульбарной клетчатки и неврита зрительного нерва. Все местные симптомы при этом осложнении выражены нерезко, быстро проходят и развиваются иногда не за счет воспалительного процесса, а за счет возникновения коллатерального отека мягких тканей орбиты и век.

Гнойный периостит характеризуется выраженными общими симптомами: сопровождающейся лихорадкой гипертермией, головной болью. Локальная симптоматика более выражена и стабильна.

Абсцессы век возможны как в виде самостоятельных осложнений, так и в результате других орбитальных осложнений. Заболевание характеризуется гипертермией, значительной слабостью, головной болью. Место наблюдаются значительный отек век и конъюнктивы, хемоз. Глазная щель резко сужена или закрыта, но подвижность глазного яблока остается в норме.

Субпериостальный абсцесс возникает вследствие проникновения гноя из околоносовой пазухи под периост орбиты через поврежденную кожу век. Вскоре возникает хемоз, самостоятельное открывание глаза становится сложным или невозможным, подвижность глазного яблока резко ограничивается, может развиться экзофтальм в результате сопутствующего отека клетчатки. Гной распространяется наружу с образованием свищевого хода. Абсцесс находится в глубине орбиты, поэтому флуктуация может не определяться. Выраженная напряженность и отек тканей затрудняют пальпаторное обследование.

Ретробульбарный абсцесс возникает в результате прорыва в орбиту глубоко размещенного субпериостального абсцесса у больных синуитом или гематогенным путем при гнойных воспалительных процессах лица (фурункул носа, верхней губы и т. п.). По сравнению с субпериостальным абсцессом его течение более тяжелое. Отмечается выраженная интоксикация с гектической температурой тела и лихорадкой. При исследовании крови определяют значительно увеличенную СОЭ (от 25 до 60 мм/ч), лейкоцитоз (25—30 * 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Местно наблюдают выраженный отек и гиперемию кожи обеих век, глазная щель резко сужена, развиваются отек конъюнктивы и хемоз. Со временем появляется ограничение подвижности глазного яблока во всех направлениях, экзофтальм.

Нередко ретробульбарный абсцесс является причиной разных нарушений органа зрения, особенно если он вызван воспалением задних решетчатых клеток. В таком случае могут наблюдаться снижение остроты зрения, парезы и параличи глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, нарушение рефракции в виде астигматизма и гиперметропии.

В случае развития флегмоны орбиты происходит гнойное расплавление всей орбитальной клетчатки. Этой форме риногенного осложнения характерны наиболее выраженные общие и местные клинические проявления. Отмечают тяжелую интоксикацию, гектическую температуру тела с лихорадкой, резкую боль в участке поврежденной орбиты, усиливающуюся при надавливании на глазное яблоко или при его движении.

Местно наблюдают отек и гиперемию век, мягких тканей щек, иногда с багряным оттенком. Глазная щель закрыта, развивается отек конъюнктивы с хемозом, резкое ограничение подвижности глазного яблока вплоть до полной его неподвижности, экзофтальм, снижение или отсутствие корнеальных и зрачковых рефлексов, функциональные нарушения зрения.

Развитие флегмоны орбиты сопровождается тромбообразованием и распространением инфекции по ходу венозных сплетений. Это может привести к тромбозу вен лица и распространению процесса на кавернозный, поперечный, сагиттальный синусы.

Комплексное лечение орбитальных риногенных осложнений нужно проводить с учетом характера повреждения органа зрения и околоносовых пазух. Негнойные орбитальные осложнения, развившиеся вследствие острого синуита, обычно лечат консервативно.

Из медикаментозных средств прежде всего назначают антибактериальную терапию. Сначала больным вводят антибиотики широкого спектра действия, а после получения антибиотикограммы проводят целенаправленную антибиотикотерапию, причем преимущество отдают комбинации из двух-трех антибиотиков. Применяют дезинтоксикационную терапию (полиглюкин, альбумин, раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Показана гипосенсибилизирующая терапия.

В комплексном лечении больных с риногенными орбитальными осложнениями показано использование глюкокортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон и т. п.), оказьшающих выраженное противовоспалительное действие. Их используют как средство общей терапии, а также местно для введения в поврежденную пазуху. Для нормализации выраженных микроциркуляторных сдвигов, возникающих при этих заболеваниях, применяют дезагреганты. При возникновении угрозы развития тромбоза показано введение антикоагулянтов.

С целью уменьшения отека слизистой оболочки носовой полости и улучшения вентиляционной функции околоносовых пазух местно используют различные сосудосуживающие средства. Для эвакуации гнойного содержимого из околоносовых пазух и последующего введения лекарственных препаратов проводят пункцию поврежденных пазух, при этом преимущество отдают методу их постоянного дренирования.

При развитии гнойных форм синусогенных повреждений орбиты, наряду с медикаментозной терапией проводят хирургическое вмешательство на поврежденных околоносовых пазухах. Целью операции является создание широкого соустья между поврежденными пазухами и носовой полостью для обеспечения свободного оттока гнойного выделения и промывания полости. Через пазухи также можно осуществлять раскрытие и дренирование гнойных полостей орбиты. Чаше всего гнойный очаг в глазной клетчатке раскрывают методом наружного доступа.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Субпериостальный абсцесс, являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов, может осложняться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и последующим его осумкованием развивается ретробульбарный абсцесс. В случае большой вирулентности микробов и ослабления сопротивляемости организма осумкование абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона орбиты (Киселёв А.С. Риногенные глазничные осложнения. Риногенные внутричерепные. СПб. 2000.С.303-317.).

Диагностика: Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.

Диф.диагноз: Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.

Лечение: Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллина устойчивостью, внутримышечно - оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч). Внутримышечно вводят 4 % раствор гентамицина по 40 мг, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин. Внутрь дают рулид, ципробай, докситромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, максаквин. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны.

) Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является отек и застойная гиперемия век, болезненный экзофтальм, с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), снижением зрения, и изменениями глазного дна, экзофтальм, неврит зрительного нерва. Различают: пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления.

Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.

Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.

Лечение: то же, что и при субпериостальном абсцессе.

) Флегмона орбиты - диффузное, разлитое, гнойное воспаление всей клетчатки орбиты. Заболевание сопровождается тяжелым общим состоянием, ознобом, подъемом температуры до 40°С и выше, некоторых случаях отмечаются головные боли, общая слабость, резко повышена СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. Веки резко отечны и гиперемированы, горячи на ощупь, плотны. Отек и гиперемия распространяются иногда на область корня и спинки носа, щеку или всю одноименную половину лица. Глазная щель сомкнута, экзофтальм, смещение глазного яблока и хемоз конъюнктивы.